بسم الله الرحمن الرحیم

M-Mahmoodieh General surgeon Al_zahra hospital GALL BLADDER M-Mahmoodieh General surgeon Al_zahra hospital

آناتومي : طول 10-7 سانتي متر حجم cc 50-30 ( تا cc 300) Gall bladder آناتومي : طول 10-7 سانتي متر حجم cc 50-30 ( تا cc 300) بين لوب راست و چپ قرار دارد فوندوس –تنه –انفانديبولوم -گردن شريان –سيستيك آرتري (شاخه هپاتيك آرتري راست90%) مثلث كالوت عصب : واگ و سمپاتيك T8-T9 (سلياك) Bile duct : طول CHD 4-1 cm طول CBD 11-7 cm و قطر 10-8 mm (اسفنكترoddi ،آمپول واتر ، پاتكراتيك ، رترودئودنال ، سوپرا دئودنال )

Gall bladder آنومالي : دوپليكاسيون ، اينتراهپاتيك فقدان مادرزادي كيسه صفرا (خيلي نادر) مجراي لوشكا آنومالي شريان هپاتيك و سيستيك تا 50% موارد

Gall bladder فيزيولوژي : ترشح روزانه صفرا cc 1000-500 روزانه در كبد مجاري صفراوي كيسه صفرا و ذخيره سازي تخليه د ر روده تحريك واگ : افزايش ترشح صفرا HCL : افزايش ترشح صفرا محتويات صفرا : آب الكتروليت (Na-K-Ca-Cl )، نمك صفراوي ، پروتئين ، ليپيد ، پيگمان صفراوي PH صفرا =خنثي يا قليايي (با مصرف پروتيئن اسيدي مي شود ) كلسترول در كبد نمكهاي صفراوي اوليه – كولات و كنودزاكسي كوليك اسيد كنژوگه –كمك به جذب چربي ها در روده –باز جذب در ايلئوم (80% )- ترشح در صفرا – 5% در مدفوع دفع مي شود -15% دكنژو گاسيون و جذب در كولون رنگ صفرا : وجود بيلي روبين دي گلوكرونيد 100 برابر پلاسما

Gall bladder فانكسيون جذب ترشح : H+ (اسيديتي صفرا و حلاليت نمك كلسيم براي جلوگيري از سنگ )و گليكوپروتئين (موكوس) دفاع مخاطي و تسهيل عبور صفرا به مجاري سيستيك - white bile جذب Motor activity : انقباض ادراري –انقباض كيسه صفرا – تخليه صفرا – Eating ترشح CCK تخليه كيسه صفرا( 75-50% )طي 40-30 دقيقه refilling (90-60 دقيقه) اختلال در حركت كيسه صفرا nucleation كلسترول Gallstone واگوتومي كاهش اثر CCK و افزايش حجم و اندازه كيسه صفرا VIP و سوماتوستاتين مهار انقباض كيسه صفرا و افزايش سنگ صفرا

1-مانع ريفلاكس ترشحات دئودنوم به مجاري صفراوي اسفنكتر اودي : 1-مانع ريفلاكس ترشحات دئودنوم به مجاري صفراوي 2-كنترل تخليه صفرا و پر كردن كيسه صفرا 3-فشار در حال استراحت 13 میلی متر جیوه بالاتر از فشار دئودنو میباشد.طول آن 4 تا 6 میلی متر جیوه می باشد 4-کوله سیستو کینین باعث كاهش فشار اودي مي شود . می

Diagnostic study Blood test (LFT & CBC) Ultrasound OCG (حساسيت و اختصاصي HIDA scaning (95% CT scan PTC ERCP (حساسيت و اختصاصي MRCP (95-89%

Gall stone formation عدم تعادل و تغليظ مواد محلول صفرا (بيليروبين ، نمك صفراوي ، فسفوليپيد ، كلسترول) انواع : 1-سنگهاي كلسترولي 80% 2-سنگهاي پيگماني (قهوه اي-سياه)20-15% سنگهاي كلسترولي : مولتيپل رنگ سفيد مايل به زرد،سبز تا مشكي ، اندازه هاي مختلف اغلب راديولوسنت (> 10% اوپك هستند . ) فوق اشباع شدن كلسترول در صفرا و به هم خوردن مثلث غلظت كلسترول نمك صفراوي و فسفوليپيد (ليسيتين) بيشترين علت مي باشد . كاهش ترشح فسفوليپيد يا نمك صفراوي هم موثر است . سنگهاي پيگماني : رنگ تيره دارند (به علت كلسيم بيليروبينات ) سنگ سياه به علت فوق اشباح شدن به علت كلسيم بيليروبينات و كربنات فسفات ، ثانويه به هموليز (سيكل سل ، اسفروسيتوز ، سيروز ) سنگ قهوه اي به علت عفونت ها (Ecoli ) (ترشح گلوكرونيداز ) قطر زير cm 1 ، سنگ نرم قهوه اي مايل به زرد .

Gall stone disease Symptomatic : دراتوپسي 11-36% سنگ يافت شده فاكتورها : F/M =3/1 ، سن ، بيماري زمينه اي ، (چاقي ، كرون ، رزكسيون معده ، بيماريهاي هموليتيك ، رزكسيون ترمينال ايلئوم) َAsymptomatic : 3% / year علامت دار مي شوند ، 3/2 بيماران بعد از دوزه 20 ساله بدون علامت مي مانند . Symptomatic : 1-كوليك صفراوي 2-كوله سيستيت حاد 3-كوله ليتياز 4-پانكراتيت صفراوي 5-فيستول كوله سيستوكوله دوكال ، ايلئوس صفراوي 6-كارسينوم كيسه صفرا

كوله سيستكتومي پروفيلاكتيك :انديكاسيون ندارد مگر : Asymptomatic. كوله سيستكتومي پروفيلاكتيك :انديكاسيون ندارد مگر : 1-افراد مسن ديابتي 2-دور از دسترس امكانات مديكال 3-افراديكه ريسك كنسر كيسه صفرا دارند (porcelain gall Bladder انديكاسيون مطلق جراحي )

symptomatic gall stones Chronic cholecystitis حملات راجعه درد (بيليلري كوليك) درد دائمي طي نيم ساعت حداكثر ميرسد 1 تا 5 ساعت طول مي كشد دراپي گاستر RUQ انتشار به شانه راست و بين دو كتف درد بعد از صرف غذاي چرب و شب هنگام معانيه فيزيكي حساسيت در RUQ WBC , LFT نرمال

تشخيص : درمان Management 1-شرح حال و معاينه 2-سونوگرافي (تست استاندارد )- گاهي بدون سنگ است ، گاهي sludge 3-گرافي شكم 4-CT شكم درمان حملات عود كننده بيلياري كوليك و وجود sludge در2 يا چند نوبت – كوله سيستكتومي - در صورت وجود علائم ، بيمار با حالات زيرانديكاسيون كوله سيستكتومي دارد . 1-straw berry gallbladder : بدنبال كلسترولوزيس ايجاد مي شود 2-آدنوميوماتوز 3-كوله سيستيت گلاندولاريس 4-پوليپ گرانولوماتوز Management كوله سيستكتومي لاپاراسكوپيك الكتيو بيماران ديابتيك فورا كوله سيستكتمي شوند در خانم باردار در ابتدا رژيم غذايي و اگر كنترل نشد كوله سيستكتومي لاپاراسكوپيك در سه ماهه دوم در بچه ها و افراد مسن كوله سيستكتومي لاپاراسكوپيك بي خطر است نتيجه عمل : در علائم تيپيك بيلياري كوليك 90% بهبودي در علائم آتيپيك نتايج ضعيف تر است .

تشخيص افتراقي سنگ صفراوي 1-اولسر پپتيك 2-هرني جدار شكم 3-GERD 4-التهاب روده 5-بيماري ديورتيكولر 6-بيماري كبد 7-درد پلورتيك 8-MI 9-سنگ كليه

Acute cholecystitis علائم باليني پاتوژنز : 90-95% gollstone 5-10% acalculous تومور > 1% عوارض : گانگرن – هيدروپس –پرفوراسيون پريتونيت –آمپيم –آمفيزماتو-اينتراهپاتيك پرفوراسيون و آبسه اينتراهپاتيك – پرفوراسيون بداخل احشاء مجاور (دئودنوم يا كولون ) فيستول كوله سيستوانتريك علائم باليني 80% سابقه كوله سيستيت مزمن دارند با بيليلري كوليك شروع شده ولي ادامه مي يابد درد RUQ و اپي گاستر انتشار به شانه داشت يا بين دو كتف تب آنوركسي –تهوع و استفراغ فوكال تندرنس – گاردينگ در RUQ لمس mass (امنتوم روي كيسه صفرا ) علامت murphys (اختصاصي ) لكوسيتوز 15000-2000 (< 20000 عارضه دار شده) LFT نرمال يا مختصر بالا بيليروبين > 4 اگر بالا تر باشد CBD stone, mirizzi -syndrome

تشخيص افتراقي پپتيك اولسر + پروفوراسيون – هپاتيت –پلوريت پانكراتيت – پري هپاتيت – هرپس زوستر آپانديسيت – MI – پنوموني تشخيص : سونوگرافي (95% اختصاص و حسايت ) -ادم جدار – مايع اطراف كيسه صفرا -روئيت سنگ -علامت مورفي سونوگرافيك HIDA اسكن (در موارد آتيپيك كمك مي كند ) طي 4 ساعت مرخص شده CT اسكن : كمتر از سونوگرافي حساس است

درمان احيا آب و الكتروليت ، انتي بيوتيك ، (نسل سوم سولفاسپورين يا نسل دوم +مترونيدازول يا آمينوگلايكوزيد+ مترونيدازول مسكن درمان definite : كوله سيستكتومي لاپاراسكوپيك : 1-Early در 2و 3 روز اول 2-dalay 10-6 هفته بعد Conversion rate : 15%-10 كوله سيستكتومي باز كوله سيستوستومي پركوتانئوس يا باز

Choledocholithiasis 12-5% همراه سنگ كيسه صفرا مي باشد (25%-20 در افراد مسن بالاي 60 سال ) اوليه (قهوه اي ) بدنبال عفونت و استاز صفرا ، ثانويه (كلسترولي) علائم : 1-كلانژيت 2-پانكراتيت صفراوي 30تهوع و استفراغ معاينه فيزيكي نرمال يا مختصر حساسيت در اپي گاستر يا RUQ علائم اينترميتنت درد يا ايكتر افزايش AST , ALT , ALPH , Bil LFT در يك سوم بيماران نرمال است تشخيص سونوگرافي (وجود سنگ در كيسه صفرا –مجاري وقطر مجاري ) MRC ‘’89-95 % حساسيت ERC : gold standard EUS : PTC : به ندرت استفاده مي شود كلانژيوگرافي حين عمل درمان :اسفنكترتومي آندوسكوپيك اكسپلور CBD درحين جراحي – T tube اگر سنگ خارج نشود – كلدوكودئودنوستومي – كلدوكوژژنوستومي

Retained & recurrent stone درمان : 1-اسفنكتروتومي آندوسكوپيك 2-از طريق T tube با كمك basket سنگ CBD + سنگ صفرا < 70 سال : اسفنكتروتومي تنها كافي است (15% علامت دار مي شوند )

Cholangitis عفونت باكتريايي ascending مي باشد علت : سنگ –تومور خوش خيم و بدخيم –stent –آناستوموز بيلياري انتريك ارگانيسم : Ecoli – كلبسيلا –استرپ فكاليس –باكتروئيد علائم : بيشتر خانم هاي مسن هستند ترياد charcots 70% موارد پنتاد reynold ممكن است تب ، ايكتر جداگانه رخ دهد (بيماران stent ايكتر ندارند) معاينه غير قابل تشخيص از كوله سيستيت حاد مي باشد . تشخيص و درمان لكوسيتوز هيپربيلروبينمي افزايش alph ، افزايش ALT , AST + علائم باليني كمك كننده است . سونوگرافي ERC (definitive diagnostic test ) PTC : اگر ERC قابل انجام نباشد. درمان اوليه : آنتي بيوتيك تزريقي احياء آب و الكتروليت در شرايط Stable دكمپريشن مجاري صفراوي اقدام اورژانسي دكمپريشن :( 15% به درمان حمايتي جواب نمي دهد )- اگر نشد اقدام جراحي يا غير جراحي آندوسكوپيك يا ترانس هپاتيك

Acalculous cholecystitis بيماران ill و نياز به ICU care ، سوختگي شديد ، sepsis ، جراحي ماژور ، مولتيپل تروما علت : ايسكمي جدار و استاز وديستانسيون صفرا علائم و تشخيص : شبيه كوله سيستيت حاد ناشي از سنگ درمان : urgent است . براي بيماراني كه كانديد خوبي براي جراحي نيستند : كوله سيستوستومي پركوتانئوس درمان انتخابي است – 90% بهبودي كوله سيستكتومي بعد از بهبودي بيماري زمينه اي

Tumors ريسك فاكتورها Carcinoma : نادر –اگرسيو- پيش آگهي بد (سورويه5 ساله5%)دهه هفتم رخ مي دهد . M/F=2-3 90% سنگ كيسه صفرا دارند ريسك 20 ساله سنگ براي كانسر 5/0 % سنگ بزرگتر از cm 3 ، 10 براي بيشتر سرطان زا هستند ريسك فاكتورها 1-پوليپ ها (< mm 10) 2-كيسه صفراي porcelain (20% شيوع كانسر دارد) 3-كيست كلدوك 4-كلانژيت اسكلروزان 5-آنومالي جانشكن پانكراتيكو بيلياري 6-تماس با كارسينوژن 90-80-% آدنوكارسينوما علائم : شبيه كوله سيستيت حاد يا مزمن – درمان : جراحي