Prieširdžių pertvaros defekto uždarymas perkateteriniu būdu Gyd. Rez. V. Kviesulaitis Doc. R. Jonkaitienė

Etiologija ir patomorfologija: Įgimtos širdies ydos iki 0.8% gyvagimių: Skilvelių pertvaros defektai – 30,5% Prieširdžių pertvaros defektai – 9,8% (suaugusiems 30-40%), -------------------------------------------------------------- 15% – septum primum nesusijungia su endokardu (ostium primu defektas) 10% - septum secundum nepadengia nedidelės ostium secundum dalies (veninio sinuso defektas) 75% – per intensyvi septum primum rezorbcija (ostium secundum defektas ) ♂/♀ - 2/3 Genetika Atrial Septal Defects Diagnosis and Percutaneous Repair Options and Outcomes, MD Eustaquio Onorato. 2006 Bergamo. Italy

“Braunwald’s HD” 6 leidimas

66 proc. centriniai 3,7 proc. viršutiniai 7,6 proc. apatiniai 15 proc. daugybiniai defektai

Atvira ovalioji anga: Atvira ovalinė anga (AOA) po gimimo išlieka 15 – 30% žmonių ir dažniausiai nesukelia jokių klinikinių reiškinių Gali sąlygoti paradoksinius insultus iš veninės sistemos padidėjus slėgiui DP Galimas ryšys su migrena ir miego apnėjos sindromu

www.health.gov.mt/impaedcard/issue/Issue15/mccarthyk/mccarthyk.htm

Sąlygos reikalingos PPD gydymui transkateteriniu būdu: Yra reikalingų specialistų Yra reikalingų uždariklių Procedūros eigą galima kontroliuoti stempline echoskopija ir fliuoroskopija Turi būti galima tiksliai nustatyti defekto dydį Tinkamas anatominis substratas: Diametras <40 mm Fenestracija, defekto kraštai, atstumas iki kitų anatominių struktūrų (ostium secundum)

Ar reikia gydyti? Nors iki šiol nėra klinikinių tyrimų statistiškai pagrindžiančių procedūros naudą, nuo 1998 perkateterinių PPD gydymo procedūrų padaugėjo 50 kartų Lyginant su 85% bendros populiacijos, vidutiniškai tik 15% asmenų turinčių hemodinamiškai reikšmingą PPD sulaukia 60 m amžiaus Mirštamumas dėl procedūros – mažiau nei 1 proc.(jei nėra plautinės hipertenzijos) ....kodėl gi ne...

Indikacijos (nėra visuotinai priimtų gairių): Dešiniosios širdies hipertrofijos požymiai PPD hemodinamiškai reikšmingas (Qp:Qs ≥1,5) Jei yra grįžtama plautinė hipertenzija: Teigiamas vazodilatacinis mėginys Plaučių biopsija - grįžtami arterijų pokyčiai DS ar PA didžiausias sistolinis spaudimas <70 mmHg ar <70% sisteminio AKS Paradoksinės embolijos epizodas ar insultas Hipoksemija Narams Transveninio ritmo vedlio implantavimas. Lutembacherio sindromas (PPD+MV stenozė)

Kontraindikacijos: Alergija nikeliui Negrįžtama plautinė hipertenzija, įrodyta: Qp:Qs daugiau 2,5 Neigiamas vazodilatacinis mėginys Negrįžtami plaučių arterijų pokyčiai plaučių biopsijos duomenimis Kontraindikuotina bet kokia širdies kateterizacija (trombocitopenija, trombai, vegetacijos, endokarditas) Yra indikacijos chirurginiam PPD gydymui: Ostium primum defektas Sinus venosus defektas Yra reikšmingas TV nesandarumas ar kitų vožtuvų ydos Dauginiai defektai, kai negalima tinkamai uždaryti defektą perkateteriniais įtaisais

Alergiški 1-2% vyrų ir 8% moterų Būtina atlikti odos aplikacinį mėginį su nikeliu Atrial Septal Defects Diagnosis and Percutaneous Repair Options and Outcomes, MD Eustaquio Onorato. 2006 Bergamo. Italy

Procedūra: Premedikacija Bendrinė anestezija dažniausiai nereikalinga Transseptalinė kateterizacija ir plaučių venų angiografija Defekto dydžio nustatymas balionėliu Reikiamo dydžio uždariklio parinkimas Uždariklio implantavimas specialios įvedimo sistemos pagalba Stemplinės echoskopijos kontrolė (arba ne stemplinės..)

Pasiruošimas procedūrai: Aspirinas 2 d. prieš ir 6 mėn. po procedūros Nutraukti kontraceptikus 6 sav. prieš procedūrą Heparinas 5000 VV A/b profilaktika

Balionėliai defekto dydžiui nustatyti:

Alternatyva – intrakardinė echoskopija: 360˚ vaizdas PPD diametras 2 ašyse Širdies struktūrų vizualizacija

Uždarikliai Sideris “sagos” tipo Clamshell ASDOS babic Das Angel Wing, Angel guardian Pavenik monodisc Amplatzer Velocimed Premere Cardio SEAL Gianturco spiralė (<4 mm PPD) Amplatzer device closure of atrial septal defects and patent ductus arteriosus: initial experience. MJFI, Vol. 59, No. 3, 2003

Atrial Septal Defects Diagnosis and Percutaneous Repair Options and Outcomes, MD Eustaquio Onorato. 2006 Bergamo. Italy

Velocimed premere Atrial Septal Defects Diagnosis and Percutaneous Repair Options and Outcomes, MD Eustaquio Onorato. 2006 Bergamo. Italy

“Amplatzer” Nuo 2001 m Savaime išsicentruojantis Savaime išsiplečiantis nitinolio karkasas Rentgeno kontrastiniai platininiai žymekliai Dakrono užpildas palengvinantis trombozę 4-40 mm skersmens, 7 mm ilgio Yra galimybė perstatyti įtaisą ir panaudoti pakartotinai

Įgimto PPD uždarymas “Amplatzer” uždarikliu:

“Amplatzer”

Ateitis - “BioSTAR” http://content.onlinejacc.org/cgi/content-nw/full/48/1/161/FIG6

Komplikacijos: Embolizacija (visi uždarikliai): Oro 1-3% JAV nacionalinis registras Embolizacija (visi uždarikliai): Oro 1-3% Tromboembolija dėl uždariklio trombozės 1-2% (efektyvus gydymas antikoaguliantais) Atrial Septal Defects Diagnosis and Percutaneous Repair Options and Outcomes, MD Eustaquio Onorato. 2006 Bergamo. Italy

Komplikacijos: Tarprieširdinės pertvaros ar aortos perforacija (hemoperikardiumas) – 1-2% Erozijos - 36 atvejai iš 60000 implantų

Komplikacijos: Neoptimalus implantavimas, dislokacija ar uždariklio pametimas 2-15% Prieširdinės aritmijos – 1-3% Triburio vožtuvo veiklos trikdymas – 1-2% Plautinės kraujotakos trakto obstrukcija – 1% Nikelio atpalaidavimas (odos pažeidimai, kaupimas inkstuose ir plaučiuose) ??????? Atrial Septal Defects Diagnosis and Percutaneous Repair Options and Outcomes, MD Eustaquio Onorato. 2006 Bergamo. Italy

Rezultatai – liekamosios nuosruvos Bendrai 1363 pacientai, vidutinis amžius – 48,3 m., koreguotas recidyvo dažnis per 12 mėn – 2,32% Percutaneous closure of ASD and PFO (indications, devices, transseptal techniques, guidance, results and complications) P. C. Block M. D. Emory univercity hospital, TCT Oct. 2007

Funkcijos gerėjimas po procedūros:

PPD uždarymas ir PV rizika: Mažėja PV išsivystymo rizika, ypač asmenims iki 55 m amžiaus

Transkateterinis gydymas ar chirurginis gydymas?

Transkateterinis gydymas ar chirurginis gydymas? tik intraveninė sedacija tik venų punkcija ir kateterizacija po procedūros lovos režimas tik 4 val. sugrįžimas prie įprasto gyvenimo ritmo po 48 – 72 val. Procedūros letališkumas <1/1-3% Kaina 15000/7000 lt

Perkateterinis PPD uždarymas - išvados: Minimaliai invazyvus, veiksmingas ir saugus gydymo metodas Trumpa procedūros ir hospitalizavimo trukmė Reikalingi tolesni tyrimai, kuriant naujas medžiagas ir technologijas komplikacijoms sumažinti Nėra perkateterinio PPD uždarymo gairių Nežinomi vėlyvieji rezultatai

Ačiū už dėmesį!