القيلة السحائية النخاعية د.رائد الخوري 18/10/2005

يمكن أن تتوضع في العمود الرقبي أو الصدري أو القطني أو العجزي . إذا توضعت في قاعدة الجمجمة تسمى قيلة دماغية . يمكن أن تترافق مع آفات أخرى بالنخاع الشوكي , مثل انشطار النخاع و الاستسقاء . نسبة إصابة الذكور إلى الإناث 1/1.2 . قلت نسبة الحدوث بفضل معايرة α FP في السائل الأمنيوسي .

توجد نظريتان : الفشل البدئي بانغلاق الأنبوب العصبي تمزق الأنبوب العصبي المنغلق . عوز الفولات أثناء الحمل له دور في عيوب تشكل الأنبوب العصبي .

يكون الجلد غائب و الأجزاء العصبية مكشوفة لذلك الجراحة إسعافية . يكون الجلد غائب و الأجزاء العصبية مكشوفة لذلك الجراحة إسعافية .

أجسام الفقرات مسطحة الصفائح الفقرية ناقصة التصنع النواتئ الشوكية غائبة القناة الشوكية متوسعة تكون العضلات جانب الفقار منقلبة مع السويقات و الصفائح الفقرية للخارج ← تعمل عاطفات للعمود الفقري و ليس باسطات . قد تترافق مع تشوه آرنولد كياري نمط II – III , و قد تترافق مع استسقاء دماغ .

المعالجة جراحة إسعافية خلال أقل من 48 ساعة . و إذا لم يجر العلاج الجراحي تحدث الوفاة خلال 6 أشهر . تتضمن الجراحة : إغلاق الكيس Shunt في حال وجود استسقاء دماغي .

المشي العضلة الأكثر أهمية هي مربعة الرؤوس الفخذية و بعدها البسواس الحرقفية . معظم المرضى الذين مستوى القيلة عندهم بمستوى L3 أو أعلى غير قادرين على المشي .

العوامل الأخرى المسببة لعدم القدرة على المشي : البدانة العمر الجنف تشوه الورك تشوه القدم و الكاحل ... لا تتأثر وظيفة الطرف العلوي إلا إذا ترافقت القيلة مع استسقاء دماغي أو تشوه آرنولد كياري أو إنتان في الجملة العصبية .

المشاكل المتعلقة بمستوى القيلة القيلة الصدرية : الطرفين السفليين بوضعية عطف ورك مع تبعيد و دوران خارجي . القيلة القطنية العلوية : عطف ورك مع تقريب ورك , لا توجد قوة حركية بالركبة و الكاحل

المشاكل المتعلقة بمستوى القيلة القيلة القطنية السفلية : العضلات الوظيفية (المقربات – مربعة الرؤوس الفخذية – الظنبوبية الأمامية في حال سلامة L5 – عضلات الهامسترنغ الإنسية). القيلة العجزية : وظيفة الركبة تقريباً طبيعية , القدم Cavovarus - أصابع مخلبية.

يجب على طبيب الأورتوبيديا تقييم الأمور التالية : الوظيفة الحسية الحركية للطرفين السفليين و تحديد مستوى الأذية الشللية . وظيفة الطرفين العلويين التشوهات الفقرية المرافقة تصحيح التشوهات في القدم و الركبة و الورك .

مرضى القيلة لديهم خطورة حدوث خمج تالي للعمل الجراحي أكثر من غيرهم . قرحات الضغط : المنطقة العجزية – أخمص القدم – ظهر القدم – منطقة حول الداغصة – الكعب الإنسي . يجب تجنب الإيثاق الثلاثي و الإيثاق تحت الكعبة قدر الإمكان عند مرضى القيلة .

الكسور مرضى القيلة أكثر تأهباً لكسور الطرف السفلي . العوامل المؤهبة : المناورات الشديدة لتصحيح الانكماشات المفصلية . تندمل بسرعة و يتشكل دشبذ بكميات كبيرة .

تشوهات القدم و الكاحل قد تكون خلقية أو تكون مكتسبة نتيجة عدم التوازن العضلي . في القيلات القطنية السفلية و العجزية : الأكثر شيوعاً : التشوه العقبي القفد التشوه الفحجي القدم القفداء الروحاء الكعبة العمودية

في القيلات القطنية العلوية و الصدرية : الأكثر شيوعاً : القفد التشوه العقبي التشوه الفحجي القدم القفداء الروحاء الكعبة العمودية . عندما تستطب الجراحة يجب تأخير العمل الجراحي حتى يبلغ الطفل مرحلة القدرة على الوقوف و لبس الأجهزة التقويمية .

القفد : يتم تدبيره بالمناورات المنفعلة , و إذا بقي تشوه قفدي بعد بلوغ الطفل سن الوقوف , نجري تطويل لوتر آشيل.

القدم القفداء الروحاء : يكون التشوه شديد جداً و غالباً لا تكفي التمارين و يحتاج لإصلاح جراحي مع نسبة نكس مرتفعة . في القيلة القطنية السفلية و العجزية : تطويل للأوتار و يمكن إجراء نقل وتري في القيلة القطنية العلوية و الصدرية : خزع الأوتار . بعض الحالات الشديدة تتطلب إجراء عظمي مثل تقصير العمود الوحشي – استئصال الكعبة . في القيلات القظنية السفلية : تكون الظنبوبية الأمامية وظيفية ← عطف ظهري مع استلقاء ← نقل وحشي أو خلفي للظنبوبية الأمامية .

التشوه العقبي : قد يكون ولادي أو نتيجة العمل غير المعاكس للظنبوبية الأمامية.

قد يؤدي عدم المعالجة إلى قرحة عقبية إذا أهملت تؤدي إلى ذات عظم و نقي في العقب . التدبير : الحالات الخفيفة ( الولادية ) : علاج فيزيائي + جبائر . الحالات الشديدة (العمل غير المعاكس للظنبوبية الأمامية) نقل الظنبوبية الامامية للعقب + تحرير أمامي .

الكعبة العمودية : التدبير جراحي , لأنه لا يوجد دور للعلاج الفيزيائي و الجبائر.

يتكون التحرير الجراحي من أربع مراحل : رد الزورقي على الكعبة بتحرير الظنبوبية الأمامية و الأربطة و محفظة المفصل الكعبي الزورقي . تطويل أوتار باسطة الأصابع و الشظويات كي يرتد مقدم القدم + رد النردي على العقب بتحرير الرباط المتشعب و محفظة المفصل العقبي النردي . تصحيح القفد ( خزع وتر آشيل + المحافظ الخلفية ) نقل وتر الظنبوبية الأمامية إلى الكعبة للمحافظة على التصحيح . في الأطفال الكبار الذين لديهم تشوه شديد قد يستطب استئصال الزورقي لتحقيق المرحلة الأولى من التصحيح.

تشوه الفحج في القدم و الكاحل : تحديد فيما إذا كان الفحج على حساب مفصل الكاحل أم على حساب المفصل تحت الكعبي . تحديد فيما إذا كان المريض بلغ النمو العظمي , و إذا لم يبلغ , كم بقي نمو بالظنبوب البعيد . تحديد فيما إذا كان التشوه يحتاج للتدبير الجراحي .

فحج الكاحل : خزع فوق الكعبين إيثاق المشاش الإنسي للنهاية البعيدة للظنبوب إيثاق وتر آشيل إلى الشظية المفصل تحت الكعبي : إيثاق تحت الكعبي .

خزع فوق الكعبين

التشوهات الدورانية الدوران الداخلي : Dynamic : نتيجة سيطرة عضلات الهامسترينغ الإنسية ← نقل وترية النصف إلى ذات الرأسين الفخذية و رأس الشظية . نتيجة الانقلاب الأمامي للظنبوب : خزع فوق الكعبين . الدوران الخارجي : على حساب الورك أو الظنبوب ← خزع تدويري داخلي .

الركبة انكماش الركبة الانعطافي : خلقي أو تطوري . يستطب التدبير الجراحي عندما يكون درجة العطف أكثر من 20° . فرط بسط الركبة : العمر المثالي للجراحة 6 أشهر .

الورك الانكماش بالتبعيد و الدوران الخارجي : التدبير : المناورات المنفعلة اللطيفة لتصحيح الوضعية التشوه الذي يبقى و الذي يعيق لبس الجهاز التقويمي: جراحة ( تحرير موترة اللفافة العريضة + المستقيمة الفخذية + الخياطية + الإليويات من الوجه الأمامي الوحشي للحوض).

الانكماش الانعطافي : أكثر شيوعاً في القيلات القطنية و القطنية العلوية . يترافق غالباً مع خلع ورك و الفئة المثالية التي تتطلب معالجة هي المرضى الذين يرتدون أجهزة تقويمية لفوق الورك . يستطب التحرير أو الخزع الانبساطي عندما يكون العطف الثابت أكثر من 30° .

في حال وجود قعس قطني + تحدد شديد في حركات مفصل الورك : الخزع الانبساطي سيعيق الجلوس . دائماً قبل إجراء أي تحرير أو خزع عظمي , يجب تصحيحي عدم التوازن العضلي لمنع النكس . يجب تحديد سبب التشوه الانعطافي : هل هو سوء وضعية الطرفين في القيلات العالية , أم تليف و انكماش بعاطفات الورك , أم عدم توازن عضلي بين العاطفات و الباسطات للورك .

خلع الورك : ينتج عن عدم التوازن العضلي بين العاطفات و المقربات من جهة و بين الباسطات و المبعدات من جهة أخرى . و هذا أكثر شيوعاً في القيلات القطنية العلوية و السفلية . نسبة حدوث خلع الورك في القيلات : القيلة الصدرية 28 % - القيلة القطنية العلوية 30 % - سلامة L4 36 % - سلامة L5 7 % - القيلة العجزية 1 % .

لا يفيد الرد المغلق لأنه ينكس بسب عدم التوازن العضلي . يكون الرد بالفتح الأمامي + رأب المحفظة و قد يتطلب خزع ترويحي للفخذ – خزع تدويري للخارج في حال وجود انقلاب أمام في الفخذ . في حال وجود عسرة تصنع جوف حقي نجري خزوعات على الحوض و المفضل هو خزع كياري , لأن الخلع في القيلة خلفي .

تتضمن إجراءات التوازن العضلي : تحرير وتر البسواس الحرقفية + المقربات نقل كتلة العضلات المقربة إلى الخلف (الأحدوبة الإسكية) لتحويل عملها إلى باسطة للورك . نقل البسواس الحرقفية إلى المدور الكبير , لدعم تبعيد الورك . نقل المنحرفة الظاهرة إلى المدور الكبير , لدعم تبعيد الورك بجدار البطن الأمامي . مرضى القيلات الصدرية و القطنية العلوية لا يستفيدون من رد الخلع .

العمود الفقري قد تكون التشوهات خلقية أو مكتسبة . الحدب : الأشيع هو الحدب القطني , قد يكون خلقي أو شللي تطوري ذو زاوية حادة يتطور بمعدل 5° كل سنة . غالباً ما تكون ذروة التشوه بالمستوى الصدري السفلي بين T12 - L5 و الأكثر شبوعاً L2 . معالجة الحدب الخلقي : عندما يترافق مع عدم انغلاق جلد تكون منذ الولادة باستئصال فقرة أو فقرتين و خياطة بقية العمود الفقري بسيركلاج .

تدبيرالحدب التطوري بإجراء التحام خلفي بالعمود القطني . عندما يكون ذروة التشوه أسفل مستوى الوظيفة العصبية:قطع الحبل الشوكي + استئصال جسم الفقرة .

الجنف : قد يكون خلقي أو شللي تطوري يتطور بمعدل 5° كل سنة . 94 % في القيلات الصدرية و 20 % بالقيلات العجزية . أكثر شيوعاً في المرضى غير المتنقلين من المرضى المتنقلين . التدبير الجراحي : عندما تكون زاوية الجنف أكثر من 45° : التحام فقري , و أكثر النتائج تتحقق بمشاركة الخلفي مع الأمامي .

القعس : أقل شيوعاً , صعوبة الجلوس , صعوبة القثطرة البولية عند الإناث بسبب دوران العجان للخلف العلاج : مشاركة التحرير الأمامي مع الخلفي + تثبيت خلفي.

عسرة التصنع النخاعي النصفي : غير شائع , يتأثر طرف أكثر من آخر , و يكون الطرف المقابل تقريباً طبيعي فرق طول بين الطرفين يتطور جنف وضعي مرافق .

المبادئ العامة لإعادة التأهيل يكون تحديد وقت لبس الجهاز التقويمي في القيلات القطنية السفلية و العجزية أسهل منه في القيلات القطنية العلوية و الصدرية .

AFOs

KAFOs

HKAFOs

MoKazem.com هذه المحاضرة هي من سلسلة محاضرات تم إعدادها و تقديمها من قبل الأطباء المقيمين في شعبة الجراحة العظمية في مشفى دمشق, تحت إشراف د. بشار ميرعلي. الموقع غير مسؤول عن الأخطاء الواردة في هذه المحاضرة. This lecture is one of a series of lectures were prepared and presented by residents in the department of orthopedics in Damascus hospital, under the supervision of Dr. Bashar Mirali. This site is not responsible of any mistake may exist in this lecture. Dr. Muayad Kadhim د. مؤيد كاظم