وضعيـة الرأس المعـيبة عند الأطفال الناجمة عن أسباب عينية خلقية د وضعيـة الرأس المعـيبة عند الأطفال الناجمة عن أسباب عينية خلقية د. سـامر حـجو المركز التخصصي في الحـول

ملاحظة ما قبل البداية: لا تضيع الفترة الذهبية الفترة الذهبية لتحري الاضطرابات الخلقية في الحركة العينية هي بين عمر 6 – 12 شهر خلال هذه الفترة يستطيع الطفل التثبيت بشكل جيد وملاحقة الأشياء المتحركة ويهتم بالألعاب الملونة والمصدرة للأصوات ويبدي تفاعلاً لطيفاً مع الغرباء وتكون مخاوفه محدودة جداً خلال السنة الثانية تنقلب الآية تماماً وتصبح تهدئة مخاوف الطفل أمراً عسيراً في كثير من الأحيان خلال السنوات الثلاثة التالية تصبح الاختلافات شديدة بين الأطفال بحسب شخصية الطفل وتربيته وكذلك خبرته السابقة مع الأطباء ملاحظة ما قبل البداية: لا تضيع الفترة الذهبية

أن النظر للأمام بالوضعية البدئية غير ممكن أو غير مريح فيتم تحريك الرأس للحصول على وضعية أكثر ملاءمة الفكرة

كيف تكون وضعية الرأس المعيبة تدوير الرأس Head Turn : أي إلى اليمين أو اليسار ذقن للأعلى Chin Up – ذقن للأسفل Chin Down إمالة إلى أحد الكتفين Head Tilt الوضعيات المختلطة: اشتراك نوعين أو أكثر كيف تكون وضعية الرأس المعيبة

ما هي الأسباب العينية الممكنة المحافظة على الرؤية المشتركة بالعينين في الحول غير المتوافق عدم قدرة العين المسيطرة على الوصول إلى الوضعية البدئية في الحول التليفي الشديد وضعية تثبيط الرأرأة الانسدال الشديد أسباب أقل شيوعاً: تشوهات الحدقة - كثافات القرنية – نظارة غير ملائمة .... ما هي الأسباب العينية الممكنة

شلل العصب الرابع الولادي وضعية الرأس هي الإمالة إلى الكتف المعاكس تبدأ عادة بعمر 4 – 5 شهور حالما يستطيع الطفل تثبيت رأسه عادة ما تكون واضحة جداً وثابتة ومن الصعب ثني الطفل عنها زوالها التلقائي مؤشر خطر ويعني الاستسلام للحول وفقد الرؤية المشتركة بالعينين شلل العصب الرابع الولادي

قد تحدث آلام وتشنجات في الرقبة ولكن الأكثر أهمية هي أن إمالة الرأس إلى أحد الكتفين في السنوات الأولى للحياة قد تسبب عدم تناظر في الوجه بسبب نقص في نمو الجهة التي يميل الرأس إليها والذي يفسر غالباً بفعل الركودة الوريدية في هذه الجهة

شلل العصب الرابع الولادي – معايير التشخيص حول علوي في العين المصابة و هي المعاكسة لجهة إمالة الرأس فرط نشاط منحرفة سفلية في العين المصابة ازدياد واضح في الزاوية بإمالة الرأس إلى الكتف الآخر فرط نشاط منحرفة سفلية في العين المصابة موجود في أكثر من 95 % من حالات شلل الرابع لكنه قد يبقى خفيف خلال السنة الأولى حول علوي في العين المصابة وهي المعاكسة لجهة إمالة الرأس قد يكون حول متقطع أو حتى شطور شلل العصب الرابع الولادي – معايير التشخيص ازدياد واضح في الزاوية بإمالة الرأس إلى الكتف الآخر لا يمكن أن يكون الحول غير ظاهر عند الإمالة إلى الكتف المعالكس

هل يتحدد الخفض بالتقريب في شلل العصب الرابع؟ في الأغلب لا تكون هذه العلامة واضحة ! نقص نشاط المنحرفة العلوية يستدل عليه من: ازدياد الحول العلوي بإمالة الرأس للكتف في نفس الجهة ازدياد الحول العلوي بالنظر للأسفل مع التقريب في الأغلب لا تكون هذه العلامة واضحة ! هل يتحدد الخفض بالتقريب في شلل العصب الرابع؟

إنها المنحرفة العلوية و ليست القترائية !؟ في أغلب حالات شلل العصب الرابع الولادي يتأخر الأهل كثيراً في ملاحظة أي مشكلة في العينين ويلجؤون إلى طبيب الأطفال أو إلى طبيب العظام لتدبير وضعية الرأس لدى الطفل والتي تسمى الصعر أو الأجل Torticollis : وللأسف فإن أدبيات طب الأطفال وطب العظام غالباً ما تتجاهل الأسباب العينية للصعر وتعتبر أن السبب الأساسي هو التليف في العضلة القترائية : تشير بعض الكتب إلى أن الصعر يمكن أن يسبب الحول وتشير بعضها إلى أن هناك ترافق بين الصعر و إصابة الأعصاب القحفية هناك حالات من شلل العصب الرابع أجري لها بالفعل جراحة على القترائية و في بعضها كان هناك موجودات إيجابية بالصور الشعاعية ؟! هناك حالات أخرى وصف لها طوق رقبة ومعالجة فيزيائية؟! إنها المنحرفة العلوية و ليست القترائية !؟

Torticollis : Muscular v.s Ocular البدء الأسابيع الأولى بعمر 4 – 5 أشهر المقاومة للتصحيح ميكانيكية إرادية أثناء النوم موجود غائب Torticollis : Muscular v.s Ocular

في شلل العصب الرابع لدى تغطية إحدى العينين سوف يستقيم الرأس حالاً ! الاختبار السحري

تناذر دوين وليس شلل عصب سادس و لادي النمط الأول من تناذر دوين أشيع بكثير من شلل العصب السادس الولادي و لكنه نادراً ما ينتبه إليه في السنوات الأولى للحياة توسع الفرجة الجفنية لدى محاولة التبعيد – تضيقها مترافقاً مع غؤور المقلة بالتقريب هي علامات وصفية للتناذر و لكن في بعض الأحيان لا تكون واضحة تماماً و عدم تعاون الطفل يصعب الأمر وضعية الرأس المعيبة في تناذر دوين هي تدويره بزاوية بسيطة إلى إحدى الجهتين تناذر دوين وليس شلل عصب سادس و لادي

قاعدة ذهبية تحدد شديد بالتبعيد زاوية حول أنسي صغيرة أو بدون حول بالوضعية البدئية النمط الأول من تناذر دوين (إذا أدى شلل السادس إلى تحدد شديد في التبعيد فسوف يؤدي إلى زاوية كبيرة للأنسي) قاعدة ذهبية

Duane syndrome type І

Duane syndrome type ІІ

Duane syndrome type ІІІ

يقصد به شلل المستقيمة العلوية والمنحرفة السفلية وأحياناً الرافعة أيضاً ولكن كيف والمستقيمة العلوية تتعصب من الفرع العلوي للثالث بينما المنحرفة السفلية من الفرع السفلي, هل المشكلة إذاً في نويات العصب ؟ غير ممكن فالنواة الخاصة بالمستقيمة العلوية تقع في الجهة المعاكسة من الدماغ بخلاف بقية نويات العصب الثالث بما فيها نواة المنحرفة السفلية المشكلة إذاً فوق نووية في مناطق من جذع الدماغ مسؤولة عن عن إعطاء تنبيهات متزامنة للنويات بحيث تتم عملية النظر للأعلى من أجل ذلك يبقى منعكس بل طبيعي دالاً على سلامة العضلات المحركة و العصب الثالث شلل الرافعات المزدوج تناذر ولادي شهير ولكنه في الحقيقة نادر جداً ؟ ! شلل الرافعات المزدوج

تليف في المستقيمة السفلية وليس شلل رافعات مزدوج تليف المستقيمة السفلية الولادي هو السبب في معظم الحالات التي تشخص مبدئياً على أنها شلل رافعات مزدوج التفريق بين الحالتين مهم جداً لأن العلاج الجراحي مختلف تماماً بقاء ظاهرة بل علامة واسمة لشلل الرافعات المزدوج التفريق الحاسم أثناء الجراحة تليف في المستقيمة السفلية وليس شلل رافعات مزدوج

المنحرفة العلوية قصيرة أو ناقصة المرونة أو هناك صعوبة في حركة وترها عبر البكرة المهم أنها لن تتمطط بشكل كافي لتسمح للعين أن ترتفع للأعلى أثناء التقريب , إذاً : تحدد رفع بالتقريب وضعية الرأس المعيبة تكون رفع الذقن للأعلى مع تدويره بجهة العين السليمة وهي تلتبس بشدة مع إمالة الرأس إلى الكتف الموافق للعين المصابة و يجب الانتباه بالوضعية البدئية غالباً ما تكون زاوية الحول العمودي صغيرة جداً أو حتى غير موجودة تناذر براون الولادي

تناذر براون أم شلل منحرفة سفلية شلل المنحرفة السفلية المعزول الحدوث نادر نسبياً نادر جداً وضعية الرأس ذقن للأعلى + تدوير للجهة المعاكسة للعين المصابة إمالة الرأس إلى الكتف في نفس جهة العين المصابة SOOA ــــــــــــــ ++ إمالة الرأس إلى الكتف المعاكس لا تتأثر زاوية الحول العمودي تزداد الزاوية اختبار التحريك الفاعل مقاومة واضحة للرفع بالتقريب تزول لدى سحب العين للأمام سلبي تناذر براون أم شلل منحرفة سفلية

المركب الحولي الافتراقي DSC يتألف من: Dissociated vertical deviation DVD Dissociated horizontal deviation DHD Dissociated torsional deviation DTD المركب الحولي الافتراقي DSC

وضعية الرأس المعيبة في الـDSC نسبتها 25 – 35% من الحالات غالباً ما تكون إمالة الرأس إلى جهة العين التي فيها درجة الانحراف أقل لكن أحياناً تكون بالعكس وضعية الرأس المعيبة في الـDSC

هي الوضعية التي تصبح فيها الرأرأة في حدودها الدنيا مما ينعكس إيجاباً على القدرة البصرية لا تحدث في الرأرأة الثانوية وإنما فقط في الولادية قد تكون الوضعية تدوير لليمين أو اليسار أو ذقن للأعلى أو الأسفل و نادراً إمالة الرأس للكتف الأيمن أو الأيسر (في الرأرأة الدورانية) ولا تشاهد عادة وضعيات رأس مختلطة (عمودي وأفقي مثلا) للتأكد من وضعية تثبيط الرأرأة يجب عدم الاعتماد على الفحص أثناء النظر للقريب وذلك بسبب تأثير التقارب المثبط للرأرأرة في كثير من الأحيان وجود وضعيتي تثبيط متعاكستين (مثلاً بالنظر للأيمن والأيسر) يعتبر مضاد استطباب للعلاج الجراحي وضعية تثبيط الرأرأة

شكراً لاستماعكم د. سامر حجو www.clinic4vision.com