کم خونی در بارداری

مقدمه کم خونی شایع ترین اختلال پزشکی در دوران بارداری است. Anemia در زبان یونانی به معنای ”بدون خون“ است. کم خونی فقر آهن شایع ترین نوع کم خونی در بارداری است. بر اساس NFHS 2003-06 در 57/9 درصد زنان بارداردیده می شود. مسئول مستقیم 25 % مرگ های مادران باردار است.

معیار تشخیص کم خونی در بارداری طبق تعریف WHO هموگلوبین کمتر از mg/dl11و هماتوکریت زیر 33 % طبق تعریفCDC تشخیص کم خونی بر اساس هموگلوبین کم تر از mg/dl11 در سه ماهه اول و سوم و کم تر از mg/dl 10/5 در سه ماهه دوم بارداری. طبق تعریف FOGSI در کشور هند هموگلوبین mg/dl 10 شروع تعریف آنمی محسوب می شود.

طبقه بندی بر اساس شدت ICMR WHO خفیف 10 – 11 gm/dl 9 – 11 gm/dl متوسط 7 – 10 7 - 9 شدید 4 – 7 <7 بسیار شدید <4 decompensated

علل کم خونی در بارداری کم خونی فیزیولوژیک آنمی تغذیه ای –– IDA مگالوبلاستیک کم خونی ناشی از بیماری های مزمن ازدست دادن خون آنمی همولیتیک و همولیز هموگلوبینوپاتی ها سایر کم خونی های ارثی آنمی آپلاستیک

افزایش تقاضای آهن در دوران بارداری : 1000میلی گرم آهن المنتال اضافی در بارداری نیاز است. این مقدار آهن به تنهایی توسط رژیم غذایی تأمین نمی شود. سوء تغذیه این عارضه را همراهی می کند.

مقادیر طبیعی Hematological index Reference range MCV (PCV/ RBC) 75 – 98 fl MCH (Hb) 25 – 31 pg MCHC 32 – 36% TIBC 325 – 400 μ/ 100ml Fe/ TIBC ratio 30%

طبقه بندی بر اساس شکل (مرفولوژیک) بر اساس اندازه گلبول های قرمز خون کم خونی ماکروسیتیک (MCV > 100) کم خونی نرموسیتیک (80 < MCV < 100) کم خونی میکروسیتیک (MCV < 80)

تظاهرات بالینی-نشانه ها(Symptoms) آنمی خفیف : معمولا بدون علامت است. آنمی متوسط : ضعف – خستگی – گیجی –کاهش اشتها – سوء هاضمه – سر گیجه – تنگی نفس آنمی شدید : طپش قلب – تاکیکاردی –تنگی نفس – افزایش برون ده قلبی – نارسایی قلبی –ادم ژنرالیزه – ادم ریوی

تظاهرات بالینی-علائم((Sign رنگ پریدگی تغییرات ناخن ها شقاق لب ها و گوشه های دهان، التهاب زبان، التهاب عمومی مخاط دهان ورم نبض سیستولیک کوتاه و ضعیف کریپتاسیون خفیف

عوارض کم خونی در مادر دوران بارداری زایمان زودرس پره اکلامپسی سپسیس ( Sepsis ) تأخیر رشد داخل رحمی ( IUGR ) حین زایمان اینرسی رحمی خونریزی پس از زایمان نارسایی قلبی

عوارض کم خونی در مادر پس از زایمان سپسیس ( Sepsis ) اختلال در برگشت (اینرسی رحمی) آمبولی ریوی شیردهی ناموفق تأخیر بهبود زخم نارسایی قلبی

عوارض جنینی نارسی و کم وزنی تأخیر رشد داخل رحمی مرگ داخل رحمی افزایش مرگ پری ناتال کم خونی فقر آهن منجر به ذخیره پایین آهن می گردد که باعث رشد ذهنی – اجتماعی ضعیف در زندگی آینده کودک می شود.

تشخیص– پایه/احتمالی اندازه گیری هموگلوبین لام خون محیطی شمارش رتیکولوسیت ها هماتوکریت بررسی ایندکس های خونیMCV, MCH , MCHC\ آزمایش مدفوع آزمایش ادرار پروتئین، آزمون های کبدی و کلیوی

روند درمان کم خونی با آهن درمان با آهن خوراکی افزایش رتیکولوسیت ها ظرف 7-5 روز افزایش میزان هموگلوبین mg/dl 4-2 هر سه هفته تا زمان نرمال شدن میزان هموگلوبین در صورت عدم پاسخ یا پاسخ ناکافی، تست های تکمیلی انجام شود.

تست های تشخیص تکمیلی آهن سرم Serum Fe ظرفیت کامل اتصال آهن Total iron binding capacity فریتین سرم Serum Ferritin اشباع Saturation الکتروفورز هموگلوبینHb electrophoresis آزمایش مغز استخوانBone marrow examination

موارد احتیاط از 48ساعت قبل از درمان وريدي بيمار نبايد آهن خوراكي دريافت كند. لازم است وسايل اورژانسي مثل هيدروكورتيزون وريدي، آدرنالين، كپسول اكسيژن آماده باشد . در حين تزريق بايستي مراقب واكنش هاي حساسيتي حين تزريق باشید.

محاسبه دوزمورد نياز در فراورده هاي قديمي : هر 1ml حاويmg50 آهن المنتال بود ميزان آهن مورد نياز : 500 + (هموگلوبين بيمار-100)× (پوند)وزن ×0/3 در آمپول هاي آهن ساكاروز Iron sucroze :هرml حاوي 20mg آهن المنتال مي باشد. دوز : 200mg آهن وريدي آهسته يك روز در ميان ميزان آهن مورد نياز: 500 + ( هموگلوبين بيمار- هموگلوبين مطلوب)× (كيلوگرم) وزن ×0/24

عوارض درمان با آهن تزريقي درد تهوع -استفراغ- سردرد تغيير رنگ پوست تشكيل آبسه تب بزرگي غدد لنفاوي واكنش حساسيتي شديد (آنافيلاكسی)

تزريق خون كم خوني شديد بخصوص بعد از هفته 36 بارداري خونريزي همراهی با عفونت پك سل ارجح مي باشد تعويض خون بندرت نياز مي شود

استفاده از اریتروپویتين (EPO)

دوز EPO EPO تزريقي به روش زير جلدي يا وريدي با دوز 100- 15 واحد به ازاء هر كيلوگرم وزن بدن می تواند تجویز گردد. در روزهای 3،1 و 5 همراه با آهن تزريقي يا در روزهای 3،1 و 5، 6000 واحد اریترپویتين زير جلدي و 100mgآهن دكستران به صورت تزريق عضلانی عمیق روزانه براي 5 روز تجویز می شود. اولین دوز پس از تست حساسيت زير جلدي تزريق می شود. آدرنالين ، هيدروكورتيزن و اكسيژن بایستی آماده باشد. بعد از یک دوره دو هفته ای 3 میلی گرم درصد افزایش هموگلوبین رخ می دهد.

اداره زايمان قراردادن بيمار در وضعيت راحت و دادن اكسيژن ضد درد ومسکن پيشگيري از نارسايي قلب هدایت به سمت زايمان واژينال تجویزآنتي بيوتيك كوتاه نمودن مرحله دوم زايمان اداره فعال مرحله سوم زايمان

تالاسمي اختلال ارثی خونی است كه با كاهش یا فقدان توليد زنجيره آلفا يا بتا بخش گلوبين هموگلوبين ايجاد مي شود . ناقل تالاسمي ممكن است در مواقعي كه باردار نيست بدون علامت باشد ولي در طول بارداري بيشتر از معمول كم خون مي شود. در فردی با MCV≤80FL بايستي با اندازه گيري HbA2 بررسي شود و در صورتی که HbA2≥3.5 باشد از نظر تالاسمي B2 ممكن است مثبت باشد .

WHAT IS THALASSAEMIA? WHAT IS THALASSAEMIA? Thalassaemia is a hereditary disorder It can be inherited from both the parents It can affects males and female alike

تالاسمي چيست ؟ یك اختلال ارثي مي باشد. مي تواند از هر دو والد به ارث برسد . می تواند در مرد و زن یکسان تظاهر کند.

درصد خطر بروز تالاسمی در هر بارداري وقتي كه هر دو والد (پدر و مادر ) ناقل تالاسمي باشند موارد زير مي تواند رخ دهد: 25% از بچه ها مبتلا به تالاسمي ماژور باشند. 50% از فرزندان مي توانند ناقل تالاسمي باشند . 25% از فرزندان مي توانند سالم باشند .

بیماران مبتلا به تالاسمي Carrier Carrier Thalassaemia Patient (25%) Carrier (25%) Carrier (25%) Normal (25%) *وقتي هر دو والد ناقل ژن تالاسمي باشند

سناريوي يك مورد باليني يك خانم باردار شكم اول در هفته 28 بارداري با رنگ پريدگي ، هموگلوبين 7/8g% و بدون هيچ بيماري همراه ديگري با حال عمومي خوب مراجعه كرده است . اولين درمان قابل قبول كدامست ؟ الف- تزريق خون ب- آهن وريدي ج- آهن خوراكي د- آهن خوراكي همراه با آهن تزريقي جواب: ج

سناريوي يك مورد باليني يك خانم باردار 32 هفته با هموگلوبين 8/9 ، حجم گلبول قرمز افزايش يافته ، مکمل آهن دريافت مي كند .محتمل ترين وضعيت كدام است ؟ الف- عدم تحمل آهن دارد ب- انگلهاي روده اي دارد ج- تالاسمي مينور دارد د- داروي ضد صرع مصرف مي كند جواب: ج

سناريوي يك مورد باليني آهن موجود در کدام ماده غذائی بیشتر می باشد ؟ الف- گوشت قرمز ب- انجير ج- بادام زميني د- سويا جواب: ب

سناريوي يك مورد باليني بهترين تست جهت بررسي در يك خانم باردار كه اخيرا مورد كم خوني او تشخيص داده شده كدامست ؟ الف- اندكس گلبول قرمز ب- شمارش رتيكولوسیت و لام خون محيطي ج- بررسي آهن خون د- الكتروفورز هموگلوبين جواب: ب

یافته های آزمایشگاهی در آنمی ناشی از کمبود آهن هموگلوبین کمتر از 11 گرم در دسی لیتر باشد در اسمیر محیطی : گلبولهای قرمز کوچک تر از حد طبیعی ( میکروسیتیک )، رنگ پریده (هیپو کرومیک) کاهش MCV,MCHC آهن سرم کمتر از 50 میکرو گرم در دسی لیتر ( حد نرمال 175-60) افزایش TIBC(ظرفیت باندینگ آهن توتال ) بیشتر از 400 میکروگرم در دسی لیتر آزمایشات ذخایر آهن : فریتین سرم کمتر از 12 میکروگرم در دسی لیتر (حد نرمال 200-40) رنگ پذیری آهن مغز استخوان کاهش می یابد.

تحقیقات جدیدتر گیرنده های ترانسفرین سرم نسبت گیرنده های ترانسفرین به فریتین اندکس های رتیکولوسیت شامل : اشمارش رتیکولوسیت ها کمتر ازpg/cell 26 که پیش بینی کننده مهمی برای آنمی فقر آهن می باشد شاخص تولید رتیکولوسیت سطح پورتوپورفیرین روی گلبول های قرمز

IDA ACD Thalass-emia Sidero-blastic Severity Variable Mild MCV Decreased Normal/ decreased S Ferritin Normal/ increased Normal Increased TIBC S Iron Marrow iron - +

آنمی بیماریهای مزمن (ACD) آنمی سیدروبلاستیک تالاسمی آنمی بیماریهای مزمن (ACD) آنمی فقر آهن (IDA) متغیر خفیف شدت کاهش/نرمال کاهش MCV افزایش نرمال افزایش/ نرمال SFerritin TIBC SIron + _ Marrow iron

IDA Beta thal Population All Greeks, Italians RDW High Normal MCV Low Serum iron Decreased Ferritin TIBC Increased Hb electro- phoresis Increased HbA2

ایتالیا/یونان همه جا شیوع نرمال بالا RDW پایین MCV کاهش آهن سرم فریتین بتا تالاسمی آنمی فقر آهن(IDA) ایتالیا/یونان همه جا شیوع نرمال بالا RDW پایین MCV کاهش آهن سرم فریتین افزایش TIBC افزایش هموگلوبین A2 الکتروفورز هموگلوبین

اندکسMentzer محاسبه این شاخص شاید بتواند در افتراق بین تالاسمی مینور و فقر آهن مفید باشد اندکس Mentzer حاصل تقسیم MCV برتعدادگلبول های قرمز است در صورتی که اندکس مذکور از 13 کمتر باشد ،تشخیص تالاسمی مینور است در صورتی که این اندکس از 13 بیشتر باشد ، تشخیص آنمی فقر آهن می باشد این اندکس در کودکان مفید می باشد

آنمی ناشی از کمبود اسید فولیک کمبود فولات یا ویتامین B12 ضد تشنج ها ،ضد بارداری های خوراکی ،داروهای سولفاته و الکل می توانند جذب فولات از غذا را کاهش دهند لازم به ذکر است که فولات برای رشد و تکامل نرمال لازم است در ضمن آنمی ناشی از کمبود اسید فولیک می تواند همزمان با آنمی فقرآهن وجود داشته باشد

تشخیص آنمی ناشی از کمبود اسید فولیک وجود ماکروسیتوز در لام خون محیطی هایپر سگمنتیشن نوتروفیل ها کاهش تمام رده های سلول های خونی کاهش هموگلوبین و افزایشMCV افزایش مگالوبلاست ها در مغز استخوان فولات سرم کمتر از 3 نانوگرم در میلی لیتر

پیشگیری تغییر و اصلاح رژیم غذایی تجویز مکمل های غذایی برای نوجوانان و خانم های غیر باردار درمان ابتلا به کرم های قلاب دار تجویز مکمل های آهن در خانم های باردار مصرف غذاهای مقوی ارائه مراقبت های قبل از تولد به منظور شناسایی زودرس موارد ابتلا

درمان کم خونی درمان با آهن خوراکی درمان پیشگیرانه با آهن، با تجویز mg 100آهن المنتال به همراه 500 میکروگرم اسید فولیک روزانه بررسی وجود کرم در همه بیماران دچار کم خونی درمان آنمی با تجویز mg200 آهن المنتال و mg5 فولات در روز

نیاز آهن در حاملگی day mg / 2.5در اوایل حاملگی mg /day 5.5 از هفته 20تا 32 حاملگی mg /day 8-6 بعد ازهفته 32 حاملگی بطور متوسط mg /day 4

عوارض جانبی ناشی از آهن خوراکی عوارض جانبی ناشی از آهن خوراکی تهوع استفراغ یبوست کرامپ های شکمی اسهال قرص را می توانیم با وعده غذایی بدهیم و یا اینکه برندهای متفاوت را امتحان نمود

دلایل عدم پاسخ به درمان عدم تحمل توسط بیمار همراهی با کمبود فولات از دست دادن مداوم خون به علت ابتلا به کرم های قلاب دار یا خونریزی های ناشی از هموروئید وجود عفونت های همزمان اختلال در جذب آهن تشخیص نادرست آنمی میکروسیتیک بدون کمبود آهن

راهکارهای جدید درمان عوارض جانبی فراورده های قدیمی آهن و پذیرش ضعیف تر بیماران نسبت به قرص های آهن آزاد مهمترین دلیل شکست برنامه های کنترل آنمی می باشد. فراورده های جدید تر تحمل بهتر ، عوارض جانبی کمتر و پذیرش بهتری دارند که به دو صورت : آهن کربوکسیل آهن اسکوربات می باشند.

درمان با آهن تزریقی زمانیکه خانم های باردار قادر به تحمل عوارض جانبی ناشی از قرص های خوراکی نبوده و یا آن را نمی پذیرند ، آهن تزریقی کاربرد دارد مهمترین فایده آهن تزریقی مطمئن بودن تجویز آن است افزایش در میزان هموگلوبین در آهن تزریقی مشابه آهن خوراکی است ( تا gr1 در هفته )

مزایای ترکیبات جدید در مقایسه با درمان های متداول که با 20 % عوارض جانبی شدید همراهند ، در این ترکیبات، تحمل قابل توجه دستگاه گوارشی دیده می شود بسیار ایمن است و حتی در دوزهای بالا ایجاد مسمومیت نمی کند با رژیم غذایی تداخل ندارد فراورده های جدید تر مطبوع تر بوده و مزه فلزی ندارند و باعث تغییر رنگ دندان های بیمار نمی شوند از این رو پذیرش خیلی بالایی دارند

تجویز و دوزاژ آهن دکستران عضلانی و وریدی که یک کمپلکس پایدار با مولکول بزرگ است ،آهن را به آهستگی آزاد می کند و می تواند باعث آنافیلاکسی شود آهن سوربیتول سیترات عضلانی که پایداریش کمتر است آهن را آزاد می کند آهن ساکارز عضلانی که از لحاظ پایداری متوسط است سریع متابولیزه می شود و بصورت آهن قابل دسترس در می آیند و از آن لحاظ که پلیمرهای بیولوژیکی را تشکیل نمی دهند ،نمی تواند واکنش دهند .