טעויות אנוש Poka Yoke Mistake Proofing fool proofing Idiot Proofing מניעת טעויות Mistake Proofing fool proofing Idiot Proofing אינטרנט, ויקיפדיה. יום עיון מכללת ALD . א' פיטרסון, ספר, "פגם קטלני". מאמרים מהאינטרנט. K. Simon. Poka Yoke Mistake Proofing Robert B. Pojasek. Environmental Quality Management, 9 (2), 91-97 (1999) Poka Yoke כנס איכות נובמבר 2008 12.8.08. 662. מאושר
Why 99% Quality Is Not Good Enough ? Electrical power would go off 15 minutes every day. An airline would lose luggage for two passengers on every flight A magazine article would have nine misspelled words on every page Two unsafe plane landings per day at Chicago’s O’Hare Airport. The United States Post Office would lose 16,000 pieces of mail every hour. 22,000 checks would be deducted from the wrong bank account every year. 20,000 incorrect drug prescriptions would be issued every year. כנס איכות נובמבר 2008 Page 2© 2008 by John Oltesvig
טכניקות יפניות שפותחו בחברת טיוטה ותכליתן - הקטנת "מפעל הזבל" Poka - Yoka Muda בזבוז פעולה שאינה מוסיפה ערך ועל כן יש לצמצמה למינימום. צמצום "מפעל – הזבל" הטכניקה שאיתה מנהלים את ה JIT. מאופיין בדרך כלל בייצור במשיכה ("pull") בניגוד לייצור בדחיפה ("push"). Kaizen Kanban צמד מלים יפניות, שמשמעותן שיפור מתמיד. כנס איכות נובמבר 2008
"הזורע" זבל - סופו ש"יקצור" תירוצים "מפעל - הזבל" "הזורע" זבל - סופו ש"יקצור" תירוצים מתוך ביטאון האיכות מס' 29, 30 כנס איכות נובמבר 2008
הכרת המושגים Mistake – טעות. Error – שגיאה. Failure – כישלון, כשל Defect – פגם, ליקוי Wrong – מוטעה, לא נכון Non Conformity – אי התאמה. Human Error - טעויות אנוש "Zero Defects” – "אפס תקלות". פ' קרוסבי. Mistake Proofing / Error Proofing / Idiot Proof / Fool Proof – מניעת טעויות. Fail Safe – חגורי בטיחות המונעים אירוע בטיחותי כתוצאה מכשל חמור. What Can Fail, Will Fail – מה שעלול להיכשל, יכשל. Poka Yoke - טכניקה יפאנית למניעת טעויות אנוש שמקורן בחוסר תשומת לב. שגיאה (error) – בחירה בפתרון שאינו נכון או בדרך שאינה נכונה, בזמן שקיים פתרון נכון. טעות (mistake) – בחירה בדרך שאינה נכונה, כאשר בזמן הבחירה לא ידועה הדרך הנכונה. All defects are created by errors. Not all errors result in defects.. כנס איכות נובמבר 2008
יש להטמיע וליישם את ה"פילוסופיה" טעות (מילון ישראלי) – לא נכון, לא צודק, מוטעה, לא הוגן, לא תקין. קונוטאציה שלילית חשש לדווח, פחד, כעס, התנגדות .... טעות (ביפאנית) – הזדמנות לשיפור. קונוטציה חיובית דיווח אמת, שיפור, הבנה ... יש להטמיע וליישם את ה"פילוסופיה" היפאנית, דבר שישפר את "תרבות" דיווח התקלות והאירועים, תחקורם והפקת הלקחים. כנס איכות נובמבר 2008
מה שיכול להשתבש - אכן ישתבש חוק מרפי מבטא בהרחבה כי בכל מצב נתון, אם יש סיכוי לכך שאירועים יתבצעו שלא כשורה, הם אכן יתבצעו שלא כשורה. נקרא על שם אדוארד א. מרפי ג'וניור, מהנדס פיתוח. מה שיכול להשתבש - אכן ישתבש What can fail - will fail ! Anything that can go wrong - will go wrong. “If there are two or more ways to do something, and one of those ways can result in a catastrophe, then someone will do it.” כנס איכות נובמבר 2008
הערכה לגבי תרומת "טעויות האנוש" לתקלות במערכת מגמות ב"טעויות – אנוש" ככול שהמערכת הופכת אמינה יותר - לאורך הזמן, מרכיב "טעויות האנוש" מתוך כלל הטעויות - הולך וגדל ! הערכה לגבי תרומת "טעויות האנוש" לתקלות במערכת סה"כ התקלות החלק היחסי של תקלות האנוש מסה"כ התקלות " מ ג מ ה " תחום הערכה - % כללי 30 – 20 מערכות כלי נשק 50 - 20 סביבת בתי חולים 40 תעשייה גרעינית 60 - 44 ציוד אלקטרוני 70 – 50 כלי טיס אוויר 75 " מ ג מ ה " התפתחת הטכנולוגיה (זמן) יום עיון - ALD Most Airplane Crashes Caused by Human Error. Quality Progress 11/2006 כנס איכות נובמבר 2008
Ten Types of Human Mistakes סיבות ל"טעויות אנוש" Forgetfulnessשכחה.................................................................. Misunderstandingחוסר הבנה.................................................... Wrong identificationטעות בזיהוי................................................ Lack of experienceחוסר ניסיון................................................... Willful (ignoring rules or procedure) זדון................................... Inadvertent or sloppinessרשלנות, חיפזון, חוסר הקפדה............. Slowness………………………………….איטיות, עצלות, עייפות Lack of standardizationחוסר בסטנדרטים.................................. Surprise (unexpected machine operation, etc.)הפתעה........... Intentional (sabotage)חבלה..................................................... Mistakes can be assigned to any of ten categories depending on the basis of their origin. כנס איכות נובמבר 2008
למה ? הרצון לקדם את העבודה ! כי בני אדם - אינם מכונות ! אנשים שוגים. כי הם אינם ציוד מדויק שתוכנן לעבודות מדויקות. יתר-על-כן, אותן תכונות שמאפשרות מרץ ויצירתיות, הן – הן, לעיתים קרובות, אלה, שגורמות גם לשגיאות. חולשתנו : דריכות מתמשכת, דיוק, זיכרון, התמדה ..... יתרוננו : יצירתיות, כושר הסתגלות, גמישות, כישרון ..... למה ? הרצון לקדם את העבודה ! כי בני אדם - אינם מכונות ! כנס איכות נובמבר 2008 א' פיטרסון פגם קטלני
טעויות אנוש מתחלקות : טעות שנגרמת מחוסר בתשומת לב או בהיסח הדעת – Inadvertent Mistake טעות בשיקול דעת. טעות מחוסר ידע. טעות מחוסר במקצוענות טעות בזדון. יישום Poka – Yoke – נועד למנוע מטעויות שמקורן בחוסר תשומת לב שיגרמו לתקלות. כנס איכות נובמבר 2008
ההבדל בין תקלה שמקורה בחוסר תשומת לב לכזו שמקורה בשיקול דעת מוטעה כביש ארבע מסלולים עם הפרדה Poka - Yoke טעות הנהג מחוסר תשומת לב טעות הנהג בשיקול - דעת Poka Yoke לאזהרה כנס איכות נובמבר 2008
טעויות ושגיאות בתיכון מו"פ John Oltesvig טעויות ושגיאות בתיכון 2 נתיבים וחנייה עלות בייצור בסוף הבחינה אצל הסוכן אצל הלקוח מו"פ 4 נתיבים וחנייה שים לב, תיכון לקוי, מלווה את המוצר לכל אורך חייו !! כנס איכות נובמבר 2008
פעילות פרואקטיבית, מניעתית טעויות, שגיאות, חריגים, אי התאמות. "קרחון" - Iceberg התקלות פגמים, כשלים, תקלות. לפני כל תקלה חמורה מתרחשות עשרות ומאות טעויות, שגיאות וכמעט תאונה. חוק : 1 : 10 : 100 : 1000 פעילות פרואקטיבית, מניעתית טעויות, שגיאות, חריגים, אי התאמות. כנס איכות נובמבר 2008
עדיף למנוע תקלות מלתחקרן תחקור תקלה מבוצע לאחר שכבר קרתה ולכן, אבד זמן. בוזבז כסף. מוניטין מקצועי נפגע. ולעיתים התקלה אף עלולה לגרום לפגיעה בטיחותית. פעילות פרואקטיבית – הוליסטית : התבוננת קדימה. חשיבה קדימה. תכנון ויישום מוקדם. Poka Yoke כנס איכות נובמבר 2008
פוֹקה-יוקֶה (ביפאנית: "הימנעות משגיאות", ポカヨケ ) – היא הגבלה שמטרתה למנוע טעויות אנוש. Poka Yoke - is Japanese term for mistake-proofing כמעט בכל תחומי החיים עלולה להתבצע טעות אנוש כזו או אחרת. באמצעות הטלת מגבלות מסוגים שונים, ניתן לכוון את האדם שלא יבצע טעויות, ובמידת האפשר אף לכוון אותו לבצע רק את הפעולה הרצויה/נכונה. Shigeo Shingo defines Poka Yoke as: Poka - “Inadvertent Mistake That Anyone Can Make” Yoke - “To Prevent or Proof” טעות שמקורה בהיסח הדעת או בחוסר תשומת לב – Inadvertent Mistake כנס איכות נובמבר 2008
עקרון הפוקה יוקה תקלה טעות בני אדם טועים בד"כ מתוך חוסר בתשומת לב או בהיסח הדעת ויש להכיר בעובדה שטעויות אנוש תמשכנה. עקרון הפוקה יוקה תקלה בד"כ נובעת מטעות אך לא כל טעות מובילה לתקלה. כל ה"קונץ" למנוע מהטעות שתוביל לתקלה. יש ל"חצוץ" באמצעים טכנולוגים – הנדסיים בין הטעות לתקלה אביזרים הנדסיים המבוססים על עקרון הפוקה – יוקה. תקלה טעות Poka - Yoke כנס איכות נובמבר 2008
"אבי" רעיון הפוקה - יוקה Shigeo Shingo - Saga, City in Japan. Industrial Engineer at Toyota. 1909 – 1990. Poka-Yoke is fool proofing, which is the basis of the Zero Quality Control (ZQC) approach, which is a technique for avoiding and eliminating mistakes. כנס איכות נובמבר 2008
האם מנענו את הפיכת הטעות לפגם האם הצלחנו למנוע את הטעות " שרשרת - קריטית " הערכת הסיכוי לגילוי הטעות לפני שהיא תגרום להיווצרות הפגם או הכשל במערכת חוק 1 : 10 : 100 : 1000 "לקוח" "ספק" האם מנענו את הפיכת הטעות לפגם האם הטעות נתגלתה האם הצלחנו למנוע את הטעות לא לא לא כן כן כשל כן הצלחה פעולה מתקנת כנס איכות נובמבר 2008
Mistake Proofing מניעת טעויות - מניעת טעויות מתמקדת בקשרים בין העובדים לתהליך. מטרתה לפתח וליישם טכניקות ושיטות להתגברות על הטעויות על מנת למנוע כשלים ופגמים. טעות (שגיאה) Poka Yoke כשל (פגם) פעולה מתקנת מה שלא ניתן למנוע לחלוטין – זה טעות ! אך ניתן למנוע את הפיכתה לכשל / פגם ! כנס איכות נובמבר 2008
Poka Yoke Devices Control Systems – Halt the operations, and require feedback and action before process can resume. מערכת בקרה Warning Systems – Uses signals to warn the operator that the operations needs feedback and action. מערכת אזהרה כנס איכות נובמבר 2008
דוגמאות לפוקה יוקה הוצאת המפתח בתנאי שידית ההילוכים – Park. התאמת הדלקן לפתח המיכל לתדלק הדלק הנכון וקשירת מכסה למיכל. התנור פועל בתנאי שה"דלת" סגורה. "חלונית" במעטפה למניעת טעות ברישום הנמען וכתובתו. תקע - שקע הפעלת המכסחת כל עוד המפעיל אוחז בידית. חור פינוי בשפת הכיור למניעת נזילת מים מהכיור. גלאי אור אלקטרוני לפתיחת הברז רק בעת השימוש. כנס איכות נובמבר 2008
אביזרי פוקה – יוקה, Poka – Yoke Devices מובנים, עוד בשלב התכנון, של התהליך, המכשור, הציוד וכד'... עלותם בד"כ נמוכה. הם ניתנים לבדיקתיות של 100%. Poka Yoke Devices Are built within the process. In General have low cost. Have the capacity for 100% Inspection. כנס איכות נובמבר 2008
שלושת חוקי הפוקה יוקה על תמתין לביצוע פוקה יוקה מושלם. עשה זאת כעת ! אם רעיון הטמעת פוקה יוקה יצליח בסיכוי גבוה מ – 50%. בצע ! בצע פוקה יוקה כעת ..... ושפר בהמשך ! 3 Rules of Poka – Yoke Don’t wait for the perfect POKA – YOKE. Do it now ! If your POKA – YOKE idea has better than 50% chance to succeed …. Do it ! Do it now …. Improve later ! כנס איכות נובמבר 2008
תודה על ההקשבה טעות פגם Poka Yoka כנס איכות נובמבר 2008