Rīgas 2. slimnīca, LUMPII ārstu prakse Galvassāpju terapija Daina Jēgere Neirologs, algologs Rīgas 2. slimnīca, LUMPII ārstu prakse

MIGRĒNAS ĀRSTĒŠANA LĒKMES ĀRSTĒŠANA ĀRSTĒ KATRU ATSEVIŠĶU LĒKMI, KAD TĀ SĀKAS PROFILAKTISKA ĀRSTĒŠANA PROFILAKTISKI LIETO MEDIKAMENTUS KURSA VEIDĀ , LAI PADAR ITU LĒKMES RETAS

Migrēnas lēkmes ārstēšana Trīs medikamentu grupas analģētiķi vazokonstriktori NSPIL

Sašaurina asinsvadus, bet triptāni efektīvāk un selektīvāk Vazokonstriktori kofeīns Dihidroergotamīns 1945 Triptāni 1991 Sašaurina asinsvadus, bet triptāni efektīvāk un selektīvāk

Migrēnas lēkmes ārstēšanas pamatprincipi Terapiju uzsāk pēc iespējas ātri 1. Pretsāpju līdzekļi, arī kombinētie pietiekamā devā, vai NSPIL- p/o, p/r, i/m, i/v, ātras darbības vai triptāni 3. Var kombinēt ar pretvemšanas preparātiem, ja ātri nelaba dūša 4. Triptāni

Migrēnas lēkmes ārstēšana Terapiju uzsāk pēc iespējas ātri: - Pretsāpju līdzekļi, arī kombinētie pietiekamā devā, vai -NSPIL- p/o, p/r, i/m, i/v, ātras darbības vai -Triptāni Kombinē ar pretvemšanas un viegliem nomierinošiem līdzekļiem

Kā ārstēt migrēnas lēkmi? Nefarmakoloģiskā ārstēšana- dienas režīms, izvairīties no triger faktoriem, auksta vai silta komprese, ierīvēt aiz ausīm ar piparmētras vai mentola eķķu, uc. Pirmās rindas medikamenti -Bezrecepšu pretsāpju (analģētiķi) un kombinēti pretsāpju līdzekļi Citramonum, Paracetamolum 500-1000mgAc. acetylsalicilicum 500 –1000 mg - Nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļi- labāk ātras iedarbības Ibustar, Dolmen, Ibuprofenum, Butifen, etc. - Ultracod (paracetamolum 500 mg+codeinum30 mg)- viegls narkotiķis uz parastās receptes!) -Tramadol

Triptāni galvassāpju lēkmes kupēšanai Kupē migrēnas lēkmi apmēram 80-85% gadījumos Var kupēt ļoti stipras saspringuma tipa (tenzijas) galvassāpes Var kupēt kūlīšveida (klaster) galvassāpes Citas galvassāpes neatvieglo, tāpēc triptānus izmanto arī kā diagnostisko testu

Triptāni Radīti pēc ergotamīnu vaskulārā iedarbības modeļa 1980.-1991.g Sumatriptāns netika radīts migrēnas lēkmju kupēšanai, bet kā farmakoloģisku pētījumu līdzeklis- selektīvs agonists serotonīna-1 receptoram, kas mediē suņa v.saphena kontrakcijas. Triptāni iedarbojas uz neirogēno iekaisumu izraisošām ķīmiskām vielām

Secinājumi par triptānu terapiju Visi triptānu grupas medikamenti rekomendējamās devās ir efektīvi lēkmes kupēšanai Visefektīvākie triptāni (atsāpināšana 2 stundu laikā, pastāvīgs efekts, ilgstošs bezsāpju periods) ir: almotriptāns, eletriptāns Visilgstošākais pretsāpju efekts, vismazāk atkārtojošās sāpes- frovatriptānam

Migrēnas lēkmes ārstēšana -secinājumi Sākoties lēkmei, kas atbilst migrēnas kritērijiem- pēc iespējas ātri lieto pretsāpju līdzekļus Ja pusstundas laikā sāpes nemazinās, lieto triptānu grupas medikamentus 1 tableti Ja 2 stundu laikā sāpes mazinās nepietiekoši, lieto vēl 1 tableti Ja zināms, ka citi preparāti nelīdz, lieto triptānu pie pirmām migrēnas sāpju lēkmes pazīmēm Izvēlēties atbilstošu preparātu- ar iespējami maz blaknēm, piemērotu darbības ātrumu, ilgumu Latvijā triptāni: sumatriptāns (Imigran, Cinie) iedarbojas 2 stundu laikā, mēdz būt atgriezeniskās lēkmes; eletriptāns (Relpax) maz blaknes, darbojas ātri; frovatriptāns (Migard) iedarbojas lēnāk, ilgstoši, reti atgriezeniskās lēkmes Svarīgi: nelietot triptānus migrēnas auras laikā, tikai, kad sākas sāpes Pēc 6-12 stundām pēc lēkmes var atkārtoties sāpes- tad ieņem vēl vienu tableti triptānu grupas medikamentu Nav vēlamas vairāk par 6-8 triptānu devām mēnesī

MM lēkmes kupēšana- līdzīgi kā migrēnai, nesaistītai ar mēnešreizēm Viegla lēkme (reti) Vidēja, smaga lēkme Triptāni p.o Paracetamols NSPIL Ja nelaba dūša, vemšana- labāk triptāni aerosolā vai parenterāli DHE, ketorolac, dolmen, diclofenac, tramadol. Labi kombinēt ar antiemētiķiem

Menstr. M terapija profilaktiska B- nepārtraukta terapija Ja mēnešreizes neregulāras, lieto standarta profilaktisko terapiju- tricikliskos antidepresantus, vai beta blokatorus, vai pretepilepsijas līdzekļus

Menstr.M terapija profilaktiska A- perimenstruāla terapija- cikliski Svarīgi- ja mēnešreizes regulāras, terapiju sāk dažas dienas pirms menzēm un turpina visu mēnešreižu laiku.

MM hormonāla profilakse- stabilizē estrogēna līmeni vēlā luteālā fāzē Nodrošina augstu estrogēna līmeni Transdermāls estradiols (100μmg) vai estradiola gels 1,5 mg dienas-3/-1/+2 Kombinēts orāls kontraceptīvs vai transdermāls plākst. (3-4mēn) Perkutāns estradiols (1,5mg dienā, dienas -3 līdz +6)

Migrēna un orālie kontraceptīvi Migrēnas lēkmes kļūst retākas Var sākties migrēna Var mainīties migrēnas raksturs Uzsākot lietot orālos kontraceptīvus: Lielākoties migrēna nemainās lietojot kntraceptīvus, sevišķi ar mazām estrogēna un progesterona devām

Migrēna un insults Jaunām sievietēm ar migrēnu ir lielāks risks saslimt ar insultu (Tzourio, 1995), pie kam risks palielinās smēķētājām un kuras lieto orālos kontraceptīvus, sevišķi vecuma grupā 35-44 gadi -78 uz 100 000, salīdzinot ar risku attiecīgā vecuma grupā visp. populācijā- 4-11 uz 100 000

Migrēnas komorbiditāte Migrēna biežāk sievietēm Sievietēm biežāk: Fibromialģija Kairinātas zarnas sindroms Afektīvi traucējumi

Migrēnas komorbiditāte Migrēna izteikti komorbīda ar afektīviem traucējumiem un trauksmi abos virzienos, saistīti ar serotonīnerģiskās sistēmas traucējumiem: Bipolāri traucējumi( mānija un hipomānija) Depresija Trauksme Sociāla fobija (KR Merikangas J Angst, et al, 1990, N Breslau, et al 1994)

Migrēnas komorbiditātes Hroniskas migrēnas pacienti (novērtēti 8726 pac.) salīdzinot ar epizodisku M ir vairāk - ar palielinātu svaru -bez darba - ar depresiju -ar trauksmi (AM Blumenfeld, SF Varon, et al, Cephalalgia, 2010)

Indikācijas profilaktiskai migrēnas ārstēšanai Vairāk kā 3 migrēnas lēkmes mēnesī Lēkme ilgāka par 48 stundām Ļoti stipra sāpju lēkme, kas ierobežo ikdienas aktivitāti

Profilaktiskās terapijas pamatprincipi Medikamentu nozīmē pakāpeniski pieaugošā devā Efektīvi terapiju turpina 6 -12 mēnešus Terapiju atceļ pakāpeniski

Pozitīvs terapijas efekts Samazinās lēkmju skaits vismaz uz pusi Retākas sevišķi smagās lēkmes Samazinās lēkmes ilgums un pavadošie simptomi

Vēlamā terapija pacientiem ar migrēnu un komorbiditātēm Saslimšana Potenciāli labākā izvēle Migrēna un Trauksme TCAD, SASI, MAOi, beta blokatori Bipolāri traucējumi Litium, valproāti, topiramāts , lamotrigīns Epilepsija Antikonvulsanti (valproāti, GBP, topiramāts) Miega traucējumi TCAD Depresija TCAD, SASI, MAOi Hipertenzija Beta blokatori Sāpes sirdī Beta blokatori, Ca kanālu blokatori Samazināts svars TCAD, valproāti Palielināts svars topiramāts Fibromialģija TCAD- tricikl. antidepresanti, SASI- serotoīna atpakaļsaist. inhibitori, MAOi- MAO inhibitori

Terapijas ierobežojumi migrēnai ar komorbiditātēm Saslimšana Potenciāli nevēlamie medikamenti Migrēna plus Depresija Beta blokatori Bipolāri traucējumi MAOI, SASI, TCAD Epilepsija TCAI Insults Triptāni Sirds saslimšanas Triptāni (mazāk ietekmē Migard), TCAD Kairinātas zarnas sindr. TCAD (relatīvi) Palielināts svars TCAD, valproāti Samazināts svars Topiramāti MAOI- MAO inhibitori, SASI- serotoīna atpakaļsaistīšanas inhibitori, TCAD- tricikliskie antidepresanti

Migrēnas profilaktiska terapija -Tricikliskie AD -Beta blokatori- metaprolols, propranolols -Pretepilepsijas līdzekļi- valproāti (Convulex, Depakine, Absenors), Topamax, Gabapentīns (Neirontīns), Lamotrigīns -Kalcija kanālu blokatori- Flunarizīns (Sibelium) - literatūrā- angiotenzīna II receptoru blokators candesartāns (E.Tronvik, L.J. Stovner, 2006) Kurss- 3-6 mēneši, novērtējot pēc galvassāpju kalendāra. Devu palielina līdz efektīvai, vai maina medikamentu Migrēnas lēkmēm, kas izlaužas- migrēnas lēkmes kupēšana

Algoritms migrēnas terapijai Diagnoze -vēsture -izmeklējumi Dienasgrāmata Ir saistība ar menstruālo ciklu Nav saistības ar menstr. ciklu MM Lēkmes ietekmē menzes Perimenstruāla profilakse Standarta profilakse Lēkmes terapija

Bērnu galvassāpju ārstēsana Noskaidro pēc iespējas iemeslu- paaugstināts vai pazemināts asinsspiediens, u.c., ja galvassāpes primāras tad lieto: Viegli nomierinoši līdzekļi Pietiekami stipri pretsāpju līdzekli- paracetamols, ibuprofens Kursa terapija līdzīgi kā pieaugušiem, vienīgi ņem vērā devas

Tenzijas tipa GS nemedikamentoza terapija Kognitīva terapija, ĀF, -,, Bioloģiskā atgriezeniskā saite” - Relaksācija, Masāža Silta vanna

Tenzijas cefalģija ar perikraniālo muskuļu saspringumu

Tenzijas galvassāpju medikamentoza terapija Tā kā sāpju intensitāte parasti mazāka kā migrēnai, slimnieki lieto bezrecepšu pretsāpju līdzekļus un kombinētos pretsāpju līdzekļus. RISKS MEDIKAMENTU ATKARĪGĀM GALVASSĀPĒM! NSPL- Ibuprofen, Diclofenac, u.c. Miorelaksanti-Midocalm, Myolastan, Sirdalud Asinscirkulāciju uzlabojoši līdzekļi Antidepresanti- tricikliskie-Amitriptilini, Anafranil, vai citi, ja depresijas simptomi Nootropi līdzekļi Sildošas vai NSPIL saturošas ziedes spranda, plecu, pakauša rajonā

Pētījums ( Mongini F, Ciccone G, et al Pētījums ( Mongini F, Ciccone G, et al. Effectiveness of an educational and physical programme in reducing headache, neck and shoulder pain: a workplsace controlled trial.Cephalalgia 2008, znr.5, v28;541-552 661 strādnieki Turīnā. GS visbiežāk saistītas ar plecu sāpēm, Dg:migrēna, saspringuma tipa galvassāpes ar un bez perikraniālo muskuļu saspringuma, miogēnas sāpes kaklā, plecos. Pacienti rakstīja sāpju dienasgrāmatu, kur novērtēja savas sāpes 5 baļļu skalā, kur 0- nav sāpju, 5- vislielākās iespējamās sāpes

Pētījums Ir zināms, ka muskuļi sejas, galvas, kakla rajonā neapzināti tiek pārāk sasprindzināti. Tas pastiprina vai izraisa galvassāpes un kakla- plecu sāpes. Pētījuma mērķis- samazināt muskuļu saspringumu šajā rajonā. Programmā ietverti plecu un kakla vingrinājumi, kas izpildāmi vairākas reizes dienā, relaksācijas vingrinājumi, vizuāla atgriezeniskā saite (zīmītes ar atgādinājumu atslābināties)

Pētījums- rezultāti Labākie rādītāji grupā ar optimālu līdzestību. Labāka līdzestība cilvēkiem ar trauksmi, depresiju Pēc 2 mēnešiem nozīmīgi mazinājās sāpes cilvēkiem ar galvas-kakla-plecu sāpēm un pēc 4 mēnešiem mazinājās medikamentu lietošana. Labāks efekts pacientiem ar tenzijas tipa GS un plecu muskuļu saspringumu

Paldies par uzmanību!