QC THE MULTIRULE INTERPRETATION Chemometrics QC THE MULTIRULE INTERPRETATION 25 September 2013 Dr R Delport 2003

Chemometrics Multirule QC uses a combination of decision criteria, or control rules, to decide whether an analytical run is in-control or out-of-control. 25 September 2013

Chemometrics R4s - reject when 1 control measurement in a group exceeds the mean plus 2s and another exceeds the mean minus 2s. 25 September 2013

Chemometrics 41s - reject when 4 consecutive control measurements exceed the same mean plus 1s or the same mean minus 1s control limit.  25 September 2013

Chemometrics 10x - reject when 10 consecutive control measurements fall on one side of the mean. 25 September 2013

Chemometrics 8x - reject when 8 consecutive control measurements fall on one side of the mean. 25 September 2013

Chemometrics 12x - reject when 12 consecutive control measurements fall on one side of the mean. The preceding control rules are usually used with N's of 2 or 4, which means they are appropriate when two different control materials are measured 1 or 2 times per material. 25 September 2013

Chemometrics In situations where 3 different control materials are being analyzed 2of32s - reject when 2 out of 3 control measurements exceed the same mean plus 2s or mean minus 2s control limit; 25 September 2013

Chemometrics 31s - reject when 3 consecutive control measurements exceed the same mean plus 1s or mean minus 1s control limit. 25 September 2013

Chemometrics 6x - reject when 6 consecutive control measurements fall on one side of the mean.  25 September 2013

Chemometrics 9x - reject when 9 consecutive control measurements fall on one side of the mean.  25 September 2013

Chemometrics A related control rule that is sometimes used, particularly in Europe, looks for a "trend" where several control measurements in a row are increasing or decreasing: 7T - reject when seven control measurements trend in the same direction, i.e., get progressively higher or progressively lower. 25 September 2013

Chemometrics Example control results for this multiple rule application High: mean=250 and s=5) Low: mean=200 and s=4 Identify the rule at: 3,4,7,9,10, 11,12,14,20 http://www.westgard.com/lesson18.htm#terminology 25 September 2013

Chemometrics Run 3 Both control results exceed their respective +2s limits, therefore there is a 22s rule violation across materials. A systematic error is most likely occurring and is affecting the results throughout the critical analytical range from at least 200 to 250 mg/dL. 25 September 2013

Chemometrics Run 7 The high control result exceeds its +3s limit, therefore there is a 13s control rule violation. This most likely indicates random error. 25 September 2013

Chemometrics Run 9 The high control result is below its -2s limit. Inspection of the control results by the rejection rules does not confirm a problem. 25 September 2013

Chemometrics Run 12 The control charts for the high and low materials show that the last four control observations have exeeded their respective +1s limits, therefore a 41s rule violation appears to have occured across materials and across runs. 25 September 2013

Chemometrics Run 14 The control results for the high material exceeds its +2s limit and the control result for the low material exceeds its -2s limit, therefore an R4s rule violation has occurred. This most likely indicates a random error. 25 September 2013

Chemometrics Run 20 The last five control results on the high material and the last five results on the low material all are lower than their respective means, giving a total of ten consecutive control results on one side of the mean. There is a 10x rule violation across runs and across materials, which indicates that a systematic error most likely has occurred. 25 September 2013

تعیین مقادیر خطای مجاز براساس تغییرات بیولوژیک 25 September 2013

تعیین مقادیر خطای مجاز براساس تغییرات بیولوژیک B- Hemoglobin 2.7. 6.41. 1.35 1.74 3.97 B- Hematocrit 2.8 6.8 1.43 1.84 4.19 هر آزمایشگاه بسته به توانایی و نیاز خود می بایست حتی الامکان کوچکترین خطای ممکن را انتخاب نماید 25 September 2013

10-1- نگهداری پیشگیرانه تجهیزات اصلی هماتولوژی  10-1- نگهداری پیشگیرانه تجهیزات اصلی هماتولوژی ایجاد سابقه 20-Nov-18

برنامه های PM باید حداقل الزامات سازنده تجهیز را دارا باشد نگهداری پیشگیرانه تجهیزات هماتولوژی برنامه های PM باید حداقل الزامات سازنده تجهیز را دارا باشد برنامه های PM باید دائماً با توجه به Log Book و گزارش سرویس بازنگری شود ) Log Book های یکسان دلیل عدم تفهیم الزامات آن به کاربر می باشد( 20-Nov-18

  11-1- دلتا چک مقایسه نتایج قبلی و فعلی بیماران و اگر اختلاف بیش از حد مجاز بود نیاز به تکرار مجدد داشته ( مثل اختلاف بیش از 5 درصد هماتوکریت و بیش از دو گرم در دسی لیتر Hb ) ایجاد سابقه 20-Nov-18

بهترین راه برای آشکارسازی خطاهای قبل از آنالیز دلتا چک روزانه تمامی نتایج غیر طبیعی هماتولوژی: مقایسه نتایج غیر طبیعی فعلی با نتایج قبلی موجود در پرونده سوابق بیمار. این امر به منظور کشف خطاهای اتفاقی در حوزه نتایج غیر طبیعی صورت می گیرد. توصیه می شود انجام دلتا چک با علامت مشخصی در برگه جوابدهی ثبت گردد بهترین راه برای آشکارسازی خطاهای قبل از آنالیز 20-Nov-18

دلتا چک روزانه check Delta مقایسه نتایج قبلی و فعلی بیمار(در دو مراجعه متوالی). نکات قابل توجه در دلتا چک 1- فرد نباید دچار تغییرات بالینی شدید شده باشد(دارو درمانی، تزريق خون، عفونت بیمارستانی / حمله قلبی یا مغزی ...) 2- با توجه به تغییرات روزانه طبیعی مقادیر خون در یک فرد، دامنه قابل قبول در دلتا چک در نظر مي گيريم. مثال اگر اختلاف دو Hb بیش از 2g/dl باشد ( بدون تغییرات شدید بالینی ) احتمال قوی دستگاه از کالیبر خارج است. 20-Nov-18

اگرنتايج جديد هر بیمار با نتايج قبلي مقايسه شود، برخي خطاها مانند جابجا يي نمونه ياجواب، شناسايي مي گردد. اساس اين روش براين موضوع استوار است که مقادير آنالیت ها در بدن يک فرد در مدت زماني مشخص، در محدوده مشخصي تغییرمي کند 20-Nov-18

  12-1- تایید تمامی نتایج در مقایسه با هم در یک Run کاری توسط مسئول بخش و یا سوپروایزر و در صورت نیاز کالیبراسیون و تکرار آزمایشات ایجاد سابقه 20-Nov-18

  13-1- استفاده از آزمون میانگین جامعه بیماران برای پارامترهای اصلی و تعیین خطاهای سیستماتیک و انجام اقدام آنی و اصلاحی مناسب 20-Nov-18

20-Nov-18

20-Nov-18

استفاده از میانگین بیماران Patient mean : این ارزیابی بر مبنای یکنواخت بودن نتایج بیماران در طی یک روز کاری می باشد. در این روش از نمونه های کنترلی استفاده نمی شود. بنابراین مراحلی را که نمونه طی می کند نمونه کنترل سپری نمی کند. و همچنین میانگین بیماران بیان کننده ارزش آزمایشات می باشد. در استفاده از این روش بهتر است از منحنی Cusum در محاسبات استفاده شود. این روش در آزمایشگاه هائی که تعداد مراجعین کمتر از 100 باشد مناسب نمی باشد. 20-Nov-18

به این صورت که در ماه اول هر روز میانگین پارامترهای مختلف برای بیماران محاسبه می شود و در آخر ماه از میانگین های به دست آمده مجدداً میانگین می گیرند. ( میانگین میانگین ها ) سپس در ماه بعد میانگین به دست آمده از بیماران در هر روز با این میانگین کل مقایسه شده و مقدار تفاوت را به صورت اعداد مثبت و منفی نشان می دهند. جمع جبری این اختلافات هر روز محاسبه شده و بر روی منحنی برده می شود. و در آخر به صورت منحنی کیوسوم رسم می شود. 20-Nov-18

20-Nov-18

  14-1- مقایسه نتایج بیمار با سایر نتایج آزمایشگاهی مثل آهن و TIBC به هنگام امضاء نهایی نتایج و در صورت لزوم تکرار آزمایش با همان نمونه یا نمونه جدید ایجاد سابقه 20-Nov-18

20-Nov-18

Limit checks آزمايش بیماراني که نتايج آن ها در محدوده اي قرار گرفته که با شرايط فیزيولوژيک منافات دارد بايد از نظر احتمال اشتباهات تايپي مانند قرار دادن ممیز در محل اشتباه، بررسي گردد. مقادير اين محدوده بستگي به متد مورد استفاده دارد. 20-Nov-18

  15-1- کنترل کیفی و ثبت شاخص های ارزیابی و کیفیت محلول های رنگ آمیزی و نیز استفاده از برچسب های مناسب برای شناسایی آنها 16-1- کنترل رندوم برخی از لام ها و نیز تمامی لام های مشکل دار توسط مسئول بخش، سوپروایزر و یا مدیر فنی و ثبت سوابق آن 17-1- کنترل WBC و پلاکت با لام نئوبار و شیوه دستی در مواقعی که نمونه مورد آزمون مشکل دارد. نظیر وجود NRBC و تصحیح نتایج به دست آمده 18-1- انجام آزمون هماتوکریت و هموگلوبین به صورت دستی و ترسیم نمودارهای QC برای هموگلوبین با استفاده از 4 رقت استاندارد 20-Nov-18

19-1- مقایسه نتایج و پارامترهای دستگاه و همخوانی با لام خون محیطی   19-1- مقایسه نتایج و پارامترهای دستگاه و همخوانی با لام خون محیطی ایجاد سابقه 20-Nov-18

  20-1- کنترل کیفی سدیمان: مقایسه نتایج سدیمان دستگاه بر روی 3 تا 5 نمونه بیمار به صورت ماهانه و با روش دستی 21-1- کنترل دمای بن ماری و انکوباتور جهت آزمون های انعقادی 22-1- استفاده از کنترل بالا و پایین جهت انجام تست های انعقادی به صورت روزانه و ثبت آن در دفاتر مربوطه و نیز انجام تمامی آزمون ها به صورت دوبل در روش دستی 23-1- انجام آزمون های دقت در مورد کواگولومترهای دستگاهی و نیز تکرار پلاسما کنترل در هر Run کاری و یا هر 8 ساعت کاری یک مرتبه 20-Nov-18

26-1-انجام دوبل آزمون گروه خونی توسط دو فرد مختلف   24-1- استفاده از یک نمونه معلوم العیار HbA2 به همراه نمونه های آزمایش به عنوان کنترل و انجام شیمیایی Hb F در صورت مشاهده باند آن 25-1- انجام آزمون تیتراسیون برای آنتی ژن های گروه خونی و آنتی هیومن برای هر سری Lot No. 26-1-انجام دوبل آزمون گروه خونی توسط دو فرد مختلف 27-1- کنترل رنگ آمیزی و pH بافر شستشو در لام های مالاریا و گزارش درصدی پارازیتمی 20-Nov-18

جمع بندی انواع کنترل های بیان شده:  جمع بندی انواع کنترل های بیان شده: 1- Duplicate test : کنترل چند نمونه در یک Run کاری 2- Check Test : کنترل چند تست از Run قبلی 3- Delta Check : کنترل نتایج یک بیمار در دو سری متوالی مراجعه 4- T-test : مقایسه دو سری از نتایج با هم به منظور تصدیق کالیبراسیون یا بررسی صحت یک روش جدید در نقایسه با روش مرجع 5- F-test : مقایسه بین واریانس دو سری اندازه گیری به منظور تخمین دقت بین دو دستگاه 6- Replicate test : تکرار آزمایشی خاص بر روی یک نمونه به تعداد مشخص، به منظور بررسی تکرارپذیری ( دقت ) 7- Control chart : ترسیم نمودار کنترلی به منظور بکارگیری قوانین لوی جنینگ و وستگارد 8- Patient mean : استفاده از میانگین جامعه بیماران 9- Correlation Check : استفاده از آزمون های تطابقی دیگر به منظور اطمینان از نتیجه به دست آمده 10- Limit Check : مقایسه نتایج آزمون های یک بیمار و تطابق با شرایط فیزیولوژیک و بالین وی به منظور شناسایی خطاهای تایپی و ورود اطلاعات 11- EQAS or P : انجام آزمون مشابه بیماران بر روی یک نمونه که بین تعدادی آزمایشگاه توزیع گردیده است و مقایسه بین آزمایشگاهی نتایج 20-Nov-18

2- کنترل کیفی خارجی 20-Nov-18

20-Nov-18

2-2- استفاده از نمونه سایر آزمایشگاه های مورد اطمینان و مقایسه نتایج 20-Nov-18

3- برنامه اجرائی تضمین کیفیت بخش هماتولوژی 20-Nov-18

1-3- انجام ممیزی بر اساس چک لیست اختصاصی هماتولوژی توسط مسئول بخش / سوپروایزر/ مدیر کیفی در فواصل هر سه ماه تمامی مستندات فنی به یک اندازه اهمیت دارند و ممیزی هیچیک ارجحیتی نسبت به دیگری ندارد 20-Nov-18

مهمترین منابع هستند، هوشمند هستند، پس خطا دارند 2-3- ارزیابی صلاحیت کارکنان هماتولوژی متناسب با نوع و حجم کار مهمترین منابع هستند، هوشمند هستند، پس خطا دارند تعریف صلاحیت، 4 پارامتر 20-Nov-18

3-3- آموزش مستمر کارکنان هماتولوژی براساس نیازسنجی نیازهای عمومی و تخصصی بر اساس کاری که فرد قرار است انجام دهد اجرای آموزش، ساده و قابل فهم 20-Nov-18

4-3- ثبت موارد عدم انطباق به صورت روزانه 4-3- ثبت موارد عدم انطباق به صورت روزانه  1-4-3- قبل از آنالیز همانند ( مدت زمان نگهداری نمونه به صورت نامناسب، ارسال نمونه لخته، نمونه کمتر از میزان مورد نیاز، نمونه با ضد انعقاد نامناسب ) 2-4-3- حین آنالیزهمانند ( عدم کالیبراسیون دستگاه، عدم دقت در ثبت نتایج، عدم انجام کنترل کیفی روزانه، عدم بررسی موارد نامنطبق ) 3-4-3- پس از آنالیز ( گزارش جابجایی نتایج، اشتباه در ثبت نتایج، فراموشی در ثبت نتایج ) عمده عدم انطباق ها مربوط به پیش از آنالیز می باشد همه کارکنان باید عدم انطباق ها و شرح اقدام اصلاحی را بدانند 20-Nov-18

ریشه یابی عدم انطباق های به وجود آمده 20-Nov-18

Sample collection 20-Nov-18 QC at Pre-analytical stage

X Example 1 Stress and exercise Increases cell concentrations Increases coagulation factors (VIII) & also tissue plasminogen activator (t-PA) with increased fibrinolytic activity (2-4). Reference: (2) Standardization of blood specimen collection procedure for reference values. Clin Lab Haematol 4:83- 86, 1982. (3) Van Assendelft OW, Simmons A. Specimen collection, handling, storage and variability, in Lewis SM, Koepke JA (eds): Hematology Laboratory Management and Practice. Oxford, Butterworth Heinemann, 1995, p 109-127. (4) Dacie JV, Lewis SM. Practical Haematology, 8th ed. Edinburgh, Churchill Livingstone, 1995, p 9-19. X 20-Nov-18 QC at Pre-analytical stage

Example 2 Prolonged use of a tourniquet haemoconcentration; the patient’s posture (standing, sitting or lying) and even the position of the arm during venous sampling will cause fluctuations of 5-10% in the blood count(1). Reference : (1) International Committee for Standardization in Hematology. 20-Nov-18 QC at Pre-analytical stage

Example 3 K3EDTA K2EDTA Causes significant shrinking of the red cells with a decrease of 1-2% in the MCV. . K2EDTA in a concentration of 1.5-2.2 mg/ml (4.55 ± 0.8 mmol/ml) as this cause less cellular change(5). The International Council for Standardization in Hematology (ICSH) has recommended Reference: (5) Bachmann F. Molecular aspects of plasminogen, plasminogen activators and plasmin, in Bloom AL, Forbes CD, Thomas DP, Tuddenham EGD (eds): Haemostasis and Thrombosis. Edinburgh, Churchill Livingstone, 1994, p 575-613 20-Nov-18 QC at Pre-analytical stage

Example 4 QC at Pre-analytical stage Improper technique results in : Presence of microclots or platelet clumps Low platelet count reported by cell counter 20-Nov-18 QC at Pre-analytical stage

Excess sodium citrate consumes Ca+2 present in reagents Example 5 Sodium citrate (↑) Blood (↓) Sodium citrate (↓) Blood (↑) Excess sodium citrate consumes Ca+2 present in reagents Micro clots Shortening of APTT Prolongation of PT & APTT 20-Nov-18 QC at Pre-analytical stage

Blood (9) : Sodium citrate (1) Factors deterioration Example 6 Blood (9) : Sodium citrate (1) Delayed sample leads to Factors deterioration Contact with heparin Prolongation of APTT Prolongation of PT & APTT 20-Nov-18 QC at Pre-analytical stage

Example 7 Withdraw the blood slowly using 22 or 21 gauze needles Remove the needle from the syringe and deliver the blood gently into the containers Avoid vigorous mixing as it may cause foaming and hemolysis Avoid hemolysis 20-Nov-18 QC at Pre-analytical stage

Example 8 Avoid clotting of Mix well by gently inverting blood collected in anticoagulant Mix well by gently inverting the tubes 8 to 10 times 20-Nov-18 QC at Pre-analytical stage

Example 12 Sample transport trays having protective covering providing suitable environment required preventing deterioration of the sample person carrying the sample should be following the universal safety norms 20-Nov-18 QC at Pre-analytical stage

If the required criteria are not met than the samples may be rejected Sample receiving Laboratory checks quantity, quality, labeling, request forms, clot presence etc. If the required criteria are not met than the samples may be rejected 20-Nov-18 QC at Pre-analytical stage

Sample rejection form 20-Nov-18 QC at Pre-analytical stage

Quantity not sufficient Example # 1 Quantity not sufficient 20-Nov-18 QC at Pre-analytical stage

Example # 2 Sample hemolysed / lipemic QC at Pre-analytical stage 20-Nov-18 QC at Pre-analytical stage

Name on vaccutainer and name on the requisition form do not match Example # 3 Name on vaccutainer and name on the requisition form do not match X 20-Nov-18 QC at Pre-analytical stage

Outside of container contaminated by specimen Example # 4 Outside of container contaminated by specimen 20-Nov-18 QC at Pre-analytical stage

Sample partially / fully clotted Example # 5 Sample partially / fully clotted 20-Nov-18 QC at Pre-analytical stage

Sample received without requisition form Example # 6 Sample received without requisition form X 20-Nov-18 QC at Pre-analytical stage

الزامات مربوط به شرایط نگهداری نمونه قبل از انجام آزمایش (الزامات آزمایشگاه مرجع سلامت) مواردی که میتوان نمونه را در یخچال نگهداری کرد: Amylase, Urine C1 Esterase Inhibitior, Serum Calcium, Serum Catecholamines, Fractioation, Urine CBC (حداکثر 24 ساعت) Chloride, Serum or Plasma Cortisol, Serum (تا هفت روز) Creatine Kinase, Serum CK-MB Creatinine Clearance, Urine Digoxin, Serum Drugs of Abuse Testing, Urine Erythrocyte Sedimentation Rate (حداکثر 12 ساعت) Ferritin, Serum HbA1C (تا هفت روز) Iron & TIBC (تا هفت روز) Jo- Antibody Leukocyte Esterase, Urine Lithium, Serum Magnesium, Serum or Urine Metanephrines, Urine Methadone, Serum or Urine 20-Nov-18

الزامات مربوط به شرایط نگهداری نمونه قبل از انجام آزمایش (الزامات آزمایشگاه مرجع سلامت) عمده آزمایش های انعقادی خصوصاً PT و aPTT باید پس از جدا شدن پلاسما در عرض چهار ساعت انجام شوند: در غیر این صورت میتوان، پلاسما را دمای -20تا دو هفته و یا -70تا شش ماه نگهداری نمود (بهتر است پلاسما از سلول های خونی در عرض یک ساعت جدا شود). Antiplasmin Antithrombin Factor XIII PAI-1 & Plasminogen Prekallikrein Protein C & Protein S Thrombin Time Von Willebrand Factor و ... 20-Nov-18

20-Nov-18

مدت زمان نگهداری سوابق کیفیت (الزامات مرجع سلامت) 20-Nov-18