הפרעות במצב הרוח MOOD DISORDERS

Emotion scale אבל ומלנכוליה/פרויד – פרויד מתאר את תהליך האבל כתגובה על אובדן. בתהליך נורמלי של תגובה לאובדן קיימת תמיד, אצל האדם, הפנמה של האובייקט שאבד. האובייקט הופך להיות חלק מהעצמי ורגשות שהופנו במקור כלפי האובייקט מופנים כעת כלפי העצמי. במידה והקשר עם האובייקט שאבד היה חיובי ניתן לשאוב נחמה או להתרפק על הזיכרונות. לעומת זאת, במקרים של אובייקטים שהקשר אליהם כלל גם רבדים לא מודעים של אכזבה, כעס ותוקפנות, תהליך האבל הופך להיות פתולוגי - מלנכוליה. האדם המלנכולי מפנה כעת את הכעס והרגשות השליליים (שהיו מופנים בעבר כלפי האובייקט האבוד) פנימה ולא החוצה. הפניית הכעס פנימה גורמת לשנאה העצמית ולייאוש המאפיינים ויוצרים את המלנכוליה. ככל שהאמביבלנציה הייתה קשה יותר כך האובייקט האבוד מקבל איכות רודפנית. פרויד הניח שדיכאון הוא תוצאה של התקפה פנימית ואלימה בתוך הנפש, מצב בו הסופר-אגושל האדם תוקף את האגו שלו - כך הופך האדם המדוכא לעיתים קרובות לקטגור, לשופט, ולעיתים, באופן טראגי, גם לתליין של עצמו. חשוב לזכור כי לא כל אבל מתמשך הינו פתולוגי, וכי באבל מקור התגובה הוא בדמות הנפטר, ואילו בדיכאון מקור התגובה הוא העצמי. הגנות מאניות = מכוונות נגד התלות באובייקט ומופעלות, להכחשה או להיפוך של התלות באובייקט, המהוות התמודדות לא טובה עם תהליך האבל כי יש אשליה של התמודדות אך בפועל אין התמודדות אמיתיים עם הרגשות הדפרסיביים. לדוגמא: גבר שאשתו עזבה אותו, מצהיר כי הוא שמח שנפטר ממנה וכי מעולם לא אהב אותה ושהיא עוד תתחנן שיקבלה בחזרה.

ביטויי רגש חרדה: קלה, בינונית, גבוהה בינונית, גבוהה- חוסר יכולת לשבת במקום אחד: קם, זז גבוהה- אי שקט פסיכו מוטורי: מתרוצץ, משתולל קיפאון- צורה הפוכה של ביטוי חרדה. הנבדק נראה חרד, מאובן. הבודק מרגיש את המתח. כעס Anger תוקפנות, רוגזנות, סף גירוי נמוך , נימוס יתר חשדנות הניבדק חש פחד מפני תוקפנות האחר. (השלכת התוקפנות הלא מודעת של עצמו על האחר). לתת דוגמאות!!! איך זה נראה בפועל ? האם מכירים הפרעות בהם מופעים הביטויים הללו? חרדה : דיכאון, תכנים רדיפתיים , הפרעות חרדה , קפאון – קטטוניה כעס: הפרעות מצב רוח, הפרעות אישיות ( נרקסיסיטי, אנטי סוציאלי

הפרעה ברגש רגש - Emotion אפקט AFFECT מצב רוח MOOD סובייקטיבי - אובייקטיבי- ביטוי חיצוני עכשווי של הרגש על פי אומדן המראיין בעת הבדיקה סובייקטיבי - חוויה פנימית מתמשכת של מצב הרוח על פי דברי המטופל

Mood Disorders Major Depressive Disorder Dysthymia Disorder Bipolar I Disorder Bipolar II Disorder Cyclothymic Disorder Mood Disorder due to a general medical condition Substance induced mood disorder

Major Depressive Disorder

השפעת מאפיינים סוציו-דמוגרפיים ובריאותיים (Ronald et al, 2005) Yapan-3% הדיכאון היא אחת ממחלות הנפש הנפוצות יותר. תופעת הדיכאון היא כלל עולמית (הממוצע העולמי עומד על 4.4 אחוז), כאשר שיעור הסובלים ממנה משתנה מארץ לארץ. בטאיוואן, למשל, הדיכאון נוגע בשיעור של כ-1.5 אחוז מהאוכלוסייה, בלבנון הוא מתבטא בכ-19 אחוז מהאוכלוסייה, ואילו בישראל בכ-5.5 אחוז (6.9% בקרב נשים לעומת 4.1% בקרב גברים)‏‏[2]. שיעור הנשים הלוקות בדיכאון בקרב אוכלוסייה כללית הינו כפול מאשר גברים. לעומת זאת, על פי מחקר שעשו מירנה וייסמן ועמיתיה, נמצא כי בקרב היהודים שיעור הנשים הלוקות בדיכאון דומה לאלו שאינן יהודיות, לעומת אחוז הגברים היהודים הלוקים בדיכאון שהינו כפול לעומת גברים שאינם יהודיים, ודומה לאחוז הנשים היהודיות‏[3]. מספר מחקרים רחבי-היקף מראים כי שיעורי הדיכאון גברו בעולם בעשורים האחרונים, וישנן הערכות כי עד 20% מכלל האוכלוסייה יסבלו מדיכאון במהלך חייהם‏[3]. בנוסף, ההתבטאות של הדיכאון בדורות האחרונים היא בגילאים צעירים יותר. החוקרים הציעו סיבות רבות לממצאים אלו, כמו למשל שינויים במבנה המשפחה, אורבניזציה, וההפחתה בהשפעות תרבותיות ודתיות‏‏. עוד נמצא, כי התופעה שכיחה יותר בבני אדם בודדים, שחיים ללא בני זוג. בארצות הברית, דיכאון קליני נוגע בכ-16 אחוז מהאוכלוסייה לפחות פעם אחת בחייהם. הדיכאון הקליני מהווה גורם ראשוני לנכות בארצות הברית ובמספר מדינות נוספות. לפי ארגון הבריאות העולמי, התחזית היא שעד שנת 2020 הדיכאון יהפך לסיבה השנייה בעולם לנכות, אחרי מחלות הלב [4]. כ-60% מניסיונות ההתאבדות נובעים מדיכאון, כאשר מתוכם 15% מצליחים ליטול את חייהם גורמי סיכון: מחלות גופניות בעיקר ניורולוגיות אח"כ לב, מצב סוציואקונומי נמוך , ללא זוגיות n= 9282, US 2001-2003 שונות תרבותית גבוהה נשים פי 1.5-2 מגברים השפעת מאפיינים סוציו-דמוגרפיים ובריאותיים (Ronald et al, 2005)

Major Depressive Disorder 2/3 ניסיון אובדני ו15% מתאבדים ללא טיפול האפיזודה נמשכת בין 6 –13 חודשים מהלך : התלקחויות ,רמיסיה והחלמה דוד מנגן לפני שאול כדי להסיר ממנו את הרוח הרעה שפקדה אותו בימי הביניים אחד הטיפולים הנפוצים בדיכאון באירופה הנוצרית היה באמצעות טקס גירוש שדים הדיכאון הוא הפרעה נפשית הידועה מימי קדם. בימי התנ"ך האמינו שהגורם לו הוא רוח רעה התוקפת את האדם מבחוץ. דמות מקראית מפורסמת שכנראה לקתה בו היא שאול המלך, שבכדי להקל עליו ניגנו לפניו בכינור עתיק[1]. על פי תורתו של היפוקרטס היווני, אבי הרפואה המערבית, שקבע כי חלאי הגוף נובעים מחוסר איזון בין המרות שבגוף, הוענק לדיכאון השם "מלנכוליה" (מרה שחורה), כיוון שהאמין שהמרה השחורה שמתגברת אצל אדם דיכאוני, היא הסיבה לה. אחד הטיפולים הנפוצים לשיטתם של היוונים היה באמצעות הקזת דם, שהייתה אמורה לאזן את מינונה של המרה השחורה בגוף החולה. קלאודיוס גלנוס רופא יווני בחצר רומאי סבר כי הטיפול צריך להיות באמצעות שחרור נוזלים מיניים במעשה אהבה לשמחת מטופליו. מאוחר יותר בימי הביניים הנוצרים האמינו או חזרו לאמונה הישנה כי מדובר בשד שנכנס לגופו של האדם וגורם לו לעצבות ואדישות. דבר שנחשב לחטא חמור שמביא את האדם לרשת גיהנום. בעקבותיהם תיאר דנטה אליגיירי בקומדיה האלוהית את מיקום ומצבם של אלו שנפלו לחטא העצלות (במעגל החמישי טבולים עמוק בנהר סטיקס). היו אף שידעו לנקוט בשמו של השד שבחר להטריד את החוטאים הללו כ"בלפגור" (שיש המזהים אותו עם בעל פעור התנכ"י). החל מתקופה זו ועד לתקופה המודרנית, טקסים של גירוש שדים היו בנצרות חלק מהתהליך של ריפוי אלו שחטאו ב"חטא העצלות". הרמב"ם במאה ה-12 שהתייחס לנושא בהרחבה בספר "הנהגת הבריאות", שנכתב למלך נור א-דין עלי, שסבל כנראה מהתקפי דיכאון, המליץ למי שסבל ממרה שחורה "לשמוע ניגונים ומיני זמר, ולטייל בגנים ובנינים נאים, וחברת צורות יפות ודברים המרחיבים את הנפש" (שמונה פרקים, פרק חמישי). הפוריטנים החלוצים והחרוצים בארצות הברית שהעלו על נס את ערך העבודה, התייחסו למחלה זאת כאל חטא חמור, ודנו לעונשים שונים את הלוקים בה כמו למשל בכבילה לסד. רק לאחר שאשתו של קוטון מת'ר, כומר פוריטני חשוב לקתה בדיכאון, היחס לחוטאים בחטא העצלות התרכך, ושורבבה אליו גם חמלה ונטייה לראות בו מחלה ולא חטא. בסוף המאה ה-19 היו רופאים שהאמינו כי השתלה ביזרית של אשכי קופים יכולה לשפר את מצבו הרפואי של אדם שלקה בדיכאון, והיה אף מטפל אמריקני (שלבסוף התגלה כשרלטן) שהשתיל במטופליו אשכי עזים. בתחילת המאה ה-20 כתב זיגמונד פרויד מאמר בנושא, שהפך להיות אחד מאבני הדרך בפסיכולוגיה בשם "אבל ומלנכוליה", ובו איפיונים של הפרעה נפשית זו כפי שאנו מבינים אותה כיום

אתיולוגיה נוירוכימי : סרוטונין, נוראדרנלין, דופאמין

גנטי: פי 1.5-2.5יותר סיכוי למחלה ביפולרית I לצאצאים פי 2-3 סיכוי לדיכאון מג'ורי לצאצאים קרובי משפחה דרגה 1 עם MDD 50% תאומים זהים % 10– 25% תאומים לא זהים

אתיולוגיה גורמי דחק פסיכו סוציאליים- אובדן הורה לפני גיל 11 שנה, אובדן בן זוג, אבטלה

דיכאון איטיות/אי שקט פסיכו מוטורי חוסר תקווה/אשמה זיכרון/ריכוז מצב רוח אנהדוניה שינה תיאבון/משקל עייפות יתר אובדנות

MAJOR DEPRESSIVE EPISODE B הסימפטומים לא עונים על MIXED EPISODE

1. מצב רוח דכאוני כמעט כל יום כפי שמתבטא ע"י תלונות סובייקטיביות (עצבות ריקנות) או אובייקטיביות .(אצל מתבגר מצב רוח רגזני) 2. אנהדוניה - ירידה בולטת ומשמעותית בעניין או הנאה ברוב או כל הפעילויות (סובייקטיבי אובייקטיבי)

3. ירידה משמעותית במשקל (לא כתוצאה מדיאטה) או עליה במשקל 3. ירידה משמעותית במשקל (לא כתוצאה מדיאטה) או עליה במשקל. שינוי של 5% ממשקל הגוף 4. הפרעות בשינה – ירידה, עליה 5. הפרעה פסיכו מוטורית - אי שקט, איטיות או קיפאון

6. אובדן אנרגיה 7. תחושה של חוסר ערך או מחשבות אשמה (יכולה להיות בדרגת דלוזיה) 8. ירידה ביכולת הריכוז והחשיבה 9. מחשבות על מוות, מחשבות אובדניות עם תוכנית או בלי תוכנית לביצוע מעשה אובדני

.B הסימפטומים לא עונים על קריטריונים של אפיזודה מעורבת הסימפטומים גורמים למצוקה נפשית – סבל או פגיעה בתפקוד בתחום החברתי תעסוקה ותחומי חיים אחרים. הסימפטומים אינם נגרמים כתוצאה משימוש בתרופות, סמים או מחלה גופנית (היפותירואידיזם). הסימפטומים אינם תואמים יותר לאבחנה הקשורה לתגובת אבל ואם כן, הם נמשכים יותר מחודשיים.

Severity Mild Moderate Major depressive disorder - more than one episode Severe with psychotic features Severe without psychotic features Chronic, catatonic, melancholic, atypical, post partum onset

דיכאון יכול להתלוות למצבים הבאים: חולי גופני- מונונוקלאוזיס, פרקינסון, כאב כרוני, סרטן, אפילפסיה, מצב דמנציה הפרעות נפשיות- סכיזופרניה, הפרעות אכילה, הפרעות חרדה לאחר לידה גמילה- מסמים או אלכוהול הפרעה בפעילות בלוטת תריס, אדרנל שימוש בתרופות מיושנות, קרדיאליות, אנטי פרקינסון, אנטי אפילפטי

מאניה הערכה עצמית חיובית מוגזמת ירידה בצורך לשינה דברנות יתר מהרגיל או צורך/ לחץ לדבר הרבה מעוף מחשבות או תחושה סובייקטיבית של מרוץ מחשבות פיזור distractibility עליה בפעילויות בעלות מטרה (חברתי, תעסוקתי, לימודי, מיני) או אי שקט פסיכו מוטורי מעורבות גבוהה בפעילויות מהנות שיש להן השלכות/ תוצאות לא רצויות –כואבות (קניות, מכירות בכמויות מוגזמות, חלוקת חפצים, הופעה חיצונית, חשפנות, לבוש

MANIC EPISODE פרק זמן מוגדר שבו מופיעה מצב רוח מרומם אבנורמלי מתפשט/ מתרחב expansive)) או רגזני הנמשך לפחות שבוע ימים B. במהלך ההפרעה, נוכחות של 3 מהסימפטומים הבאים או 4 אם מצב הרוח הוא רגזני: C הסימפטומים אינם עונים לקריטריונים של MIXED EPISODE

1. הערכה עצמית מופרזת עד מחשבת גדלות 2 1.הערכה עצמית מופרזת עד מחשבת גדלות 2.ירידה בצורך בשינה, מיעוט שעות שינה 3.דברנות יתר, לחץ לדבר 4.מעוף מחשבות, מרוץ מחשבות 5.פיזור, מחשבות מוסטות בקלות לגירויים בסביבה עליה בפעולות מכוונות מטרה:עבודה, לימודים,מין.6 או אי שקט פסיכו מוטורי 7.מעורבות גבוהה בפעילויות בעלות הנאה בעלי סיכוי לתוצאות לא רצויות:בזבוז כספים

.C הסימפטומים אינם עונים לקריטריונים של אפיזודה מעורבתmixed - הפרעה גורמת לירידה בתפקוד תעסוקתי, קשרים חברתיים. צורך באשפוז למניעת פגיעה בעצמו או בזולת או בשל אפיונים פסיכוטיים הסימפטומים לא נגרמו משמוש בסמים, תרופות או מחלה גופנית (היפותירואידיזם)

HYPOMANIC EPISODE פרק זמן מוגדר של מצב רוח מרומם מתפשט או רגזני הנמשך 4 ימים לפחות במהלך ההפרעה, נוכחות 3 או יותר מהסימפטומים, 4 באם מצב הרוח הרגזני (סימפטומים 1-7 כמו MANIC EPISODE) במהלך האפיזודה ישנו שינוי בתפקוד שאינו אופייני בדרך כלל לתפקודו הרגיל של החולה

השינוי במצב הרוח ובתפקוד מדווחים ע"י אנשים המכירים את החולה. חומרת האפיזודה אינה בדרגה כזאת המפריעה באופן משמעותי בתפקוד החברתי או תעסוקתי או דורשת אשפוז ואין מאפיינים פסיכוטיים נלווים. הסימפטומים אינם נובעים משימוש בסמים, תרופות או מצב גופני.

Mixed Episode תקופה של לפחות שבוע שבו יש גם אפיזודה מאנית וגם אפיזודה דיכאונות כמעט יום יומית חומרת האפיזודה בדרגה כזאת המפריעה באופן משמעותי בתפקוד החברתי או תעסוקתי או דורשת אשפוז או מאפיינים פסיכוטיים נלווים הסימפטומים אינם נגרמים כתוצאה משימוש בתרופות, סמים או מחלה גופנית (היפותירואידיזם)

Bipolar I Disorder תחלואה 1% נשים גברים זהים מתחיל מילדות עד גיל 50, ממוצע גיל 30 לעיתים רחוקות מתחיל קודם עם דיכאון, סימפטומים של מאניה ודיכאון 10-20% רק מאניה 90% יהיה אפיזודה מאנית נוספת אחרי אפיזודה ראשונה 5-15% rapid cycling, יותר מ 4 אפיזודות בשנה

גנטיקה של מחלה ביפולרית 25% סיכוי להפרעת מצב רוח בילד הורה עם bipolar I 50-75% סיכוי להפרעת מצב רוח 2 הורים עם bipolar I 2 – 10 X יותר סיכוי לדיכאון מג'ורי 8 – 18 X יותר סיכוי למחלה ביפולרית I קרובי משפחה דרגה 1 עם bipolar I 33 – 90% למחלה ביפולרית תאומים זהים 5 – 25% למחלה ביפולרית תאומים לא זהים

Bipolar I disorder מאפיינים: Manic Episode אחת או יותר Mixed Episodes Major Depressive Episodes מציינים את האפיזודה הנוכחית Single manic episode recurrent

פרוגנוזה 40-50% אפיזודה מאנית שניה תוך שנתיים 50-60% משיגים איזון עם טיפול בליתיום 7% ללא אפיזודות חוזרות 45% יותר מאפיזודה אחת 40% הפרעה כרונית 40% יותר מ 10 אפיזודות

Bipolar II Disorder תחלואה 0.5% מאפיינים: Major depressive Episode אחת או יותר מלווה ב- Hypomanic Episode מציינים את האפיזודה הנוכחית

טיפול השגחה הערכה מעמיקה אשפוז פסיכו טרפיה פסיכו פרמקולוגיה –זהירות מאובדנות עם התחלת שיפור הקליני ECT פוטו טרפיה

Dysthymia מצב רוח דכאוני (מידע סובייקטיבי ואובייקטיבי) במהלך רוב שעות היום וברוב הימים במשך שנתיים לפחות. ילדים ומתבגרים מצב רוח יכול להיות רגזני ומשך ההפרעה שנה שניים או יותר מהבאים: תאבון ירוד או אכילת יתר חוסר או עודף שינה אנרגיה ירודה ועייפות הערכה עצמית נמוכה ריכוז נמוך או קושי קבלת החלטות תחושת חוסר ערך

במהלך השנתיים לא היה מצב שבו לא היו סימפטומים מ A ו- B במשך חודשיים רצופים יתכן Major Depression עם החלמה מלאה לפני התפתחות Dysthymia ללא הפרעות במצב רוח מרומם הסימפטומים גורמים לסבל משמעותי ו/או פגיעה בתפקיד חברתי תעסוקתי ובתחומי חיים חשובים אחרים

Dysthymia התחלה הדרגתית יכול להתחיל בגיל ההתבגרות נפוץ – 5-6% קו מורבידיות עם מחלות פסיכיאטריות אחרות תיאוריות פסיכודינמיות דומות לדיכאון, כעס מופנם 20% מפתחים MDD 15% מפתחים Bipolar II 5% מפתחים Bipolar I

Cyclothymia במהלך שנתיים לפחות מספר פעמים שבהם סימפטומים היפומאניים ותקופות עם סימפטומים דיכאוניים אשר לא עונים על קריטריונים של אפיזודה דיכאונית MAJOR (ילדים ומתבגרים שנה) במהלך השנתיים לא היה מצב ללא הסימפטומים A (יותר מחודשיים)

ללא הפרעות אחרות במצב רוח כמו דיכאון, מאניה הסימפטומים אינם עונים על קריטריונים להפרעה סכיזואפקטיבית הסימפטומים לא נגרמו ע"י שימוש בסמים, תרופות ומצב גופני הסימפטומים פוגעים בתפקוד וגורמים לסבל

Cyclothymia תחלואה כללית 1% תחלואה במרפאה פסיכיאטרית 3-5% 30% שסובלים בציקלוטימיה יש תורשה של מחלה ביפולרית I רגישים למצבים היפומאניים בעקבות תרופות אנטי-דיכאוניות – 40-50% סימפטומים דומים להפרעה ביפולרית II