יחידת הוראה בנושא מתן חמצן "כמו אויר לנשימה" יחידת הוראה בנושא מתן חמצן הוכנה על ידי חנה צפריר, קב' מ.ח.ש.ב.ה. עדכון 2005 ©כל הזכויות שמורות

יחידת הוראה זו מיועדת לספק ידע בסיסי בעקרונות מתן חמצן, לסטודנטים במקצועות הבריאות בכלל ובסיעוד בפרט. הערה: המבוא הוא בסיסי בלבד ואינו מתיימר להוות את כלל המידע הנדרש בנושא פיזיולוגיה של הנשימה וקוצר נשימה. בסוף היחידה רשימה מומלצת לקריאה נוספת בכל הנושאים המופיעים ביחידה. למידה מהנה! חנה צפריר – מפתחת יחידת ההוראה לניווט נוח בתוך היחידה יש להשתמש בלחצנים שבפינה הימנית התחתונה. ניתן לצאת מהיחידה בכל זמן על ידי הקלקה על הכפתור בפינה השמאלית התחתונה.

1 מבוא 2 עקרונות 4 אמצעי מתן חמצן 3 ציוד בסיסי 5 טיפול שוטף במטופל תפריט ראשי 2 עקרונות 4 אמצעי מתן חמצן 3 ציוד בסיסי 5 טיפול שוטף במטופל ©כל הזכויות שמורות

אוורור (Ventilation) ונשימה (Respiration) יחידה 1 מבוא אוורור (Ventilation) ונשימה (Respiration) המונח אוורור מבטא המעבר של אויר אל ומתוך הריאות וכולל את שלב השאיפה (Inspiration) והנשיפה (Expiration). שלב השאיפה מתחיל בעקבות גירוי שתחילתו במרכז הנשימה בגזע המוח, ומגיע אל הסרעפת באמצעות ה- Phrenic Nerve. גירוי זה גורם לסרעפת להתכווץ ולהשתטח, דבר הגורם ללחץ בבית החזה לרדת מתחת ללחץ האטמוספרי ולכניסת אויר אל תוך הריאה - כמו פעולת שאיבה. בזמן חדירת האוויר, הנאדיות (Alveoli) מתרחבות וישנו מעבר חמצן ופחמן דו-חמצני דרך הריריות בדיפוזיה. בסיום הנשימה גירוי Stretch Receptors בריאות מעביר גירוי למרכז הנשימה בגזע המוח, הריאות מפסיקות להתרחב וחוזרות לגודלן הטבעי עקב האלסטיות הטבעית שלהן. האוויר שבתוך הנאדיות מוצא החוצה והסרעפת חוזרת למצב מנוחה. ©כל הזכויות שמורות

אוורור (Ventilation) ונשימה (Respiration) יחידה 1 מבוא אוורור (Ventilation) ונשימה (Respiration) נשימה מוגדרת כשחלוף של גזים בין הריאה לבין הסביבה. גזים אלה הם החמצן (2O) ופחמן דו-חמצני (2CO): נשימה חיצונית – שחלוף הגזים בריאות בין הנימים לנאדיות (Alveoli). נשימה פנימית – שחלוף הגזים בין תאי הדם האדומים לבין התאים. השחלוף נעשה בהתבסס על סמך העקרון של מעבר תמיסות בעלות ריכוז גבוה לתוך תמיסות בעלות ריכוז נמוך יותר. ©כל הזכויות שמורות

אוורור (Ventilation) ונשימה (Respiration) יחידה 1 מבוא אוורור (Ventilation) ונשימה (Respiration) קצב הנשימה אצל מבוגר בריא במצב מנוחה הנו – 20–16 נשימות לדקה. הגורמים הבאים יכולים לשנות את קצב הנשימה: חום גוף - חום מוגבר יגרום להגברת הקצב ולהפך. כאב חריף – יגרום להגברת הקצה. התרגשות – יגרום להגברת הקצב היפוקסיה – תתכן עליה בקצב כדי לפצות על חסר בחמצן. חמצת – תתכן עליה בקצב כדי לפצות על חמצת מטבולית. שינה – תגרום להורדת הקצב. ©כל הזכויות שמורות

מצוקה נשימתית (Respiratory Distress) יחידה 1 מבוא מצוקה נשימתית (Respiratory Distress) נגרמת עקב הפרעה בפעולת הנשימה באחד המנגנונים הבאים: מחסור בחמצן ירידה באוורור ריאתי – לדוגמא שיתוק שרירי הנשימה, דלקת ריאות, נוזל/ תפליט פלאוירלי, דיכוי מרכז הנשימה (תרופות שונות). פגיעה בפרפוזיה של הריאה – לדוגמא בצקת ריאות, תסחיף ריאתי. פגיעה במעבר החמצן לרקמות – לדוגמא אנמיה, מצבי הלם. פגיעה בתהליך הנשימה הפנימית – לדוגמא חמצת מטבולית, חום גבוה ©כל הזכויות שמורות

מצוקה נשימתית (Respiratory Distress) יחידה 1 מבוא מצוקה נשימתית (Respiratory Distress) הסימנים של מצוקה נשימתית מתחלקים ל - סימנים סובייקטיביים: תחושת מחנק סחרחורת אי שקט חולשה חרדה ©כל הזכויות שמורות

מצוקה נשימתית (Respiratory Distress) יחידה 1 מבוא מצוקה נשימתית (Respiratory Distress) הסימנים של מצוקה נשימתית מתחלקים ל - סימנים אובייקטיביים: טכיפנאה (מספר נשימות מעל 24 לדקה) טכיקרדיה (דופק מוגבר) כחלון פריפרי או מרכזי (בהתאם למידת המצוקה) עור קר שימוש בשרירי עזר (כנפות האף, שרירי הצוואר, שרירים בין צלעיים) דיווח של המטופל מצוקה נשימתית המטופל נראה יושב בתנוחה מוגבהת, מבוהל, נושם דרך הפה. ©כל הזכויות שמורות

מצוקה נשימתית (Respiratory Distress) יחידה 1 מבוא מצוקה נשימתית (Respiratory Distress) הסימנים של מצוקה נשימתית מתחלקים ל - ממצאי מעבדה – גזים בדם (Arterial Blood Gas): 2PO – מתחת ל- 60 מ"מ כספית 2PCO – בגדר הנורמה או מעל 45% מ"מ כספית Saturation 2O – מתחת ל- 93-4%. ©כל הזכויות שמורות

מבוא יחידה 1 מתי ניתן חמצן? 97% 2SaO =mmHg 97 2PaO חמצן ניתן בכל מצב שבו יש עדות למצוקה נשימתית – אובייקטיבית או סובייקטיבית. הדרך הפשוטה והיעילה ביותר לקביעת הצורך במתן חמצן הנה באמצעות מעקב של Pulse Oximetry – מכשיר אלקטרוני המוצמד חיצונית אל אצבע או תנוך אוזן של המטופל ומעביר מידע על אחוז הריווי של כדוריות הדם האדומות. היחידות מבוטאות ב-2%SaO. נורמה – 100% - 95% 97% 2SaO =mmHg 97 2PaO 90% 2SaO =mmHg 60 2PaO 80% 2SaO =mmHg 45 2PaO ©כל הזכויות שמורות

עקרונות מתן חמצן יחידה 2 מהו חמצן? חמצן הנו גז הנמצא באוויר באופן טבעי בריכוז של כ-21% בגובה פני הים. ניתן לתת חמצן כתוספת למטופל הסובל מקוצר נשימה, ובכך להגביר את ההיצע של החמצן לתאי הגוף. פעולה של מתן חמצן כפעולה של מתן תרופה ולכן זוהי פעולה המתבצעת בהוראה רפואית. החמצן מוזרם אל המטופל מבלוני מתכת מיוחדים המצוי בגדלים שונים לאחסון ולנשיאה: ברז ווסת ראש לבן ©כל הזכויות שמורות גוף ירוק

עקרונות מתן חמצן יחידה 2 מהו חמצן? כמות החמצן המוזרם למטופל נמדד באמצעות שני מדדים – ריכוז – האחוז היחסי של חמצן באוויר החדר או בבלון חמצן (100%-21). זרימה לדקה ( 2FIO (Fraction Of Inspired Oxygen) - מבוטא ביחידות של ליטר לדקה (ל'/דקה) – הכמות המוזרמת אל המטופל. ניתן לתת למטופל חמצן באמצעים השונים המזרימים כמויות קטנות או גדולות של חמצן ומספקות ריכוז גבוה או נמוך בהתאם לכך. בכל מקרה, המטרה הטיפולית הנה לתת למטופל את ה-2FIO הנמוך ביותר הדרוש להשגת יעילות טיפולית, ללא הופעה של תופעות לוואי. ©כל הזכויות שמורות

עקרונות מתן חמצן או: יחידה 2 הוראה למתן חמצן כאשר הרופא נותן הוראה למתן חמצן, ההוראה חייבת לקחת בחשבון את שני המדדים. הוראה תקנית תכלול את המרכיבים הבאים: או: חתימה וחותמת 1.1.2005 09.00 – מתן חמצן במסכה פשוטה, 6 ל'/דקה. דר' ליאורה לוי מס' רשיון 12345 כמות אמצעי תאריך שעה ריכוז 1.1.2005 09.00 – מתן חמצן במסכה פשוטה , 44%. דר' ליאורה לוי מס' רשיון 12345 ©כל הזכויות שמורות

עקרונות מתן חמצן יחידה 2 סכנות של מתן חמצן: התלקחות – נוכחות של חמצן עשוי לגרום לליבוי שריפות. היפו-ונטילציה – Oxygen Induced Hypoventilation – נגרם במצבים של מחלת ריאה כרונית מכיוון שבמטופלים אלה הנשימה מווסתת בעיקר באמצעות רמת 2O. במצב זה מתן חמצן בכמות גבוהה מדי תגרום לדיכוי נשימה מרכזי, להאטת קצב הנשימה ובסוף לקומה ומוות. הרעלת חמצן (Oxygen Toxicity) – מתן חמצן בריכוז של 50% ומעלה מעל 48 שעות עלול לגרום לנזק ריאתי ולתופעה דמוית ARDS (Adult Respiratory Distress Syndrome) הבאה לידי ביטוי בקוצר נשימה, כאב סוב-סטרנלי, שיעול יבש וטרכיאו-ברונכיטיס. ©כל הזכויות שמורות

יחידה 3 ציוד בסיסי בקבוק חמצן ווסת צנרת בקבוק לחות ©כל הזכויות שמורות

ציוד בסיסי יחידה 3 אחסון חמצן אחסון החמצן נעשה באמצעות בקבוק עשוי ממתכת ובאופן אוניברסלי צבוע ירוק בגופו ולבן בראשו. הבקבוק ניתן להשגה בגדלים שונים, החל מגודל המתאים לנשיאה ידנית (50 ס"מ) ועד בקבוקים ענקיים לאחסון מרכזי. חמצן מרכזי עובר בצנרת בתוך הקיר, וסמוך למיטת המטופל יוצא אל פתח התחברות המותאם במיוחד לברז ווסת החמצן. ©כל הזכויות שמורות

ציוד בסיסי יחידה 3 ברז ווסת בעזרת הווסת נקבע ה-2FIO (זרימה למטופל בליטרים לדקה). כאשר משתמשים בבקבוק נישא, ברז הווסת מחובר ישירות אליו. כאשר משתמשים בחמצן מרכזי, ברז הווסת מתחבר אל פתח היציאה בקיר. קיימים שני סוגי ווסתים – ווסת שעון ווסת עמוד ©כל הזכויות שמורות

ציוד בסיסי יחידה 3 בקבוק לחות 5 חמצן זורם אל תוך הבקבוק דרך הווסת ועובר דרך צינורית אל תוך מים מזוקקים בתוך הבקבוק. מעל קו המים נמצא חמצן מועשר בלחות שספח מהמים. חמצן זה מוזרם אל המטופל באמצעות צנרת ואמצעי מתן חמצן (Oxygen Delivery System)… ©כל הזכויות שמורות

יחידה 3 ציוד בסיסי תוספת לחות חשובה בעת מתן חמצן וזאת כדי למנוע התייבשות הרירית. עם זאת, חשוב לזכור שהמים שבקבוק עלולים להוות מאגר של פתוגנים ולכן - יש לדאוג להחלפת המים בכל 24 שעות. אין להשתמש באותו בקבוק לחות לשני מטופלים. ©כל הזכויות שמורות

אמצעים שונים למתן חמצן יחידה 4 ניתן לחלק את האמצעים השונים שקיימים למתן חמצן לשתי קבוצות: 1. מערכות זרימה נמוכה (Low Flow Systems) מערכות אלה אינן מיועדות לספק חמצן בכמות הנדרשת לכלל מאמץ הנשימה של המטופל. אוויר החדר משמש מקור משלים לנשימה ולכן ריכוז החמצן שמקבל המטופל תלוי גם בקצב ובעומק נשימתו. משום כך מערכות אלה מתאימות למטופלים המסוגלים לנשום בקצב אחיד ולספק לעצמם חלק מתצרוכת החמצן. 2. מערכות זרימה גבוהה (High Flow Systems) מספקות את מלוא צריכת החמצן של המטופל ללא קשר לקצב ועומק נשימותיו. משום כך מתאימות מערכות אלה למטופלים במצב קריטי. ©כל הזכויות שמורות

(Partial-Rebreather Mask) (Non-Rebreather Mask) יחידה 4 אמצעים שונים למתן חמצן מערכות זרימה גבוהה Venturi T-piece לחצ/י על האמצעים השונים בכדי ללמוד עליהם… מערכות זרימה נמוכה משקפי חמצן מסכה פשוטה מסכת העשרה (Partial-Rebreather Mask) (Non-Rebreather Mask) ©כל הזכויות שמורות

אמצעים שונים למתן חמצן יחידה 4 משקפי חמצן ציוד מתן חמצן ©כל הזכויות שמורות ציוד מתן חמצן

משקפי חמצן (Nasal Cannula) יחידה 4 אמצעים שונים למתן חמצן משקפי חמצן (Nasal Cannula) זהו האמצעי הנפוץ ביותר והנוח ביותר למטופל מכיוון שאינו מכסה על פניו ומאפשר דיבור, אכילה ושתייה בצורה חופשית. אמצעי זה מתאים לאנשים שנושמים דרך האף או דרך הפה. ניתן לתת למטופל בין 44% - 24 חמצן בזרימה של 6 – 1 ליטר/דקה. כל ליטר מעלה את ריכוז אויר החדר ב-4% כך ש - 1ליטר/דקה = 24% (21%-20 ריכוז באוויר חדר + תוספת 4%) 2 ליטר/דקה = 28% 3 ליטר/דקה = 32% 4 ליטר/דקה = 36% 5 ליטר/דקה = 40% 6 ליטר/דקה = %44 (20% ריכוז באוויר החדר + תוספת 24% חמצן [4x6 ל/דקה]) ©כל הזכויות שמורות ציוד מתן חמצן

אמצעים שונים למתן חמצן יחידה 4 משקפי חמצן (המשך) ציוד מתן חמצן אין טעם לתת יותר מ- 6 ליטר/דקה מכיוון שהמאגר האנטומי (פה ולוע) אינו מאפשר קיבולת גבוהה יותר. ריכוז החמצן שהמטופל מקבל בכל מקרה אינו אחיד ותלוי בעיקר בעומק וקצב הנשימות שלו. אם האף גדוש, ניתן לדאוג לניקויו לפני כן. ניתן גם להשתמש בג'ל מסיס במים (K-Y) לשמירה על לחות רירית האף. אינו מתאים למטופלים מנוזלים, מדממים מהאף או עם חבלה באף. נסיון לתת חמצן בזרימה מוגברת יותר מהמותר עלול לגרום לגירוי רירית האף ולצריבתה. ©כל הזכויות שמורות ציוד מתן חמצן

אמצעים שונים למתן חמצן יחידה 4 מסכה פשוטה ציוד מתן חמצן מסכה מעל פתח טרכיאוסטומי ©כל הזכויות שמורות ציוד מתן חמצן

מסכה פשוטה (Simple Mask) יחידה 4 אמצעים שונים למתן חמצן מסכה פשוטה (Simple Mask) נותן ריכוז חמצן של 60% - 40 למשך זמן מוגבל או בזמן חירום. דרוש מינימום של 5 ליטר/דקה כדי לרוקן את המסכה מפחמן דו-חמצני שננשף אל תוך המסכה. 5 ליטר/דקה = 40% 10 ליטר/דקה = 60% אין טעם לתת יותר מ 10% ליטר/דקה מכיוון שהמאגר האנטומי (פה ולוע) והמסכה יחדיו, אינם מאפשרים קיבולת גבוהה יותר. יש לשים לב להתאמת המסכה לפני המטופל לשמירה על זרימה אופטימלית. ©כל הזכויות שמורות ציוד מתן חמצן

אמצעים שונים למתן חמצן יחידה 4 מסכה פשוטה (המשך) ציוד מתן חמצן מכיוון שהמסכה אינה מאפשרת למטופל לאכול או לשתות בצורה חופשית, אצל מטופלים שמסוגלים ורוצים לאכול/לשתות, ניתן להסב את המסכה למשקפי חמצן בזמן הארוחה ואחריה להחזיר את המסכה. ©כל הזכויות שמורות ציוד מתן חמצן

אמצעים שונים למתן חמצן יחידה 4 מסכה עם שקית העשרה (Partial/Rebreather Mask) ©כל הזכויות שמורות ציוד מתן חמצן

מסכה עם שקית העשרה (Partial Re-breather Mask) יחידה 4 אמצעים שונים למתן חמצן מסכה עם שקית העשרה (Partial Re-breather Mask) כולל מסכה פשוטה עם שקית העשרה מחוברת אליה. אמצעי זה נותן ריכוז חמצן של 90% - 70 בזרימה של 15– 6 ליטר/דקה. המטופל מכניס בכל שאיפה גם מהאוויר העשיר בחמצן שנשף ובכך מאפשר ריכוז גבוה. כל האמור לגבי שימוש במסכה מתאים במקרה זה. יש לשים לב שהזרימה המווסתת מספיקה על מנת לנפח את שקית ההעשרה לכדי שני שליש. השקית אמורה להתרוקן מאוויר בצורה מועטה בלבד בזמן שאיפה פנימה. חשוב לשים לב שהשקית לא תתקפל או תסתובב כדי שתוכל להתמלא. ©כל הזכויות שמורות ציוד מתן חמצן

מסכה עם שקית העשרה (Non-re-breather Mask) יחידה 4 אמצעים שונים למתן חמצן מסכה עם שקית העשרה (Non-re-breather Mask) כולל מסכה עם שקית העשרה מחוברת, אך הפעם עם שסתום חד- כיווני בין השקית למסכה ועוד שסתומים חד כיווניים על גבי החרירים בצדי המסכה. שסתומים אלה תפקידם לאפשר כניסת חמצן טהור אל תוך המסכה (ללא ערבוב עם אוויר חדר) ולמנוע כניסת אוויר שננשף אל תוך השקית. בצורה זו ניתן ריכוז חמצן של 100% - 90 בזרימה של 15 – 5 ליטר/דקה. אמצעי זה מתאים למטופלים במצב מתדרדר העומדים בפני אינטובציה. כל האמור לגבי שימוש במסכה מתאים במקרה זה. יש לשים לב שהזרימה המווסתת מספיקה על מנת לנפח את שקית ההעשרה. חיוני לשים לב לפעולה תקינה של השסתומים בכל נשימה. ©כל הזכויות שמורות ציוד מתן חמצן

אמצעים שונים למתן חמצן יחידה 4 מסכת ונטורי (Venturi) ציוד מתן חמצן ©כל הזכויות שמורות ציוד מתן חמצן

אמצעים שונים למתן חמצן יחידה 4 מסכת ונטורי (Venturi) ציוד מתן חמצן מסכה פשוטה עם תוספת של צינור רחב בעל פתחים קטנים המאפשרים כניסת אוויר חדר בכמות פרופורציונלית ידועה ומחושבת ובכך מבטיחים הזרמת חמצן למטופל בכמות מדויקת. עקב דיוקו, מתאים אמצעי זה במיוחד למטופלים עם מחלת ריאה חסימתית כרונית (COPD). מסכת ונטורי מאפשרת מתן חמצן בין 100% - 24: זרימה של 4 ליטר/דקה = 24% זרימה של 10 ליטר/דקה = 100% הטיפול השוטף דומה לזה שמאפיין את הטיפול במסכה פשוטה. ©כל הזכויות שמורות ציוד מתן חמצן

אמצעים שונים למתן חמצן יחידה 4 ציוד מתן חמצן חיבור T – Tee PIECE אמצעי זה כולל צינור גמיש רחב המתחבר ישירות אל פתח אוויר מלאכותי כגון טרכיאוסטומי או טובוס. שמו מבוסס על המראה שלו: ©כל הזכויות שמורות ציוד מתן חמצן

אמצעים שונים למתן חמצן יחידה 4 ציוד מתן חמצן חיבור T – Tee PIECE אל הבקבוק מחברים ווסת מיוחד, שכמו התוספת במסכת ונטורי, מאפשר ויסות ידני מדויק של ריכוז החמצן בין 100% - 21, לפי הצורך. ©כל הזכויות שמורות ציוד מתן חמצן

טיפול שוטף במטופל המקבל חמצן יחידה 5 טיפול שוטף במטופל המקבל חמצן אצל כל מטופל המקבל חמצן יש לערוך אמדן נשימתי עם התחלת מתן החמצן (Baseline) ולאחר מכן לעתים קרובות – בהתאם לדינמיות של מצבו. אמדן זה יכלול – מספר, עומק וקצב נשימות מראה וצבע המטופל דיווח המטופל על הרגשתו מדדי מעבדה – דם לרמות גזים, Pulse Oximetry (סטורציה) ©כל הזכויות שמורות

טיפול שוטף במטופל המקבל חמצן יחידה 5 טיפול שוטף במטופל המקבל חמצן לפני (או במהלך) התחלת מתן חמצן למטופל, האחות – בודקת קיום הוראת רופא כתובה, ברורה וחתומה. מבטיחה קיום סביבה בטוחה (ללא אש וחומרים דליקים). עורכת אמדן בסיסי של מצב הנשימה של המטופל. מחברת ומווסתת את הציוד הדרוש למטופל זה. מסבירה למטופל את מטרת הטיפול. מבטיחה דרכי נשימה (אף או פה) פנויים, נקיים ומלוחלחים) פותחת את ברז החמצן ולאחר מכן מרכיבה את האמצעי מתן על פניו. מסבירה למטופל לגבי משך הטיפול, מה יכול לעשות ומה לא, מתי לקרוא לעזרה. מבטיחה אמצעי תקשורת למטופל עימה (דרך בן משפחה, פעמון מצוקה) מתעדת תחילת מתן חמצן (כולל שעה), אמדן בסיסי ולאחר מכן השפעה. ©כל הזכויות שמורות

טיפול שוטף במטופל המקבל חמצן יחידה 5 טיפול שוטף במטופל המקבל חמצן במהלך מתן חמצן למטופל, האחות עוקבת ומבטיחה את נוחיות המטופל: מניעת נקודות לחץ של הציוד (משקפיים או מסכה)על הפנים מניעת התפתחות רטיבות או גירוי על פני מטופל עם מסכה על הפנים על ידי ניגוב פניו עם מטלית יבשה. מניעת הפרשות (הקאה, ליחה) בתוך המסכה. מניעת התפתחות זיהומים במערכת הנשימה על ידי החלפת המים בבקבוק הלחות כל 24 שעות ואת המערכת כולה כל 72 שעות. מגישה עזרה מתאימה בפעילויות חיים אותן אינו יכול לבצע לבד עקב הריתוק לציוד (אכילה ושתייה, גישה לשירותים ולמקלחת וכד'). יש להסביר למטופל שמותר לו לדבר באופן רגיל מבלי שהדבר ישפיע על מידת החמצון (גם כאשר מקבל חמצן דרך משקפי חמצן). אצל מטופלים המקבלים חמצן דרך מסכה ניתן להחליף למשקפיים בזמן ארוחות (ולאחר מכן להחליף חזרה). במקרה זה, יש להתאים עד כמה שניתן את הזרימה והריכוז במשקפיים לאלו הנדרשים במסכה על פי ההוראה. ©כל הזכויות שמורות

טיפול שוטף במטופל המקבל חמצן יחידה 5 טיפול שוטף במטופל המקבל חמצן הפסקת מתן חמצן מותנית בקבלת הוראה רפואית כתובה וחתומה. עם קבלת הוראה זו, האחות מפנה את הציוד לאחר מתן הסבר למטופל מתעדת בכתב את השעה ואת תגובת המטופל. יש לערוך אמדן חוזר של מצב נשימה לאחר פרק זמן קצר בכדי למנוע התדרדרות מחודשת של מצב הנשימה. ©כל הזכויות שמורות

רשימת מקורות לקריאה נוספת: Mattson Porth, C. (2002). Pathophysiology; Concepts of Altered Health States. JB Lippincott co.; Phil. Kozier, B., Erb, G., Berman A.J. & Snyder ,S.,(2003) Fundamentals of Nursing: Concepts, Process, and Practice, (7th ed.(, Prentice Hall; London. Potter, P. & Perry, A. (2004). Fundamentals of Nursing, (6th ed.) C.V. Mosby co.; אתרים מומלצים: http://www.rnceus.com/course_frame.asp?exam_id=26&directory=resp ©כל הזכויות שמורות