Arterinės hipertenzijos diagnostika Loreta Jankauskienė KMU

Diagnostinių procedūrų tikslas nustatyti kraujospūdžio dydžius identifikuoti antrines hipertenzijos priežastis įvertinti širdies ir kraujagyslių ligų riziką remiantis rizikos veiksniais, organų taikinių pažeidimu, gretutinėmis ligomis ir klinikinėmis būklėmis

Diagnostinės procedūros pakartotiniai kraujospūdžio matavimai; anamnezė; fizinis tyrimas; laboratoriniai ir instrumentiniai tyrimai

Kraujospūdžio matavimas

Ribiniai kraujospūdžio dydžiai (mm Hg) arterinei hipertenzijai apibrėžti, jei atliekami skirtingų rūšių matavimai Kraujospūdžio matavimas Sistolinis kraujospūdis Diastolinis Gydytojo kabinete arba klinikinis 140 90 24 valandų 125–130 80 Dienos 130–135 85 Nakties 120 70 Namuose 130-135

Izoliuota kabineto, arba baltojo chalato, hipertenzija

„Baltojo chalato hipertenzija“ gydytojo kabinete nuolat padidėjęs kraujospūdis, dienos arba 24 valandų kraujospūdis normalus namuose pamatuotas kraujospūdis normalus

Baltojo chalato hipertenzija Norma

Izoliuota kabineto hipertenzija Ši būklė dažnesnė Diagnozuojama, jei jei nustatoma 1 laipsnio (lengva) hipertenzija moterims, vyresniems ar nerūkantiems asmenims, esant neseniai nustatytai hipertenzijai esant ribotam gydytojo kabinete atliktų kraujospūdžio matavimų skaičiui jei maža KS masė pamatavus kraujospūdį bent 3 kartus AKS >140/90 mm Hg, jei vidutinis 24 val. ir dienos kraujospūdžiai atitinka normalių reikšmių ribas Izoliuota kabineto hipertenzija

Baltojo chalato hipertenzija ir širdies kraujagyslių ligos BCHH Išsivysto pastovi hipertenzija 15 proc. bendrosios populiacijos, 1/3 pacientų, kuriems diagnozuojama hipertenzija didesnėorganų taikinių pažeidimų ir metabolinių sutrikimų rizika mažesnė širdies ir kraujagyslių ligų rizika lyginant su tais, kuriems padidėjęs kraujospūdis Nuoseklus stebėjimas Gydymas vaistais neskiriamas Širdies-kraujagyslių ligų rizika panaši palyginti su normalų kraujospūdį turinčiais asmenimis Stebimas CRB, BNP padidėjimas, bet ne visose studijose

Baltojo chalato hipertenzija ir širdies-kraujagyslių įvykių rizika

Baltojo chalato efektas gydytojo kabinete nuolat ženkliai padidėjęs kraujospūdis (sunki hipertenzija), dienos arba 24 valandų kraujospūdis padidėjęs nežymiai 73% gydomų arterine hipertenzija Moterims dažniau nei vyrams

Izoliuota ambulatorinė, arba slaptoji, hipertenzija

Izoliuota ambulatorinė hipertenzija gydytojo kabinete pamatuotas kraujospūdis yra normalus (<140/90 mm Hg) padidėję paros stebėsenos arba namuose pamatuoto kraujospūdžio dydžiai

Izoliuota ambulatorinė hipertenzija Klinikinė problema Galima įtarti kai gydytojo kabinete kartais nustatomas padidėjęs kraujospūdis anamnezėje padidėjęs kraujospūdis abiems tėvams nustatomi keli širdies- kraujagyslių ligų rizikos faktoriai sergantiems cukriniu diabetu ~10 mln. žmonių JAV Kaip identifikuoti šiuos pacientus? Izoliuota ambulatorinė hipertenzija

Izoliuota ambulatorinė, arba slaptoji, hipertenzija SH 1 iš 7–8 asmenų, kurių kraujospūdis kabinete yra normalus “Priešingybė BCHH” KS masės ↑ Miego arterijų aterosklerozės ↑ Organų taikinių pažeidimas Didina širdies ir kraujagyslių ligų riziką, kuri gali būti panaši į AH sergančiųjų riziką nepriklausomai nuo amžiaus, aterosklerotinių pokyčių (Seg R, et al. Circulation 2001; 104:1385) (Liu JE, et al. Ann Intern Med 1999;131:564) (Bobrie G, et al. JAMA 2004;291:1342) Organų taikinių pažeidimo ir medžiagų apykaitos rizikos veiksnių paplitimas yra didesni, palyginti su pacientais, kurių kraujospūdis yra normalus (Bjorklund, et al. Circulation 2003;107:1297) Okhubo, et al. JACC 2005: 46:508) (Mancia, et al. Hypertenzion 2005; 47:846)

Slaptoji hipertenzija ir širdies-kraujagyslių įvykių rizika

Kraujospūdis fizinio ir laboratorinio krūvių metu

Įtampa ir kraujospūdis Bet kurios rūšies įtampa (tiek fizinė, tiek nervinė įtampa) didina kraujospūdį Kraujospūdžio kitimas fizinės ar emocinės įtampos metu - hipertenzijos atsiradimo, organų taikinių pažeidimo, naujai atsiradusios širdies ir kraujagyslių ligos ar mirties prognozavimas, tačiau tyrimų duomenys prieštaringi

Neinvazinio kraujospūdžio matavimo trūkumai vertinamos sistolinio kraujospūdžio reikšmės jų tikslumas yra daug mažesnis nei ramybės reikšmių

Centrinis kraujospūdis

Centrinis kraujospūdis - kraujospūdis pamatuotas aortoje, t. y., spaudimai širdies, smegenų ar inkstų lygyje

Kraujospūdis žąsto arterijoje Kraujospūdis aortoje Kraujospūdis žąsto arterijoje

Kraujospūdį mažinantys medikamentai

Centrinis kraujospūdis Invazinis matavimas Neinvazinis matavimas, apskaičiuojant didėjimo (augmentacijos) indeksą pagal periferinės arterijos pulsinės bangos spaudimo kontūrą Centrinis pulsinis spaudimas yra reikšmingai susijęs su KS perkrova, širdies ir kraujagyslių įvykiais Kraujospūdis žąsto arterijoje geriau prognozuoja aterosklerotinius pokyčius Tačiau tai būtina patvirtinti didesniais stebėjimo ir intervenciniais tyrimais

Klinikinė ir šeimos anamnezė

Šeimos anamnezė hipertenzija, cukrinis diabetas, dislipidemija, ankstyva širdies vainikinių kraujagyslių liga, insultas, periferinių arterijų liga inkstų liga

Klinikinė anamnezė Padidėjusio kraujospūdžio trukmė ir ankstesnės reikšmės Ankstesnis hipertenzijos gydymas: vartoti vaistai, jų veiksmingumas ir šalutinis poveikis

Antrinės hipertenzijos požymiai Inkstų ligos inkstų ligos šeimos anamnezė (policistinė inkstų liga) inkstų liga, šlapimo takų infekcija, hematurija, piktnaudžiavimas analgetikais (parenchiminė inkstų liga)

Antrinės hipertenzijos požymiai Vaistų / cheminių medžiagų vartojimas: geriamosios kontraceptinės tabletės saldymedžių preparatai karbenoksolonas nosies lašai kokainas, amfetaminai steroidai nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo eritropoetinas ciklosporinas

Antrinės hipertenzijos požymiai Feochromocitoma prakaitavimo, galvos skausmo, nerimo, širdies plakimo priepuoliai

Antrinės hipertenzijos požymiai Aldosteronizmas raumenų silpnumo, spazmų epizodai

Rizikos veiksniai Hipertenzijos bei širdies ir kraujagyslių ligos šeimos, arba asmeninė, anamnezė Dislipidemijos šeimos arba asmeninė anamnezė Cukrinio diabeto šeimos arba asmeninė anamnezė Rūkymo įpročiai Dietos įpročiai Nutukimas; fizinio aktyvumo lygis Knarkimas; miego apnėja (informacija ir iš partnerio) Asmenybė

Organų taikinių pažeidimo simptomai smegenys ir akys: galvos skausmai, svaigimas, sutrikęs regėjimas, praeinantys smegenų išemijos priepuoliai, jutimo ir judėjimo sutrikimas širdis: širdies plakimai, krūtinės skausmas, dusulys, kulkšnelių pabrinkimas inkstai: troškulys, poliurija, nikturija, hematurija periferinės arterijos: šaltos galūnės, protarpinis šlubčiojimas

Fizinis tyrimas

Objektyvūs požymiai Kraujospūdžio matavimas Širdies susitraukimų dažnis (pulsas skaičiuojamas bent 30 sekundžių arba ilgiau, esant aritmijoms) Išplitę širdies ribos III ir/ar IV tonai, II tono akcentas Sistolinis išvarymo ūžesys (didina kardiovaskulinės mirties ir MI riziką 50%) ŠN požymiai

Požymiai, rodantys galimą antrinę hipertenziją Kušingo sindromo požymiai Į neurofibromatozę panašūs odos pokyčiai (feochromocitoma) Padidėjusių inkstų apčiuopa (policistiniai inkstai) Pilvo ūžesių išklausymas (renovaskulinė hipertenzija) Krūtinės ląstos ūžesių išklausymas, susilpnėję ir vėluojantys šlaunies pulsai ir sumažėjęs kraujospūdis kojose (aortos koarktacija ar aortos liga)

Pilvinio nutukimo požymiai Kūno masė Liemens apimties padidėjimas (matuojama stovinčiam pacientui): vyrams >102 cm, moterims >88 cm Padidėjęs kūno masės indeksas [kūno masė (kg) / ūgis (m2)] Antsvoris – KMI >25 kg/m2; nutukimas – KMI >30 kg/m2

Organų pažeidimo požymiai Smegenys: ūžesiai kaklo arterijų projekcijose, jutimo ir judėjimo sutrikimas Tinklainė: akių dugno pokyčiai Periferinės arterijos: pulsų nebuvimas, susilpnėjimas ar asimetrija, šaltos galūnės, išeminiai odos pažeidimai Miego arterijos: sistoliniai ūžesiai

tyrimai

Įprasti tyrimai

Biocheminis kraujo tyrimas Kreatininas, kalis, šlapimo rūgštis Hemoglobinas, hematokritas Bendrasis cholesterolis, MTL cholesterolis, DTL cholesterolis, trigliceridai nevalgius, Alkio glikemija

Kreatinino koncentracija serume - kreatinino klirensas pagal Cockrofto ir Gaulto formulę arba inkstų kamuolėlių filtracijos greitis pagal MDRD formulę apskaičiuoti Jei alkio glikemija yra >5,6 mmol/l, rekomenduojama atlikti gliukozės toleravimo testą

CRB didelio jautrumo C reaktyvusis baltymas (djCRB) yra širdies ir kraujagyslių įvykių prognostinis žymuo papildoma jo reikšmė vertinant bendrą širdies ir kraujagyslių riziką yra neaiški pacientai, sergantys metaboliniu sindromu - jiems CRB reikšmės yra susijusios su didesne rizika

Kiti tyrimai Šlapimo tyrimas mikroskopinis šlapimo tyrimas juostelių testas mikroalbuminurijai nustatyti EKG

Kairiojo skilvelio hipertrofija Esant normotenzijai KSH rizika - 1,3– 1,6% Sergant lengva AH (SKS - 140-160 mm Hg) – 2,7–5,6% Sergant sunkia AH (SKS > 180 mm Hg) – 11,8–18,8% Sistolinis AKS – pagrindinis širdies perkrovos ir KS hipertrofijos faktorius

Kairiojo skilvelio hipertrofija Norma KSH Kairiojo skilvelio hipertrofija

KSH genezė Sergant AH KSH vystosi ne tik dėl  pokrūvio, bet ir dėl  RAS, aldosterono, SNS aktyvumo Eksperimente perrišus Ao žemiau inkstų, vystosi KSH be fibrozės židinių, o virš inkstų (aktyvuota RAS) – KSH + fibrozės židiniai

KSH angiotenzinas II endotelinas I aldosteronas augimo hormonas Fibroblastų proliferaciją veikia angiotenzinas II endotelinas I aldosteronas Miocitų proliferaciją skatina augimo hormonas tiroksinas pakitęs KS tūris ir spaudimas

Kairiojo skilvelio hipertrofija Kiekvienas MMI padidėjimas 50 g/m2 priklausomai nuo amžiaus, diastolinio AKS, esamų rizikos veiksnių didina kardiovaskulinių ligų ir mirštamumo riziką vyrams 49%; moterims ši rizika dvigubai didesnė KSH padidina insulto riziką 3–4 k. širdies kraujagyslių aterosklerozės dažnį 2–3 k. periferinių arterijų ligų dažnį 3 k.

EKG Nebrangus, informatyvus, prieinamas tyrimas Neteisingai atlikta EKG gali klaidinti (blogas R bangos augimas krūtininėse derivacijose galimas dėl neteisingai uždėtų V2–4 elektrodų) Gali padėti nustatyti nebylią išemiją Neretai KHKB, ašies nukrypimas į kairę; jų prognostinė reikšmė nėra aiški KSH požymiai KSH atsiradimas priklauso nuo to, kiek ilgai buvo padidėjęs AKS ir kokios buvo reikšmės KSH paplitimas didėja su amžiumi Normali EKG nepaneigia KSH

Pagrindiniai Sokolovo-Lajeno kriterijai RV5 arba RV5  26 mm SV1 + R V5 arba V6 > 35 mm ST linijos depresija V5 arba V6 T asimetrija arba dvifaziškumas V5 arba V6 Suplokštėjęs T V5 arba V6 derivacijose, kai R/T > 10 Skilvelių vidinės defleksijos trukmė (nuo Q pradžios iki R viršūnės) V5 ar V6 > 0,06 sek. Krūtininių derivacijų amplitudė padidėja jauniems, nedidelio kūno svorio pacientams, sumažėja - nutukusiems

KSH (2D echo) dažnis esant KSH EKG CP – Kornelio voltažo–trukmės kriterijus SL – Sokolovo-Lajeno kriterijus Okin PM, devereux RB, Jern S et al. Am J Hypertens 2001; 14 (8 Pt 1) 775-82

KSH – pacientas nutukęs

KSH - akivaizdūs perkrovos požymiai

Krūtinės ląstos rentgenograma Padidėjusi širdis KSH KS ertmės dilatacija Perikardo riebalai Techninės priežastys Normalus širdies dydis Sutrikusi KS funkcija Kairiojo prieširdžio padidėjimas plautinė hipertenzija aortos pokyčiai

Rekomenduojami tyrimai

Ultragarsiniai tyrimai Echokardiografija Miego arterijų tyrimas ultragarsu Kulkšnelių ir žasto indekso nustatymas

Echokardiografinis tyrimas (1) Nėra būtinas visiems arterine hipertenzija sergantiems pacientams, bet gali būti informatyvus tam tikrose situacijose KSH įvertinimas – svarbus, bet sunkus uždavinys

Echokardiografinis tyrimas (2) Kairiojo prieširdžio padidėjimas ir plautinė hipertenzija – hipertenzinis pažeidimas (nespecifiniai pokyčiai) Vožtuvų (aortos stenozės) įvertinimas Širdies funkcijos, o tuo pačiu prognozės įvertinimas Dusulio priežasties patikslinimas; amžius ir hipertenzija – “standus skilvelis” - dusulio priežastis Diastolinė disfunkcija, ypač esant KSH – sunku vertinti, nes priklauso nuo suvartoto skysčio kiekio

Diastolinė funkcija sergant AH Diastolinė disfunkcija nustatoma: 90% pacientų esant KSH 25% nesant KSH Diastolinė funkcija sutrinka dėl: ↓ KS elastingumo ↓ širdies susitraukimo jėgos sutrikusio KS atsipalaidavimo sutrumpėjusio diastolinio prisipildymo laiko nepakankamos prieširdžių kontrakcijos “išorinių” priežasčių susilpnėjusio Ca ++ - ATF-azės siurblio aktyvumo

Echokardiografinis tyrimas - KS hipertrofijos įvertinimas Užpakalinė sienelė Tarpskilvelinė pertvara Užpakalinė sienelė Tarpskilvelinė pertvara

Ryšys tarp KS masės ir santykinio sienelių storio ertmė  SSS normali masė ertmė  SSS  masė 8 % 13 %  ertmė  SSS  masė 27 % 52 %

KS geometrijos pokyčių įtaka prognozei Mirtingumą ir KV įvykių dažnį sergant lengva ir vidutine AH įtakoja KS geometrija (10 m. stebėjimo duomenys) Ganau, Devereux, JACC 1992;19:1550

Kairiojo skilvelio hipertrofijos vertinimo normos moterims KSH ir KS masė (M) Norma Saiki KSH Vidutinė KSH Ženkli KSH KS masė, g 67–62 163–186 187–210 ≥ 211 KS masė/KPP (MMI), g/m2 43–95 96–108 109–121 ≥ 122 KS masė/ūgis, g/m 41–99 100–115 116–128 ≥ 129 18–44 45–51 52–58 ≥ 59 SSS 0,22–0,42 0,43–0,47 0,48–0,52 ≥ 0,53 TSP, cm 0,6–0,9 1,0–1,2 1,3–1,5 ≥ 1,6 KSUS, cm Kairiojo skilvelio hipertrofijos vertinimo normos moterims

Kairiojo skilvelio hipertrofijos vertinimo normos vyrams KSH ir KS masė (V) Norma Saiki KSH Vidutinė KSH Ženkli KSH KS masė, g 88–224 225–258 259–292 ≥ 293 KS masė/KPP (MMI), g/m2 49–115 116–131 132–148 ≥ 149 KS masė/ūgis, g/m 52–126 127–144 145–162 ≥ 163 20–48 49–55 56–63 ≥ 64 SSS 0,24–0,42 0,43–0,46 0,47–0,51 ≥ 0,52 TSP, cm 0,6–1,0 1,1–1,3 1,4–1,6 ≥ 1,7 KSUS, cm 0,6-1,0 1,1-1,3 1,4-1,6 Kairiojo skilvelio hipertrofijos vertinimo normos vyrams

Kiti rekomenduojami tyrimai Kiekybinis proteinurijos tyrimas (jei juostelės testas teigiamas) Akių dugno tyrimas Kraujospūdžio matavimas namuose ir 24 val. kraujospūdžio stebėsena Pulsinės bangos greičio matavimas (jei yra galimybės)

Išplėstiniai tyrimai (specialisto sritis)

Organų tyrimai Smegenų, širdies, inkstų ir kraujagyslių tyrimai privalomi esant komplikuotai hipertenzijai

Krūvio mėginiai Krūvio echo KG ar radioizotopiniai tyrimai Veloergometrinis mėginys Krūvio echo KG ar radioizotopiniai tyrimai išemijos diagnostika neatliekamas, jei AKS labai aukštas (sistolinis > 220, diastolinis - 115 mm Hg) prognostinė padidėjusio AKS krūvio metu reikšmė ne didesnė už AKS ramybėje reikšmę sistolinis AKS – prognostinė svarba; ar reikia gydyti? pagerina išemijos diagnostiką EKG pokyčiai, KSIF sumažėjimas, perfuzijos defektai – KS hipertrofija be epikardinių kraujagyslių ligos stress echo - epikardinių kraujagyslių patologija branduoliniai tyrimai - smulkiųjų kraujagyslių pažeidimai Krūvio mėginiai

Sergančiųjų AH WEM klinikinės indikacijos Diagnostika skausmo krūtinėje dif. diagnostikai paslėptos širdies ligos išaiškinimui ritmo sutrikimų nustatymui Prognozavimas fizinio pajėgumo nustatymui, rekomenduojant fizines treniruotes persirgus MI prieš operaciją (ne širdies) Gydymas gydymo efektyvumui įvertinti įtakoti gyvensenos pokyčius (Izzo JL, Black HR. Hypertension primer. The Essentials of High Blood Pressure. 2003)

WEM rezultatų vertinimas tiriant sergančiuosius AH Hipertenzinis atsakas į fizinį krūvį – SKS > 220 mm Hg, DKS > 100 mm Hg Krūvis 20-50 m. 51-70 m. 100 W > 200/100 mm Hg > 215/105 mm Hg 5-a poilsio min. > 140/90 > 150/90 mm Hg

WEM prognostinė vertė tiriant sergančiuosius AH SKS ramybėje > 140 mm Hg SKS 100W > 200 mm Hg MI susirgimo rizika 18,8 % SKS ramybėje < 140 mm Hg SKS 100W < 200 mm Hg MI susirgimo rizika 9,5 % SKS 100W > 200 mm Hg KV mirtingumo rizika 16,1 % KV mirtingumo rizika 5,6 %

SKS kitimas dozuoto fizinio krūvio metu SKS patikimai mažesnis sveikų pacientų grupėje, palyginus su sergančiaisiais lengva (p0,001) ir vidutine (p0,001) AH

Dozuoto fizinio krūvio mėginio reikšmė sergant AH Esant ribiniam AKS dydžiui – 50% nustatoma hipertenzinis atsakas fizinio krūvio metu Per 3,8 m. esant hipertenziniam atsakui 97% “prehipertonikų” išsivystė AH Per 3,8 m. esant nehipertenziniam atsakui net 68% “prehipertonikų” nesusirgo AH

Antrinės hipertenzijos paieška Anamnezė Fizinis tyrimas Įprasti laboratoriniai tyrimai (renino, aldosterono, kortikosteroidų, katecholaminų plazmoje ir (ar) šlapime koncentracijos tyrimai) Arteriografija Inkstų ir antinksčių tyrimas ultragarsu Kompiuterinė tomografija Magnetinio rezonanso tyrimas

Magnetinio rezonanso tyrimas Tiksliausias neinvazinis KSH ir KS masės įvertinimo metodas KS sistolinės funkcijos įvertinimas, audinių kraujotakos tyrimas ramybėje ir farmakologinių mėginių metu Vainikinių arterijų, miokardo, vožtuvų pokyčių, inkstų arterijų, antinkščių ir kt. įvertinimas

Magnetinio rezonanso tyrimas

Genetinė analizė

Pirminė hipertenzija Tai - labai heterogeniška liga, kurios etiologiją lemia daug veiksnių ir genetinių sutrikimų Dėl tam tikrų genų variantų pacientas būna jautrus tam tikriems aplinkos veiksniams Yra nustatyta nemažai kraujospūdį kontroliuojančių sistemų dėmenis koduojančių genų mutacijų, tačiau tiksli jų įtaka hipertenzijos patogenezei išlieka neaiški

Monogeninės hipertenzijos formos Tai gliukokortikoidais gydomas aldosteronizmas, Lidlio sindromas ir kt. Vieno geno mutacija visiškai paaiškina hipertenzijos patofiziologiją ir padeda parinkti geriausią gydymo būdą

Genetinis pacientų polinkis gali turėti įtakos vaistus skaidančių fermentų veiklai, kurie gali lemti vaistų nuo hipertenzijos veiksmingumą ir nepageidaujamus poveikius

Organų taikinių pažeidimo tyrimas

AČIŪ UŽ DĖMESĮ