ד"ר אילנה פרבשטיין היחידה הפסיכיאטרית לילד ולמתבגר ביה"ח "זיו", צפת הפרעה ביפולרית בילדים ד"ר אילנה פרבשטיין היחידה הפסיכיאטרית לילד ולמתבגר ביה"ח "זיו", צפת
אפיזודה מנית-הגדרה תקופה מוגדרת בה מצב הרוח מרומם או נרגן, לפחות שבוע ימים. סימפטומים: הערכה עצמית מוגזמת או גרנדיוזיות ירידה בצורך בשינה דברנות, לחץ דבור מרוץ או מעוף מחשבות הסחת דעת פעלתנות יתר, או אגיטציה פסיכומוטורית עליה בהתנהגויות נהנתניות, אך העלולות להזיק
Mania 101 Decreased Sleep Irritability Grandiosity Look at me, look at me now! Flight of Ideas Activities with potential consequences Speech (Pressured) Thoughts (Racing)
אפיזודה מנית-הגדרה פגיעה משמעותית בתפקוד החברתי\תעסוקתי, ביחסים בינאישיים או מראה סימפטומים פסיכוטיים. מצב זה אינו תוצאה ישירה של שימוש בחומרים, או מחלה גופנית.
אפיזודה היפומנית שונה ממניה במשכה ובחומרתה. האפיזודה נמשכת 4 ימים לפחות. קיים שינוי בתפקוד, אך אינו חמור. אין סימפטומים פסיכוטיים אין צורך באשפוז.
אפיזודה דו-קוטבית מעורבת קריטריונים של אפיזודה מנית ואפיזודה דיכאונית במשך שבוע ימים לפחות. ירידה משמעותית בתפקוד\יחסים. נשללה סיבה אורגנית
הפרעות דו-קוטביות BD-I - אפיזודה מנית (או מעורבת) אחת. BD-II-אפיזודה דיכאונית, אפיזודה היפומנית, אך לא היתה מניה. ציקלוטימיה- שנתיים (בילדים שנה), סימפטומים היפומניים ודיכאוניים קלים. BD-NOS – איפיונים ביפולרים, שינויים מהירים בין מניה לדיכאון, משכי זמן קצרים מדי. BD-III - ?
DSM\ICD DSM – אפיזודה מנית אחת.
Bipolar spectrum קרפלין-1921- כל צורות ההפרעה האפקטיביות הם ביטוי של “a single morbid process”. “manic depressive insanity”.
-Bipolar spectrumגורמי סיכון מחקרי תאומים ומחקרי משפחות העברה של פרהדיספוזיציה ביולוגית. עליה של פי 4-6 בסיכון, בקרוב מדרגה ראשונה עליה במשפחתיות כאשר ההתחלה מוקדמת. 20% מהצעירים המדוכאים יפתחו BD.
מתי מתחילה ההפרעה? ארה"ב - 60% מהמבוגרים עם-BD –התחלה לפני גיל 20 אירופה- סקר ע"פ 12 מדינות- 33% מהמטופלים עם BD- התחלה לפני 20 האבחנה נעשתה 5.7 +-8.1 שנים לאחר התחלתה.
מנבאים BD בצעירים מדוכאים אפיזודה דיכאונית שהחלה באופן חד האטה פסיכומוטורית סימפטומים פסיכוטיים היסטוריה משפחתית של BD מניה או היפומניה לאחר טיפול אנטי-דיכאוני.
שכיחות שכיחות לאורך החיים באוכלוסיה הכללית: I-BP 0.4-1.6% II-BP 0.5% "ספקטרום נרחב"-הערכה של כ-6%. כ-1% בצעירים.
שכיחות BD בילדים מחוץ לארה"ב מחקרים אפידמיולוגיים: UK – 0% הולנד- 1.9% מחקר קליני (מרפאה)-ספרד 4% מחקר קליני (אישפוז)-פינלנד 0.0006% דנמרק-1.2% הודו -2.5-4.2% מיעוט מחקרים-11 תוך 15 שנה. Soutullo CA et al. Bipolar Disorders 2005
הסברים לשוני בשכיחות קריטריונים שונים לאיבחון-DSM \ ICD. נטיית הקלינאים- איבחון של HKD קשה, CD, MDD, הפרעת אישיות. אולי ב-ארה"ב יש איבחון יתר של BP שמוש יתר של תרופות אנטידיכאוניות בארה"ב
הפרעה ביפולרית בילדים- נקודות מחלוקת האם חייבת להיות אפיזודה מוגדרת? אם כן, מהו משך הזמן המינימלי לכל אפיזודה? האם נדרשים סימפטומים ספציפיים מרכזיים?
מצב רוח מרומם לעומת איריטביליות מצב רוח מרומם- מבדיל בין מניה לבין הפרעות פסיכופתולוגיות אחרות. איריטביליות- סימפטום במגוון של הפרעות- GAD, דיכאון, ADHD, ODD, PDD. אין הגדרה מספיק טובה של איריטביליות, קשורה להפרעה ברגש ובהתנהגות.
חלוקה לתת-סוגים קליניים הפנוטיפ הצר פנוטיפ הביניים- אפיזודה קצרה מדי פנוטיפ הביניים- ללא מצב רוח מרומם הפנוטיפ הרחב E.Leibenluft et al, Am J Psy. 2003
הפנוטיפ הצר אפיזודה ברורה- משכה-7 ימים-מניה 4 ימים-היפומניה סימפטומים מרכזיים- מצב רוח מרומם\אקספנסיבי או גרנדיוזיות
הפנוטיפ הצר- בעיות מתודולוגיות קושי לקבוע אפיזודיות ומשכם במחקרים רטרוספקטיביים. הורים מדוחים טוב על איריטביליות, אך פחות על מצב רוח מרומם. קושי בדיווח ילדים על "מצב רוח מרומם" או "סופר שמח". נדיר שילד בבדיקה קלינית יהיה "מרומם". ניראה יותר דיסאינהיביציה, ילדותיות.
פנוטיפי הביניים (היפו)מניה-1 עד 3 ימים אפיזודות של 4 שעות, מספר פעמים ביום. באפיזודות כ"כ קצרות קשה להתרשם האם השינוי במצב הרוח מלווה בשינוי בהתנהגות- שעות שינה, ירידה בלימודים. איריטביליות ולא רוממות
הפנוטיפ הרחב-דיסרגולצית מצב הרוח וההתנהגות האם הוא אכן שייך ל-BP? האם זו צורה התפתחותית מוקדמת של BP? האם האלגוריתם הטיפולי זהה לסוגים הקלאסיים יותר של BP?
Severe Mood Dysregulation-SMD מצב רוח בסיסי אבנורמלי- איריטביליות, זעם, ו\או עצב שקיים רוב הזמן, ונצפה ע"י אחרים. תגובתיות יתר לאירוע רגשי שלילי- טמפר טנטרום, תוקפנות. לפחות 3 פעמים בשבוע, למשך 4 שבועות
Severe Mood Dysregulation-SMD עוררות יתר: אינסומניה אי שקט מוטורי הסחת דעת דהירת מחשבות לחץ דבור מפריע לאחרים, מתפרץ
Severe Mood Dysregulation-SMD התחלה לפני גיל 12 נמשך לפחות שנה גורם לפגיעה בתפקוד בשני תחומים M.Brotman, E.Leibenluft et al. Biol Psy.2006
Severe Mood Dysregulation-SMD מחקר אפידמיולוגי (בקהילה) לונגיטודינלי 1420 ילדים, גילאי 9-19 נבדקו אחת לשנה. מטרות: שכיחות DMS הופעת הפרעות נוספות בציר-I תוצאות לטווח ארוך M.Brotman, E.Leibenluft et al. Biol Psy.2006
Severe Mood Dysregulation-SMD שכיחות: 3.3% שכיחות הקבוצה הפגועה ביותר-1.8% שכיחות דומה להפרעות מצב רוח אחרות- דיכאון 2%, ו-הפרעה ביפולרית 1-1.5
Severe Mood Dysregulation-SMD ADHD- 26%(93.8%) CD - 25% ODD - 24.5% (84.4%) חרדה - 14.7% (46.9%) דיכאון – 13.4% שכיחות קטנה יותר מאשר במדגמים הקליניים.
Severe Mood Dysregulation-SMD ניבוי הפרעות בבגרות צעירה: SMD בגל 1 (גיל 10.6),ניבא הפרעה דיכאונית בגל אחרון (גיל 18), בלי קשר להפרעות הנוספות שנמצאו בגל-1. דיכאון בגל 1 לא ניבאה הפרעה זו אח"כ. לא נמצא קשר בין SMD לבין BP ?
הפרעה ביפולרית בגיל הגן RAPID CYCLING או ULTRADIAN 300 ילדים בני 3-6 26 אובחנו כ-BP 65 אובחנו כ-ADHD, ODD,CD 37 אובחנו כ-MDD J.Luby and A.Belden in Dev and Psych 2006
הפרעה ביפולרית בגיל הגן סימפטומים בולטים ב-BD: מצב רוח מרומם, גרנדיוזיות, היפרסקסואליות, דברנות, מעוף מחשבות. קומורבידיות: ADHD 81% ODD 65% CD 65% מניה ניבאה הפרעה משמעותית ביותר בתפקוד, לאחר בקרה על ADHD
הפרעה ביפולרית בגיל הגן עדין אין שיטה בדוקה לאבחון BD בגיל הרך סיכון- חשיפה לטיפולים תרופתיים אגרסיביים. דיווחים על שימוש במייצבים ובאנטיפסיכוטיים אטיפים. Am. Aca. of Child and Ado. Psy (2006)
תחלואה כפולה 40-90% מהמקרים ADHD Conduct disorder הפרעת חרדה שמוש בסמים
BD--ADHD סימפטומים חופפים: האם איריטביליות כרונית קשורה יותר ל-ADHD פעלתנות יתר דברנות הסחת דעת האם איריטביליות כרונית קשורה יותר ל-ADHD ואיריטביליות אפיזודית למניה?
פגיעות בסיסית לחוסר איזון רגשי Core Vulnerability to emotional dysregulation "היכולת להגיב לחוויה בטווח של רגשות, הנסבלות חברתית וגמיש דיו כך שמאפשר או דוחה תגובות ספונטניות בהתאם." מידת חוסר האיזון הרגשי – עוצמה ותדירות-תנבא מידת הליקוי החברתי. Gresham FM J Sch Psychol 1981
לומר שילד עם הפרעה דו-קוטבית סובל מהפרעה ברגולציה רגשית, זה כמו לומר שילד עם חום סובל מדיסרגולצית חום. זה נכון, אך לא מספיק.
שלבים בויסות רגשי שלב א': זיהוי גירוי סביבתי קבלת קלט סנסורי סיווג הגירוי שלב ב': יצירת תגובה רגשית תהליך תגמול. גמישות התגובה זיהוי המצב הרגשי של האחר שלב ג': בקרה ועיבוד קוגניטיבי. שליטה על תשומת הלב בקרה על תגובה
תגובה רגשית תגובה המתעוררת לגירוי בעל חשיבות. את הגירוי ניתן לאפיין ע"פ שני מימדים: ערכיות-חיובי או שלילי. האם נשקיע אנרגיה להתקרב או להתרחק מהגירוי. עוררות- כמה אנרגיה צריך לגייס כדי לטפל בגירוי.
עוררות גבוהה + ערכיות חיובית מאניה אאופורית עוררות נמוכה + ערכיות גבוהה אאוטימיה ערכיות חיובית (מתגמל) עוררות גבוהה + ערכיות שלילית מניה איריטבילית, מניה מעורבת, דיכאון אגיטטיבי עוררות נמוכה + ערכיות שלילית דיכאון אטיפי, דיסטימיה ערכיות שלילית (לא-מתגמל, מכאיב) עלייה בעוררות
תיפקוד חברתי מחקר על 18 ילדים עם BP, וקבוצת בקורת. רכישת מיומנויות ביצוע מיומנויות חברתיות- התנהגות חברתית מול הבודק (קשר עין, טון דבור,חיוך) ליקוי במיומנויות חברתיות - דיווח עצמי ושל ההורים (אסרטיביות יתר, אימפולסיביות, קנאות..) Goldstein TR et al, Bipolar Disorders 2006
תפקוד קוגניטיבי-חברתי מתקשים בזיהוי הבעות פנים, ובתגובה למצבים חברתיים. מתקשים לעכב התנהגות צפויה, ולשנות תגובה. הממצאים הודגמו בילדים עם BD צר, בקבוצה סימפטומטית ובקבוצה אאוטימית. אנדופנוטיפ לילדים BD? E.McClure, E.Leibenluft et al, Am J Psy 2005
מאורעות חיים והפרעה דו-קוטבית מאורע חיים שכיח – התאבדות במשפחה. חסך בשינה Behavioral activation\approach system מאורעות חיים הקשורים להשגת מטרה.
מחקרים נוירוביולוגיים הסתכלות על חלקים רגשיים של פנים (ניטרליים) עוררה ייחוס שלילי ופחד בקבוצת ה-BP. fMRI - פעילות יתר באמיגדלה השמאלית. הסתכלות על חלק ניטרלי של הפנים (רוחב אף) - לא נצפו הבדלים בתוך ובין קבוצות.
מחקרים נוירוביולוגיים הדמיה לא יכולה לאבחן הפרעה ביפולרית. האמיגדלה- מתווכת עיבוד של גירוי מתגמל. ירידה בנפח משמאל הפרעה בעיבוד אינפורמציה במעגל האמיגדלה- סטריאטום-ונטרל פרהפרונטל קורטקס VPFC. הקורטס הפרה-פרונטלי- איזור החשוב לרגולציה (top down), בקרת קשב בתגובה לגירוי רגשי-ירידה בנפח.
הקשר אמיגדלה -ביפולריות הפרעה באמיגדלה גורמת להפרעה ביפולרית? הפרעה באמיגדלה נובעת מהפרעה ביפולרית? הפרעה באמיגדלה כתגובה קומפנסטורית? B.Rich et.al PNAS 2006 (NIMH)
מהלך לטווח ארוך-COBY מחקרי מעקב אחר ילדים ומתבגרים 70% הבריאו מאפיזודה נתונה תוך 20 שבועות. ל-50% אפיזודה חוזרת תוך 15 חודש מההחלמה מנבאים לקושי- התחלה מוקדמת, פסיכוזה, NOS,ומעמד SE נמוך.
טיפול פסיכותרפויטי טיפול פסיכו-חינוכי מניעת הישנות. פסיכותרפיה פרטנית טיפול משפחתי תפקוד חינוכי ותעסוקתי
טיפול תרופתי מניה דיכאון-מניעת TEAS- Treatment emergent Affective Switches החזקתי- מניעת חזרות.
טיפול במניה מייצבי מצב רוח-ליתיום, דפלפט אנטיפסיכוטים אטיפים
מייצבי מצב רוח-הגדרה מטפלת במניה ו\או דיכאון מונעת הישנות של מניה ו\או דיכאון לא כוללת TEAS האם האנטיפסיכוטים האטיפים הם קבוצה חדשה של מייצבים?
ליתיום מאושר לשימוש בהפרעה ביפולרית מגיל 12 תופעות לואי- בחילה פוליאוריה פולידיפסיה רעד אקנה עליה במשקל
אולנזפין אושר ע"י FDA כטיפול מניעתי היעילות כטיפול בדיכאון היתה קטנה. הוספת פרוזק-יעילות טובה, ולא גורם ל-TEAS תופעות לואי- עליה במשקל הפרעה בשומנים בדם אי סבילות לגלוקוז ישנוניות.
SSRI מתן SSRI עלול לגרום לעליה באובדנות. האם יוצר מצב מני מעורב? אקטיבציה דיספורית- אגיטציה פסיכומוטורית, אימפולסיביות, חוסר שינה, עליה בעוררות שגורמת לעליה בביטוי המחשבות האובדניות.
נקודות נוספות BP+ADHD - ייצוב מצב הרוח, והוספת סטימולנטים. סטימולנטים לא השפיעו על שיעור ההישנות. טיפול במניה אקוטית - 12-24 חודשים.
סיכום-הפרעה ביפולרית קיימת בילדים, אך קשה לאבחון. הבנת הפסיכופתולוגיה בהתאם להתפתחות. התחלה מוקדמת מרמזת על כרוניות, עמידות לטיפול. חסרים מחקרי מעקב לטווח ארוך.