Head tavad ja ühtsed kriteeriumid perinataalmeditsiinis Nabaväädi sulgemine Platsentaarperioodi juhtimine Nahk-naha kontakti läbiviimine Evelin Gross Kadri Paal Maie Veinla Siiri Põllumaa Tiiu Saaroja EPS 2007 Pärnu

Kust tulevad head tavad? Kõigist kunstnikest on Loodus konkurentsitult kõige edukam Alvar Aalto Me ei oota looduselt armuande, me loome neid ise! Ivan Mitshurin Sekkumisi tuleb tõendada, füsioloogia on ennast ise tõendanud tuhandete aastate jooksul

Milliseid sõnumeid saadab süsteem? Sa oled ebatäiuslik ja valesti ehitatud! Sa oled vana ja haige Sellepärast peab Sind parandama!

Mis meid juhib? Kust tulevad head tavad? Teadmised Oskused Hoiakud Vaist Evidence Juhendid Head tavad ..............? WHO ICM FIGO ENS EPS EÄÜ .......

Varsti on meil ilus puhas päevatöö 8.15 – 8.30 plaaniline SC I 8.30 – 8.45 plaaniline SC II ..... plaaniline SC III - IX 11.45 – 12.00 plaaniline SC X 12ks on tööd tehtud!

Ämmaemanda tegevus varases sünnitusjärgses perioodis perele aja ja ruumi andmine lapsega kohtumiseks vastsündinu seisundi ja heaolu jälgimine ja hindamine esmase nahk-naha kontakti algatamine nabaväädi klemmimise ajastamine emaka toonuse ja vereerituse jälgimine ja hindamine platsenta irdumise tunnuste jälgimine platsenta sünni abistamine ja vajadusel väljutamise võtete kasutamine platsenta ja päramiste terviklikkuse kontroll ema eluliste näitajate jälgimine, enesetunde ja heaolu jälgimine riskide ja patoloogia äratundmine ning olukorrale vastav kiire ja adekvaatne tegutsemine tugiisiku tervisliku seisundi ja heaolu jälgimine

Nabaväädi sulgemise ajastused: Varajane nabaväädi sulgemine 30 sekundi jooksul peale sünnitust Hiline nabaväädi sulgemine ajaline kriteerium erinev, 60 sek peale sündi, kuskil vahepeal enne pulsatsiooni lõppemist Füsioloogiline nabaväädi sulgumine

Füsioloogia Sünnimomendist alates häirub platsentaarne loote vereringe ja vastsündinu organismis tekib hapnikunälg – esimene sissehingamine Õhk kopsudesse ja kopsude kapillaar-veresooned laienevad mis tingib kopsude läbivoolutamise veel toimuva platsentaarse vereringe verega Iseseisva gaasiainevahetuse alustamiseks vajab organism kopsu veresoonte täitmiseks küllaldaselt verd, vajalik hulk – platsentaarsest verest

Jälgitavad kriteeriumid Esimesena sulguvad arterid (1 min jooksul) Seejärel sulgub veen (1-4 minutit peale sündimist Pulseerimise lakkamine on signaaliks, et ülekanne on lõppenud Laps hingab ja tema limaskestade värv huuled ja keel on sinine – vereringe ei ole veel ümber kohanenud nutab, tsüanootiline – veri ei ole O2 veel küllastunud

Vajalik veremaht Füsioloogilise nabaväädi sulgumise korral ~80-100 ml verd Ajalise vastsündinu veremaht on keskmiselt 85 ml/kg (66% loote kehas ja 34% platsentas) Enneaegsel 89-105 ml/kg (nt 2000g veremaht on ~180 ml) enneaegse vastsündinu vereringes on vaid pool kogu platsentaarsest veremahust

Ajalise- ja enneaegse vastsündinu veremahtude paigutus platsentaarses vereringes

Füsioloogilise sulgemise korral platsentast saadav veremahu osa Mermer, C. A. 2001. Early Clamping of the Umbilical Cord: Cutting the Ties That Bind.

Füsioloogiat mõjutab: ema sünnitusasend – mõjutab verehulka vahetult peale sündi-vertikaalsed sünnitusasendid soodustavad emaka kontraktsioonid – kontraktsiooni ajal suunatakse verd lapsesse suure alarõhu tõttu (~100ml), kokkutõmmete vahelisel ajal sulgemisel oht, et 50% vajalikust kogusest Vastsündinu asend-vulvaga ühel tasemel kui koheselt kõhule kestab pulsatsioon kauem

Kasutegurid Emalt saadav normaalne verehulk, et saavutada kõrgem vererõhk, parem kopsu- ja neerufunktsioon ~50mg Fe lisaks Väheneb K-vit puudulikkus Lisa Cr – paraneb veresuhkru tase Kõrgem emapoolsete antikehade tase Väiksem organite kahjustuse (isheemia) võimalus, eriti enneaegsetel Paremast verevarustusest saadava jõu tõttu suurem rinnaga toitmise määr materiaalsete kulude kokkuhoid

laheneb raviga R laheneb ravita Füsioloogiline sulgumine Hiline sulgemine Varajane sulgemine Bilirubiini tõus Hüpovoleemia R Hematokriti tõus Hematokriti langus Hgb tõus Hgb langus Polütsüteemia Atsidoos Hüperbilirubi-neemia Hüpoksia Vererõhu tõus Vererõhu langus Hüpervoleemia Hüper-viskoossus laheneb raviga R laheneb ravita

Näidustused nabaväädi varaseks sulgemiseks: Nabaväädi veresoonte ruptuur Platsenta enneaegne irdumine Üldnarkoos Emale on manustatud antibakteriaalseid ravimeid enne lapse sündi Ema sepsis Rh-sensibilisatsioon Misoprostoli ja oksütotsiini kasutamine stimulatsiooniks Kasutatakse kontrollitud nabaväädi traktsiooni peale kontraktsioonivahendi manustamist

Normaalse sünnituse korral peab olema tõsine põhjus, et sekkuda loomulikku protsessi (WHO) Normaalse sünnituse korral peab loomulikku protsessi sekkumine olema tõeliselt argumenteeritud (Mermer) Isik, kes sulgeb nabaväädi enne kopsude töölehakkamist, peab dokumenteerima kliinilise põhjenduse oma tegevuse kohta ja vastutama sellest tulenevate kahjustuste eest (American College of Obstetricians and Gynaecologists 2004)

Tuntakse ja kasutatakse kahte platsentaarperioodi juhtimise taktikat: Platsentaarperioodi äraootav või füsioloogiline juhtimine Platsentaarperioodi aktiivne juhtimine

Normaalne füsioloogiline sekkumisteta sünnitus saab jätkuda füsioloogilise platsentaarperioodiga Kui sünnitusel on kasutatud sekkumisi või on ilmnenud tõusnud risk platsenta väljutamise häirete või verejooksu tekkeks, tuleb kasutada aktiivset taktikat

Platsentaarperioodi äraootav e. füsioloogiline juhtimine profülaktiliselt ei manustata kontraktsioonivahendeid nabaväät jäetakse intaktseks, kuni platsenta on sündinud kui lapse seisundi tõttu on vaja nabaväät varem klemmida, jäetakse platsentapoolne ots klemmimata kui platsenta on irdunud, väljutatakse platsenta ettevaatlikult (kasutades gravitatsiooni, naise ja lapse abi) emaka toonuse ja vereerituse, sünnitanu seisundi jälgimine 2 tunni jooksul

Aktiivse juhtimise vajadusele võivad viidata järgmised riskitegurid: ema tervis ja toitumus günekoloogiline ja sünnitusabi anamnees (abordid, patoloogiline platsentaarperiood jne) rasedusaegsed riskid (aneemia jms.) induktsioon ja stimulatsioon narkootiliste valuvaigistite kasutamine, epiduraalanesteesia instrumentaalne sünnitus hüübimishäired ja antikoagulantravi

Platsentaarperioodi aktiivne juhtimine kontraktsioonivahend süstitakse vahetult peale loote eesmise õla sündi nabaväät klemmitakse kohe peale lapse sündi emaka aktiivne massaaz platsenta irdumise soodustamiseks platsenta väljutatakse kontrollitud nabaväädi traktsiooniga, sünnitaja pressib kaasa emaka massaaz platsenta väljumise järgselt emaka toonuse ja sünnitanu seisundi jälgimine 2 tunni jooksul, verekaotuse täpne hindamine

Kontraktsioonivahendite kasutamine Kohe peale lapse sündi 10 TÜ S. Oxytocini i/m või i/v -i/v toime saabub 2-3 min. peale süstet -minimaalselt kõrvaltoimeid -kasutatav kõigil naistel -annust võib korrata S. Methylergometrini 1,0 i/m või T. Misoprostoli 0,4-0,6 mg p/r (täpsusta vastunäidustusi!) T. Desaminooxytocini kasutamine platsentaarperioodis ei ole mõistlik, kuna toime ei ole piisav S. Oxytocini süstimine nabaveeni platsenta irdumise kiirendamiseks (20-30 TÜ + füsioloogiline 10-20 ml)- suurem verekaotus, kuid võimalus vältida operatiivset sekkumist

ENS juhend Platsentaarperioodi kestvus nii esmas- kui korduvsünnitajal kuni 30-60 minutit, kui ei ole verejooksu Soovitav on kohe peale lapse sündi manustada 10 TÜ oksütotsiini i.v või i.m Kui verejooksu ei ole, äraootav taktika kuni 60 minutit Võib õrnalt masseerida emakat, tõmmata nabaväädist Kui päramised ei välju, vabastada ja väljutada manuaalselt narkoosis Verekaotust hinnata vastavalt kehakaalule: - 0,5% kehakaalust - füsioloogiline; - 0,5-1% kehakaalust - vereasenduse suhtes piiripealne. Otsustada individuaalselt (pulss, vererõhk); - 1% kehakaalust on patoloogiline, vajab vereasendajaid või vereülekannet NB! Pulsi kiirenemine on varasem šoki tunnus kui arteriaalse vererõhu langus 

Kuidas platsentaarperioodi juhtimise taktika on ajas muutunud?   Revisio cavi uteri manualis Sünnitused Tartu NKs % 06.00-14.00 14.00-22.00 22.00-06.00 1986 124(9) 2757 4,49 27 50 47 1991 81(7) 2346 3,41 26 30 25 1996 60(5) 1880 3,19 16 18 2001 37(2) 1842 2 8 19 10 2006 11 2128 0,4 1 4 6

Revisio cavi uteri manualis SATÜK Naistekliinikus

Sünnitusjärgne nahk-naha kontakt Terve ajalise vastsündinu parimateks sünnijärgse hoolduse põhimõteteks esimestele elutundidel ja päevadel on: Varajane sünnijärgne ema-lapse nahk-naha kontakt 1,5-2 tunni jooksul peale sündi, kuni on toimunud esimene imetamine Ema on lapsega koos ööpäevaringselt Toimub sage imetamine lapse nõudmisel Technical Working Group on Essential Care of the Newborn (WHO 1996)

Keda petame? Lühiajaliselt, 10-20 minutiks märja lapse asetamine vähekaetuna ema kõhule, mille järgselt toimub lapse vannitamine, õlitamine, teki sisse mähkimine ja läbivaatus – ei ole nahk-naha kontakt selles tähenduses nagu seda kirjanduses käsitletakse ja ei anna piisavat positiivset efekti!

Nabaväät Aspireerimine olukorrast ja anamneesist), - klemmitakse ja lõigatakse läbi (sulgemise aeg sõltub olukorrast ja anamneesist), - nabatualett tehakse, kui laps on ema kõhul Aspireerimine - tervet ajalist last ei aspireerita, üleliigne lootevesi valgub ema kõhul olles iseenesest suust välja, - on ebameeldiv, valus, limaskesta vigastuse oht, sülje eritus tõuseb, bradükardia, apnoe oht, - mekoniaalse lootevee puhul on vajalik, peale lapse sundi!

Vannitamine vajalik - hüpotermia oht - häirib esimest kontakti emaga - vahetult peale sündi esimese 2 tunni jooksul ei ole vajalik - hüpotermia oht - häirib esimest kontakti emaga - peseb maha vastsündinule esimeseks rinnast imema hakkamiseks vajaliku lootevee lõhna ja maitse (Varendi jt 1994,1996, 1998) - laps eraldatakse emast mittevajalikuks protseduuriks

Nägemine ja kuulmine Näeb kõige selgemalt 20-25cm kaugusele On võimeline oma ema näo ära tundma juba 4 tundi pärast sündi – olemas nägemismälu Lapsele ja emale on tähtis silmside (laps külili, pea ema vasaku rinna poole) Eelistab kuulata üsasiseselt tuttavaid hääli - ema südamelööke, hingamiskahinat, soolemotoorikat

Võõrad lõhnad segavad last, häirivad kontakti emaga ja lapse rinnale roomamist ning imema hakkamist Seepärast ei tohiks ämmaemand last esimese kahe tunni jooksul ema kõhult kaalumiseks, mõõtmiseks, vannitamiseks, riietamiseks või läbivaatuseks ära võtta!

Laps ema kõhul: ei takista revideerimast sünnitusteid ei takista taastamast sünnitusteede terviklikkust ei takista ämmaemandat tegelemast teiste sünnitajatega

Sünnijärgne ema-lapse nahk-naha kontakt 2 tunni jooksul peale sündi on eluliselt oluline, kuna vastsündinu kohanemine üsavälise eluga kergem, imetamine õnnestub paremini, kogu imetamise periood pikem, ei ole vaja ravida haigusi, mida võib vastsündinule vale hooldusega tekitada – adaptatsioonihäired, jahtumine, hüpoglükeemia, polütsüteemia, infektsioonid, ema-lapse vahelised psühholoogilised probleemid, imetamise probleemid jne. laps saab vanematelt “koduste” bakterite kolonisatsiooni

Kokkuvõte Sünnitustoa toimingutel on tähtis mõju rinnaga toitmisele, ema ja lapse suhetele, lapse haigestumisele, adaptatsiooni häiretele Ka lühiajaline eraldatus vanematest häirib oluliselt esmast kontakti ja esimest imetamist

Kasutatud allikad: Bennet, R., Brown, L. K. 2001. Myles Textbook for Midwives. Churchill Livingstone Care in normal Birth: a practical guide. 1996. World Health Organisation, Geneva. Enkin, M., Keirse, M. J. N. C., Renfrew, M., Neilson, J. 1995. A Guide to Effective Care in Pregnancy & Childbirth. Oxford: Oxford University Press, 429. ENS juhend ICM. Joint statement. 2006 Kiisel T. 2005 Nabaväädi sulgemise ajastamine. Tartu Tervishoiu Kõrgkool.diplomitöö Mermer, C. A. 2001. Early Clamping of the Umbilical Cord: Cutting the Ties That Bind. http://www.cordclamping.com/mermer1.htm [10/05/04]. Morley, G. M. 2001. Lost causes and side effects: The neurological Damage caused by immediate cord clamping is irreversible. British Medical Journal, 12/2001.[http://www.cordclamping.com/morley2.htm] [10/05/04]. Morley, G. M. 2002. How the Cord Clamp Injures Your Baby’s Brain? [http://www.cordclamping.com/braindamage.htm] [10/05/04]. NZCOM Practise quidelines 2006 Olds, S. B., London, M. L., Ladewig, P. W. 2002. Maternal newborn nursing. Cummings Publishing Company, 1225. Pilliter, A. 1995. Maternal & Child Healt Nursing. Care of the Childbearing and Childrearing Family. Philadelphia: J.B. Lippingot Company, 1895. Pilliter, A. 2003. Maternal & Child Healt Nursing. Care of the Childbearing and Childrearing Family. Lippingot Williams and Wilcins, 1730. Schmidt, R. F. 1997. Inimese füsioloogia. Tartu: OÜ Greif, 880. Tartu Naistekliinik. Sünni registreerimise raamatud 1986 – 2006 Tunell, R. 1998. Neonatoloogia. Tartu: OÜ Greif, 340. WHO. Care in normal birth. Chapter 5