חידושים באבחון וטיפול באפילפסיה ד"ר ב. בן-זאב מנהלת יחידה לנוירולוגיה של הילד ביה"ח ספרא לילדים מרכז רפואי ע"ש שיבא

תהליך האבחנה והטיפול בילד/מבוגר עם אפילפסיה אבחנה : סוג ההתקפים, אבחנת התסמונת האפילפטית, אבחנת הגורם למחלה האפילפטית ,הכרת האדם שלו המחלה האפילפטית על מאפייניו הבריאותיים ,התפתחותיים, הקוגניטיבים, הרגשיים וסביבתו הקרובה (הורים, בני משפחה קרובים משמעותיים לטיפול בו) והרחוקה (מסגרת לימודית, עבודה (נושא הסטיגמה) הכרת מהלך המחלה : חומרת ההתקפים, תדירותם, הקשר למצבים מסוימים (שינה וערנות, עייפות, מתח, מחלה, תזונה, גרוי ספציפי –אור, צליל, קריאה) הגישה הטיפולית : טיפול בחולה ולא בהתקפים תפיסת איכות החיים של החולה ומשפחתו טיפול: בחירת הטיפול קשורה גם באופי הפרכוסים ואופי התסמונת האפילפטית אך גם במצבו של החולה נפשית , פיסית יכולת ההענות לו לטיפול ומערך התמיכה שלו בנוסף לטיפול התרופתי בהתקפים : הכרת התחלואה הנוספת (קו-מורבידיות) וסיוע לטיפול בה , בילד אבחון והצעת טיפול בליקויים ובקשיים הנוירופסיכווגים המלווים (קשב, ליקויי למידה, מצב חברתי) , הכוונה מקצועית, תמיכהבחרשות, דכאון של הילד ומשפחתו. אבחון וטיפול רב תחומי : רופא, עו"ס/פסיכולוג, נורופסיכולוג, (אופטימלי: אחות מתאמת) נוירוכרורג

חידושים באבחון הגדרה מדויקת של תסמונות אפילפטיות על פי קלסיפיקציה חדשה הבנת מנגנונים בבסיס המחלה האפילפטית הבסיס הגנטי של אפילפסיה : ככל הנראה כל המצבים האפילפטים האידיופטים הינם על בסיס גנטי. שיטות הדמיה חדישות המאפשרות זיהוי אנומליות מבניות פוקליות וכלליות ביתר דיוק : גנטיקה של הפרעות מבניות שונות שיטות הדמיה פונקציונליות חדישות המאפשרות לאבחן האם הלזיה המוקדית הינה המקור לארועים האפילפטים –והגדרה טובה יותר של היקפה הרחבת השימוש בוידאו EEG להבנת סמיולוגיה של ארועים אפילפטים, תדירותם ואבחנה מבדלת אבחון של המרכיבים המלווים את ההפרעה האפילפטית לכל אורך התהליך : קשיים קוגניטיבים, קשיים פסיכוסוציאלים, קשיים רגשיים

חידושים בטיפול תרופות חדשות דיאטה קטוגנית לסוגיה קוצב ווגלי סטימולציה ישירה של אזורי מוח שונים (עדיין בשלב מחקרי) התערבויות ניתוחיות : שיפור יכולת האבחון לזיהוי המקור להתקפים ואזורים תפקודיים לפני ניתוח שיטות ניתוחיות חדשות הגישה לאיכות חיים באפילפסיה

תהליך האבחון אנמנזה מפורטת כולל בדיקת החולה וסיפור משפחתי בדיקת ה-EEG : מכשור דיגיטלי, רב ערוצי, בדיקה בערנות ובשינה אם יש צורך, יצירת מצבים המגרים פעילות (נישום יתר, גרוי אור, חסך שינה), צורך בבדיקות חוזרות , הקפדה על משך בדיקה (ילודים, קבלת שינה והתעוררות בילדים ומבוגרים) יתרונות הרישום הדיגיטלי : מהיר, מדויק, שינוי מונטגים לאחר הרישום לפי רצון המתבונן, שינוי אמפליטודה לאחר הרישום, יכולת ל"הפטר" מהפרעות רקע (ארטפקטים) ,יכולת העברה נוחה, במרפאה והין מרכזים, חסכון בנייר קבלת מוסכמות רישום בינלאומיות אחידות המאפשרות תקשורת בין מרכזים , העברת החומר ויכולת ל"עבדו" שימוש בוידאו EEG : (משעות ועד שבועות) אינדיקציות לביצוע : אבחנה מבדלת, ארועים תכופים (קובע את משך הרישום), קביעת מקור הארועים, קביעת אופי הארועים ותדירותם , EEG ממושך ללילה שלם בחיפוש אחר הפרעת EEG מתמשכת בשינה בנוכחות לקויות התפתחותיות התנהגותיות וקוגניטיביות מולדות ונרכשות (שפה)

וידאו EEG רישום סינכרוני של אינפורמצית וידאו, אודיו ופרמטרים אלקטרוגרפים ופוליגרפים. הרכב המערכת מערכת רישום אלקטרואנצפלוגרפי המעבירה אינפורמציה אנלוגית לדיגיטלית. מצלמת וידאו (נייחת) המצלמת את הנבדק באופן רצוף . (רישום UV לילי) מערכת מיקרופונים המקליטה את הנבדק. מערכת ממוחשבת הקולטת את האינפורמציה באופן סינכרוני. האינפורמציה נרשמת לתוך המחשב וניתנת להעברה ל-CD תוכנה המאתרת אינפורמציה אלקטרוגרפית העונה על קריטריונים החשודים לארוע איקטלי ואוספת ארועים אלה על גבי תקליטור. ( לא מאוד אמין) מערכת קריאה בתחנה נפרדת לצפייה בארועים הקליניים, ניתוח ועיבוד האינפורמציה האלקטרוגרפית . התערבויות הצוות –ארועים מדומים, איתור התנהגות בעת נתקים , נתקים חלקיים מורכבים התאמת מיקום ומספר האלקטרודות כולל אלקטרודות חודרניות

הדמיה CT- תפקיד משני – מצבים דחופים, הסתיידויות MRI- חיפוש אחר לקויות מבניות מולדות או נרכשות, איכות הבדיקה (עוצמת המגנט, רצפים נבחרים , עובי חתכים, טכניקות מיוחדות וחדישות –מסייעות באבחנות מדויקות) , בהתאם לממצאי MRI –אבחנה סיבתית למחלה, החלטות טיפוליות, הכוונה לבירור גנטי MRS- ספקטרוסקופיה- מרכיבים ביוכימיים של המוח המתנהגים בצורה שונה בשדה המגנטי – (העדר פיק קראטין, לקטט ) הדמיות אחרות : PET ,SPECT, MEG –בעיקר ללוקליזציה בשאלה של התערבות ניתוחית

מטרת הבירור הגנטי : קביעת פרוגנוזה ,אפשרויות טיפוליות ויעוץ אפילפסיה וגנטיקה מטרת הבירור הגנטי : קביעת פרוגנוזה ,אפשרויות טיפוליות ויעוץ גנטי למשפחה סיפור משפחתי – מאפשר אבחנה מדוייקת, מאפשר מתן פרוגנוזה והחלטות נוספות לגבי הרחבת בירור וטיפול (פרכוסי חום, פרכוסי ילדות שונים, TS) כנראה כל האפילפסיות שאינן סימפטומטיות נרכשות (אינן משניות לנזק נרכש בכל שלב מהחיים העובריים ועד לבגרות) הינן על בסיס גנטי מספר רב של ליקויים גנטים הגורמים לאפילפסיות חלקיות וכלליות, שפירות ועמידות: תעלות של מלחים שונים (נתרן, אשלגן, סידן) (אפילפסיה +) רצפטורים שונים (GABA, אצטיל כולין) טרנספורטרים שונים- GLUT- 1 DEFICIENCY בסיס גנטי לאפילפסיות קשות (היפסאריתמיה ו-IS ללא ממצאים אחרים ), אפילפסיות של הילוד (קלות ושפירות ,קשות ומתמשכות), אפילפסיות ילדות אפילפסיות עמידות בגילאים מאוחרים יותר (הפרעות כרומוזומליות) חלק מהמקרים משפחתיים (חדירות משתנה) וחלקם מוטציות חדשות הקושי בבירור הגנטי (מורכבות, עלות ומספר רב של מקרים שעדיין לא ניתן לתת אבחנה גנטית מדוייקת )

גנטיקה של הפרעות במבנה המוח שאפילפסיה הינה ביטוי עיקרי להן: הגדרה מדוייקת של ההפרעה המבנית, מספר גנים להפרעות דומות, גן זהה להפרעות שונות

הפרעות מטבוליות בבסיס אפילפסיה : לרוב לא כתמונה מבודדת : גלוקוז בנוזל השדרה חומצות אמינו בלתי תקינות (NKH) חומצות אורגניות בשתן הפרעה בנוירוטרנסמיטורים רגישות לויטמינים (ויטמין 6B, חומצה פולינית, ) מחלות מיטוכונדריליות (אפילפסיות מיוקלוניות) קשר עם מצבים אנדוקרינים (סכרת בגיל הינקות, מחלות בלוטת תריס, הפרעה במטבוליזם קורטיזול) בשלב האבחון חיפוש ובירור לקויות נוספות : במערכת העצבים ומחוצה לה. (עור, לב, כליות, שריר, שמיעה, ראיה)

טיפול: א. תרופות בחירת הטיפול המתאים למחלה האפילפטית ולחולה הספציפי: שיקולים בבחירת התרופה : אופי הפרכוסים, אופי ה-EEG ,חומרת המחלה, צורת מתן, הענות החולה לטיפול, תופעות לוואי והקשר עם החולה הספציפי :ערנות, תפקוד כללי, מין החולה, טונוס השרירים, משקל, תאבון ובעיות אכילה, גיל , צורת מתן, לקויות נוספות הנלקחות בחשבון בבחירת הטיפול רשימת תרופות מתארכת – צורך בהכרתן (אינדיקציה, מינונים, תופעות לוואי) לא בהכרח שתרופות חדשות יעילות יותר (הפיתוח קשור בעיקר בהפחתת תופעות לוואי) טיפול משולב (ולא להגזים) תרופות בסל הבריאות ותרופות שאינן בסל הבריאות נסיון בילדים (מחקרים בעיקר מבוגרים) (רופינמיד- LGS) תרופות חדשות : קפרה אחרונה לסל (יעילה ,ללא אינטרקציות ,בעיות התנהגות , תוספת פירידוקסין להפחתתן?) חדשות שאינן בסל : זוניסמיד, רופינמיד, לקוסמיד, סטיריפנטול, רטיגבין , פלבמט (לא חדשה)- צורך בהכרתן ולמידתן (התנסות מעבר למחקרים מוקדמים) לעתים שימוש בתרופות ישנות : צלונטין, מיזולין, זרונטין, אצטזולאמיד

תכשירים תרופתיים שאינם תרופות אנטי אפילפטיות סטרואידים ו-ACTH- הרחבת האינדיקציות – IS, אנצפלופתיות אפילפטיות (חדשות וישנות) –תופעות לוואי, משך טיפול אימונוגלובולינים ויטמינים ותכשירים אחרים : (באינדיקציות ספציפיות: 6 B, פירידוקסל פוספט, חומצה פולינית , קראטין

דיאטה קטוגנית / דיאטות קטוגניות – העברת המח לצריכת גופי קטו מעלה סף לפרכוסים דיאטה קלסית : יחס קבוע שומן : חלבון (3-5:1 ) (כמות מזערית של פחמימות) דיאטת MCT (שימוש בתוספת שמן כתחליף לחלק ממרכיבים שומניים) מאפשר גיוון התפריט יותר פחמימות דיאטת אטקינס- עיקרה חלבון + שומן (יחס השומן נמוך יותר –מאפשרת עד 15 גרם פחמימות ביום (ככל הנראה מעט פחות יעילה אך קלה יותר לביצוע LOW GLYCEMIC INDEX DIET – סוכרים מורכבים אפקטיביות ברוב סוגי הפרכוסים, מתאימה יותר לאפילפסיות כלליות ומיוקלוניות פחות על רקע מבני. ניתנות לביצוע בתינוקות : (פורמולה) , בילדים עם גסטרוסטומי ובמבוגרים אינה דיאטת בריאות

דיאטה קטוגנית 16

איך מקבלים קטונים ? במצב רגיל פחמימות (גלוקוז) אנרגיה במצב של צום במצב רגיל של אכילה, המקור הזמין לאנרגיה למוח נוצר מניצול הפחמימות, אך במצב של צום ממושך מאגרי הגליקוגן מתדלדלים ולכן הגוף מתחיל לנצל את השומן כמקור אנרגיה. תוצא הפירוק של חומצות השומן נקרא גופיפי קטו אשר מגיעים למוח ובעלי השפעה אנטיאפילפטית. שומנים אנרגיה קטונים פחמימות (גלוקוז) 17

יתרונות דיאטה ק. עם MCT פחות עליה של פרופיל השומנים בדם אין עיכוב בגדילה בעיית עצירות נדירה מעט מקרים עם אבנים בכליות 18

תופעות לוואי יתכן עיכוב בגדילה יתכן עלייה בפרופיל השומנים בדם יתכן הקאות / שלשולים יתכן עצירות יתכן אבנים בכליות 5-8% יתכן היפוגליקמיה (ירידת סוכר מתחת ל50 מ"ג % היפרקלציאוריאה – בגלל דה מינרליזציה של העצם שעולה עם אצידוזיס והגברה של הפרשת הסידן מהכליה. היפוציטראאוריאה – ציטראט סופח סידן בשתן , פחות ציטראט – יותר סידן חופשי אפשרי ליצירת אבנים. 19

דיאטת אטקינס (ATKINS) מותאמת אין הגבלה בקלוריות אין הגבלה בנוזלים אין צורך בשקילת מזונות אין צורך באשפוז מתאימה מעל גיל 7 שנים (כולל מבוגרים ) הרכב הדיאטה : פחמימות : 6% שומנים : 64% חלבונים : 30% 20

קושי : הענות הילד וההורים, תופעות לוואי , יעילות לאורך זמן התאמת סוג הדיאטה לילד ומשפחתו (זמינות, צורת האכילה/האכלה, עדיפויות של הילד, תופעות לוואי) ניתן לבצע לאורך שנים תוך שמירה על משק העצם וגדילה תפקיד מרכזי ב-GLUT1 DEF (מיעוט החולים) בחלק ניכר שיפור בערנות (נדיר ישנוניות ואפטיה) נדרש צוות רב תחומי זמין בקי ותומך

קוצב ווגלי – VNS יעיל לכל סוגי הפרכוסים (עדיפות לחלקיים ו-DROP ATTACKS) היעילות אינה ביחס למספר התרופות שנוסו (כנ"ל בדיאטה קטוגנית) היעילות עולה עם זמן ההפעלה (מתייצבת לאחר שנתיים) חופש מוחלט מהתקפים נדיר יחסית מיעוט תופעות לוואי (צרידות, סיבוכי ניתוח) דורש ויסות די צפוף להתאמת: תדירות, עוצמת ומשך גרוי השתפרות הדרגתית : גודל הקוצב, אפשרויות תיכנות, שימוש במגנט חיצוני בד"כ בשילוב עם תרופות, ניתן לשלב עם דיאטה קטוגנית דיווחים על שיפור באיכות חיים גם ללא שינוי בתדירות ההתקפים : משך וחומרה בהתקפים עצמם ושיפורים לא קשורים ישירות להתקפים (הורדת תרופות)

Real-world outcomes with VNS Therapy improve over time 45% 26% 13% 55% 34% 18% 59% 38% 23% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% ≥50% ≥75% ≥90% % seizure frequency reduction % patients 3 months 12 months 24 months Reductions in seizure frequency over 24 months (VNS Therapy patient outcome registry; n=775) 1. Data on file. Cyberonics, Inc, Houston, Texas; April 25, 2003. CSTM810-11-1000-EU

Quality-of-life improvements are seen over time with VNS Therapy Quality of life outcomes (VNS Therapy patient outcome registry; n=2229) Alertness Postictal Seizure Verbal Mood Academic Memory Clusters Skills Achievements % patients better or much better 57% 62% 50% 55% 38% 44% 35% 41% 40% 45% 24% 30% 26% 34% 0% 10% 20% 60% 70% 3 months 12 months 1. Data on file. Cyberonics, Inc, Houston, Texas; April 25, 2003. CSTM910-11-1000-EU

ניתוחי אפילפסיה האינדיקציות : אפילפסיה עמידה לטיפול תרופתי (הגדרת עמידות בתלות בתדירות ההתקפים, חומרתם ומספר תרופות משמעותיות שנוסו למשך שנה,שנתיים ויותר ) רק חלק קטן מן החולים העמידים מתאימים לניתוח (5% מכלל החולים) ניתן להוכיח בלפחות שני ""MODALITIES את מקור ההתקפים הבודד (EEG, MRI, MEG ,PET, SPECT) , ושהאזור ניתן לגישה מבלי לגרום נזק נוירולוגי משמעותי נוסף. התהליך האבחוני כולל : מיקום מדויק של מקור ההתקפים ומיקום פונקציות חיוניות ביחס למקור זה כדי לא לפגוע בהן ( ראיה, דיבור, מוטוריקה, תחושה, זכרון ) מחייב ביצוע וידאו EEG ורישום התקפים ומקורם (להבהרה שאין יותר ממקור אחד הרישום יכול להיות ממושך ותוך הורדת תרופות. הרישום יכול להיות בעזרת אלקטרודות חודרניות בודדות או SUBDURAL grid RECORDING השימוש ב-רישום סבדורלי מאפשר גם בדיקות פונקציונליות להגדרת אזורי תפקוד : גרוי מוטורי, גרוי תחושתי, גרוי לשפה וכו'

מגנטואנצפלוגרפיה MEG מכשור מודרני הנמצא גם בארץ (בר אילן) מודד את השדה המגנטי הקשור לשדה החשמלי בגלל תכונות יחודיות של השדה המגנטי מאפשר מיקום מדויק יותר של מקום הפעילות האינטראיקטלית (מגבלות השדה המגנטי) ובמקרים מסוימים הפרכוסים עצמם (אם תדירים מספיק) השדה המגנטי אינו מתעוות בגלל עצם הקרקפת ומוטיב ההתפשטות בזמן בתווך הנמדד אינה מהווה גורם בעייתי ממצאי ה-MEG מסומנים על פני MRI ומאפשרים מיקום טוב יותר בדיקת ה-MEG מאפשרת לקבוע מיקום של אזורים תפקודיים (מוטורי, תחושתי, שפתי ) הניתוח יבוצע כאשר אין סתירה בין אזור מקור הפרכוס לבין אזור פונקציונלי משמעותי (כלי מחקרי שימושי)

ניתוחי אפילפסיה : הניתוחים הקיימים: א. כריתת אזור של הפרעה מבנית הנראית לעין ב-MRI : גידול (גם אם שפיר), אזור מצולק, הפרעה מבנית ראשונית (CORTICAL DYSPLASIA) (הסיבה השכיחה ביותר בילדים) ב. כריתת אזור הממוקם על סמך נתוני רישום עמוק SUBDURAL RECORDING שמוקם בסיוע הדמיה פונקציונלית : PET (בין התקפים ) , SPECT (בהתקף) או MEG- LESIONAL FOCAL EPILEPSY NON ג. הפרדה של המיספרה שלמה (המיספרוטומיה- בנוכחות אפילפסיה עמידה שמקורה חד צדדי נרחב וכמעט בכל המקרים בנוכחות נכות מוטורית משמעותית קיימת מצד זה (המיפרזיס) – במקרים של נזק מוחי איסכמי נרחב חד צדדי (לרוב ארוע מוחי תוך רחמי או סמוך ללידה ) , חבלה חד צדדית נרחבת, מחלת רסמוסן ד. קורפוס קלוסוטומיה- נדיר היום למניעת נפילות אפילפטיות (drop atacks )ואולי גם פרכוסים כלליים קשים הנובעים מהכללה משנית. (שימוש בכלים אחרים הוריד את הדרישה לניתוח זה )

השיקול לניתוח חייב לכלול : בטחון באבחנה בגורם חד צדדי בלבד שאינו גנטי (פרט לטוברוס סקלרוזיס =גנטיקה + מוקדים ניתנים להסרה) ולפרכוסים לאורך זמן. בזיהוי מדויק וחד משמעי של המקור במיפוי שיבטיח כמה שיותר מניעת פגיעה בפונקציות חיוניות כשהגורם יוסר באבחון נוירופסיכולוגי מעמיק ולעתים חודרני שימקם פונקציות זכרון ושפה של החולה במצב נפשי יציב של החולה שיאפשר לו לעמוד בהכנות לניתוח ובניתוח עצמו ללא התמוטטות. בנוסף לקביעת המיקום בשלב שלפני הניתוח בכל הטכניקות שהזכרנו יש במקרים רבים שימוש בטכניקה תוך ניתוחית למיקום מקור הפעילות האפילפטית ולקביעת פונקציות (לאימות ממצאים מקדימים) – אלקטרוקורטיקוגרפיה ביצוע רק במקום שבו צוות רב תחומי מיומן בתהליכים אלו בעל נסיון רב בניתוחי אפילפסיה בגילאים השונים

ניתוחי אפילפסיה המועמדים חולים המראים עמידות לטיפול תרופתי הולם, כאשר הפרכוסים פוגעים באורח משמעותי באיכות החיים . חולה אשר ניתן למקם בצורה ברורה את מקור הפרכוסים וכן שאין תפקודי מוח חיוניים באזורים המועמדים לכריתה: שפה, זכרון, מוטוריקה, תחושה, ראיה. לעתים הקושי הינו שיתוף הפעולה מצד החולים ומצבם הנפשי התהליך : זיהוי החולה המתאים לעיבוד. ביצוע MRI ,וידאו EEG לרישום התקפים, הערכת נוירופסיכולוגית וסוציאלית. הערכת שפה וזכרון בשיטות של FUNCTIONAL MRI/WADA לשקול צורך ב-MEG החלטה באם ישנו צורך ברישום ממושך סבדורלי משולב בסטימולציה ללוקליזציה של אזורים חיוניים. או ביצוע ישיר של ניתוח עם רישום תוך ניתוחי (אלקטרוקורטיקוגרפיה) החולים נשארים בטיפול אנטי אפילפטי גם אחרי הניתוח עם ירידה זהירה ביותר בטיפול התרופתי

הגישה הטיפולית הכוללנית המרכיב הרפואי: נסיון להביא לשליטה הטובה ביותר בארועים האפילפטים (בתסמונות מסוימות גם בהפרעות EEG משמעותיות שבין פרכוסים) תוך בחירת התרופות המשפיעות במידה הקטנה ביותר על מרכיבי הקוגניציה וההתנהגות במינונים הנמוכים ביותר היעילים ובמספר תרופות הנמוך ביותר האפשרי לעתים ישנו צורך בטיפול תרופתי לבעיות ההתנהגות הנוירו פסיכיאטריות ובעיות הריכוז תוך לקיחה בחשבון של השפעת התרופות השונות על: הסיכון לחזרת פרכוסים ואינטראקציות בין התרופות השונות. חינוך ההורים (והמתבגרים) להכרת המחלה האפילפטית, הגברת ערנותם למרכיבי השינוי שיכולים לחול בתפקוד בעקבות המחלה האפילפטית או הטיפול בה. האינפורמציה שצריכה להנתן כוללת: אופי המחלה, תכנית הטיפול, הפרוגנוזה, כלים להתמודדות במקרה החריף ובמצב המתמשך

המידע צריך להינתן מוקדם ככל האפשר גם כדי למנוע חיפוש לא יעיל אחר מקורות נוספים לא מהימנים. זיהוי מוקדם של הקשיים הלימודיים, וההתנהגותיים של הילד על ידי אבחון מוקדם של אינטליגנציה, זיכרון, ריכוז. יכולות לימודיות ואיתור בעיות התנהגות. ניסיון להערכה מחודשת לפני שינוי תרופתי שיכול להיות בעל משמעות לתפקוד הילד ולא יזוהה רק מתצפית. הערכת תפקוד הילד ומשפחתו ותחושת הילד והמשפחה לגבי איכות חייהם בנוכחות המחלה האפילפטית. ,

קיימת התעניינות גוברת בהשפעות של מחלות אפילפטיות וההתמודדות עימן על תפקוד קוגניטיבי (מעל 6,000 מחקרים בעשור האחרון). מטרה: מתן הערכה ראשונית, מוקדמת המבוססת על בדיקה של תחומים "רגישים" בעזרתה ניתן להעריך מצב קיים, לצפות קשיים ולהמליץ על דרכי התמודדות וסיוע. אמצעי מהיר וזול להערכה של מגוון תפקודים העלולים להיות מושפעים מהמחלה האפילפטית, הטיפול התרופתי, קשיים בהתמודדות עם מחלה כרונית וקשיים במסגרת המשפחתית הלימודית והחברתית. רכיב בתפישה המודרנית לשיפור הטיפול וההתמודדות עם אפילפסיה. מעקב- מספקת כלי להערכה אובייקטיבית וסובייקטיבית של יעילות הטיפול ושינוי במאפייני המחלה ובמצבו של המטופל. מחקר - מאפשרת הבנה מעמיקה יותר של ההבדלים בין מחלות אפילפטיות, טיפולים תרופתיים ואחרים והשלכותיהם

תחומי הסריקה הקצרה (פיתוח שיבא) מוטוריקה- א. גרפו-מוטוריקה מטלת העתקת צורות (VMI) ב. מוטוריקה עדינה – נעיצת מסמרי משחק ((Pegboard זיכרון- זיכרון מילולי מיידי בעל תוכן (משפטים מתוך WRAML) קשב – א. מטלה ממוחשבת להערכת קשב חזותי מתמשך, זמן תגובה, יכולת עיכוב (CPT-II) ב. קשב מילולי מיידי וזיכרון עבודה (זכירת ספרות) ג. מהירות עיבוד (קידוד סימן מספר) מיומנויות שפה- שיום פריטים, שטף פונמי, שטף סמנטי* בנוסף ועוד לפני ביצוע הסריקה : הערכת התנהגות- א. ראיון ושאלון רקע ב. שאלוני התנהגות ע"ש אכנבך למילוי הורה, מורה, דיווח עצמי הערכת איכות החיים- א. ראיון ב. שאלוני איכות חיים (QOLIE) – אצל ילדים המטופלים תקופה ארוכה

Neurology Division- Neurocognitive assessment and intervention flow Clinician evaluation Decisions criteria Research Database Mental & cognitive function borderline and higher 4.5 y.o < age attend regular school or having minimal educational support Clinician specific questions? EEG Improve treatment and quality of life Epilepsy unit team discussion fill questionnaire at home (behavioural, QOLIE) Neuropsychological report + recommendation Short neuropsychological assessment talk with parents and kid סיכום אבחון והמלצות ______ _____ 37

סריקה נוירופסיכולוגית דו"ח מפורט והמלצות חונך נוירולוג מטפל הורים ומשפחה שעות פנאי מטפלים פרה-רפואיים כמו שאמרנו קודם, המטרה של הסריקה הנוירופסיכו' היא לסייע לטיפול הכוללני בילד. ההמלצות יכולות להיות מיושמות ע"י מספר גורמים - אינטרקציה עם הרופא המטפל. למשל שינוי תרופתי, למשל לשקול תוספת טיפול להפרעת קשב, בדיקות עזר - טיפול רגשי ביה"ס. הורים יוכלים להעזר בדו"ח לבקשה לתגבור שעות לימודים, הפניית תשומת ליבה של המורה לצרכים של הילד וגם במקרים של שאלות השמה חינוכית. - שעות פנאי (חונכות, חוגים) הדרכת הורים עו"ס צוות חינוכי בביה"ס טיפול רגשי הרחבת האיבחון סיוע לימודי 38

נתונים כלליים 215 ילדים (101 בנות) גיל ממוצע 9.8 שנים (+3.4) Epilepsy onset גיל ממוצע 6.7 שנים (+3.5) 88 אובחנו כחולים בgeneralized epilepsy 122 אובחנו כחולים בpartial epilepsy 91% לומדים במסגרת חינוכית רגילה מתוכם 13% קיבלו תמיכה לימודית. 39

Preliminary data ניתוח ראשוני לא מראה הבדל סטטיסטי מובהק בין תפקוד קוגניטיבי אצל חולי אפילפסיה כללית (n=54) לחלקית (n=52) (אידיופטית) למעט תפקוד מוטורי אשר נמצא נמוך יותר (F(1,89)=7.84 P<0.01 בקרב חולי אפילפסיה כללית ( M=-0.8, SD=0.12) לעומת חולי אפילפסיה חלקית ( M=-0.3, SD=0.15)

התאמת אבחונים רחבים ומעמיקים יותר למצבים אפילפטיים ספציפים, בנוכחות תלונות ספציפיות וכן בהכנה ובדיקה לפני התערבות ניתוחית סיוע של עו"ס בשאלות שילוב בקהילה, תמיכה עם אבחנה ובמהלך המחלה התמודדות עם סטיגמה ,משברי אימון, הענות לטיפול צוות רב תחומי ואינטרקציה יומיומית רציפה בין אנשי הצוות מאפשרת ניצול נכון של הכלים ומתן השירות הטוב ביותר

שאלות ???