האומץ והמאמץ – גם להקשיב וגם להתרכז על הפרעות קשב וריכוז בשילוב בעיות רגשיות באימוץ דר' רונית פלוטניק – פסיכולוגית חינוכית בכירה והתפתחותית מדריכה

והשתקפותו ביחסים דיאדים המקור הנוירולוגי והשתקפותו ביחסים דיאדים

מקור חיצוני-הורות וסביבה פנימי נוירולוגי אינטראקציה קומפלמנטרית פרשנות פנימית לקותית פרשנות חיצונית חינוכית התנהגות גלויה

לקות בתפקודים הניהוליים בתסמונת AD(H)D Executive Functions Impaired in AD(H)D Syndrome

Executive Functions )work together in various combinations( תפקודים ניהוליים (פועלים יחד בצרופים מגוונים) Organizing, prioritizing, and activating to work התארגנות, קביעת סדרי עדיפויות, והפעלה לתחילת פעילות Focusing, sustaining and shifting attention to tasks מיקוד,שמירה, והעברת הקשב למשימות Regulating alertness, sustaining effort, and processing speed וויסות הקשב, שמירה על מאמץ, ומהירות תהליך העיבוד Managing frustration and modulating emotions ניהול התסכול ואופנות רגשות Utilizing working memory and accessing recall שימוש בזכרון עבודה ונגישות להזכרות Monitoring and self-regulating action השגחה על וויסות עצמי של פעילות 1. Activating הפעלה 2. Focus מיקוד 3. Effort מאמץ 4. Emotion רגשות 5. Memory זיכרון 6. Action פעילות TE Brown (2001) Manual for Attention Deficit Disorder Scales for Children and Adolescents

מאפייני הלקות קשיים בוויסות קשב, התמד, ריכוז תת/ יתר תחושה, טונוס מוגבר, תנועה מסורבלת, טיקים מאפייני הלקות מוגש ע"י רונית פלוטניק תת מיקוד, מיקוד יתר, חלוקת קשב, חוסר גמישות. חשיבה אסוציאטיבית, חשיבה אימפולסיבית, חוסר בקרה התמקדות בפרטים שוליים, אי הבנת רמזים של הזולת קשיים בוויסות קשב, התמד, ריכוז קשיים בוויסות מוטורי ותחושתי קשיים בוויסות קוגניטיבי דיבור "התנהגותי", התפרצויות זעם, חרדתיות, נסגנות קשיים בהבנת "הזולת" (לקות חברתית) קשיים "לקותיים" (בעיות בפונקציה הניהולית) קשיים בוויסות רגשי קשיים בארגון ובתכנון סדר עדיפות, רצף לקוי, אימפולסיביות, עכבה נמוכה, עשייה לפני קשיים בוויסות מוטיבציה אובדן מהיר של מוטיבציה, השקעת יתר בשולי קושי ביישום רעיונות ותוכניות שעמום, קושי בהמתנה, קושי ב"לא", מעברים תכופים, התמד יתר (פיקסציה) קשיים בהתמד, סף תסכול נמוך

יחסי התקשרות באימוץ התפתחותו של חסך ראשוני אצל הילד: מפגש מאוחר: הורה – ילד שוני בין סכמת ההורה (אצל העובר) ברחם להורה הממשי (מרגע האימוץ). התפתחות החסך הראשוני אצל ההורה: הורה בפגיעות נרציסטית. הורות טוטלית מאוחרת. התמודדות עם "ילד זר" קיומם של איחורים התפתחותיים ממשים.

טמפרמנט -רקע תיאורטי Thomas & Chess, 1977 טמפרמנט-מזג: מושג המתאר את איכות ההתנהגות של האדם מינקות בתהליך הסתגלותו לסביבה האנושית והפיסית בה הוא גדל. קיימים 9 מדדים של מזג על פיהם ניתן לאפיין שלוש קבוצות: *הילד הנוח *הילד הקשה *הילד המתחמם לאט

שלוש קבוצות לפי מאפייני טמפרמנט 1. הילד הנוח - The Easy Child - 40% 2. הילד הקשה - The Difficult Child - 10% 3. הילד המתחמם לאט - The Slow Warm Up Child - 15%

יחסים סביבה-טמפרמנט-התקשרות חוסר מותאמות בין הסביבה לילד. סיכון לפתח התקשרות לא תקינה. קושי לפתח מנגנוני התפתחות והסתגלות יעילים. מניעה מוקדמת - בנית תוכנית התערבות בסביבה.

וויסות - רקע תיאורטי היכולת של הילד לנהל את התנהגויותיו ורגשותיו בהתאם לסיטואציה. מותנה בתקינות פיזיולוגית ובסביבה אנושית מותאמת. יכולות הוויסות משלבות תהליכים פיזיולוגיים במגוון ערוצים: תחושתי קשבי מוטורי רגשי

הפרעת וויסות - Regulatory Disorder גרינספאן – 1993 : ילדים רכים זקוקים למבוגר מטפל רגיש אשר יווסת עבורם את חווית ההתמודדות עם גירוים פנימיים וחיצוניים. מבוגר מווסת בונה בו זמנית חווית התקשרות בטוחה. בתהליך ההבשלה והגדילה - מפנים הילד את יכולת המבוגר עד הגיעו למסוגלות וויסות עצמית. כאשר הילד מגיע לעולם עם תנאים פיסיולוגיים המונעים ממנו השגת וויסות הגירויים בתהליך הקשר עם המבוגר > נוצרת התסמונת של הפרעת וויסות.

וויסות והתקשרות התקשרות (רגשי-דינמי) וויסות (פיסיולוגי-רגשי) הן שתי פנים של אותה אינטראקציה המתקיימת בין המבוגר לילד. הפרעה באחת תגרור הפרעה בשניה. תיאוריות דינמיות המטפלות בהפרעת התקשרות התעלמו מהמרכיב הפיסיולוגי של הוויסות. מרכיב של קושי בוויסות - מתבטא בהתנהגות . מרכיב של קושי בהתקשרות - מתבטא במצוקה הרגשית.

הקשר המורכב – לקות נוירולוגית אימוץ מבין הילדים הנמסרים לאימוץ כ- %80 ילדים להורים עם לקות נוירולוגית. העדר ידיעה על הרקע ההורי – מקשה בזיהוי מאפייני הלקות בינקות המוקדמת ובגיל הרך. ההורה המאמץ – משייך את קשיי הילד לאימוץ "ועיוור" למקורות הנוירולוגים. תהליך האבחון והטיפול – מגיעים בשלב מאוחר יחסית.

מוויסות ועוררות להתקשרות בטוחה המודל הדינמי: תינוק> הומאוסטאזיס> דחף> עוררות> הורה מגורה להגיב> מחפש מקור ההפרעה > נותן מענה (מווסת) > נחשף לתינוק בחושיו השונים> תינוק נרגע (חזר להומאוסטזיס) מפנים את חווית ההורה המווסת > נבנית חווית התקשרות בטוחה ראשונה (וויסות בתנאים של קשר אנושי בטוח). המטפל "כזולת עצמי" (קוהוט)- משקף הרגעה וארגון. תינוק-החוויה נשמרת בזיכרון העבודה (הפנמה) משרתת בהדרגה להשיג אוטונומיה, וויסות עצמי, התקשרות בטוחה גם בהעדר ההורה, או בסיוע חלקי של ההורה (מבט,קול).

הפרעת וויסות/אימוץ-הורות-התקשרות להורה תפקיד מרכזי בבניית תחושת הוויסות של התינוק, ועימה את חווית ההתקשרות הבטוחה. תיאורטיקנים שונים מדגישים רגעים אלה מנקודות מבט שונות המכוונות לאותו היעד. מאהלר, 1975- סימביוזה - התרחקות - תדלוק. איסנסוורת', - 1978 התקשרות בטוחה. גרינספאן,1993 - חווית וויסות העצמי. שטרן, 2000 - "חווית עצמי עם האחר". כל אלה הם חוויות הנוצרות הדדית , שמווסתות תחושות והתקשרות, במצבים של עוררות, ומעניקים תחושת קרבה וביטחון, להורה ולילד בו זמנית.

מאפייני הורות והתקשרות תחילתה של כל הורות כעולם של פנטזיות וציפיות אשר נבנו במהלך ההריון או בצפייה ובזמן תהליך אירגון האימוץ, ולעיתים אף הרבה לפני כן (בילדות של ההורה, בקשר עם הוריו). מיד לאחר לידת התינוק/ פעוט בעת קבלתו מבית הילדים, נדרשים ההורים לגשש ולחבר בין הפנטזיות המוקדמות לבין מאפייני התינוק/פעוט הנוכחי. ככל שהתינוק מאופיין במזג קשה/מתחמם לאט, כך תהליך הגישוש ההורי יהיה קשה יותר ומלווה רגשת סערות. קושי זה מהווה מוקד להשלכות של ההורה על הילד ועל הורותו ועל האימוץ גם יחד.

בין ההורה לילדו נוצרת מערכת יחסים מורכבת, הנשענת על תצפית התנהגותית של ההורה על ילדו, ומייחסת לו כוונות (מתן פרשנות- למשל "בגלל היותו מאומץ"). ההורה מפתח אינטואיטיבית דפוסי הענות הנגזרים מהפרשנות השגויה שלו את התנהגות הילד, ובכך עלול להחמיר את המצב. שני דפוסי הורים בהיענות לא מודעת לקשיי המזג והוויסות של ילדו: מקלים:וותרנות, הקלה בדרישות, פיתוח תלות, נסיון להמנע מעימות, הגנת יתר, גבולות רופפים. מחמירים: ביקורתי,מאשים, מעניש, גבולות נוקשים. מאידך מלווים דפוסים הוריים אלו בעוצמת רגשות מגוונת: דחיה, פגיעות נרציסטית, עוינות וכעס, בושה ואשמה. התוצאה: הילד אינו זוכה לסביבה רגישה דיה לצרכיו ההורה חווה כשלון הורי ויחס שלילי לילדו.

מערכת יחסים ילד, הפרעת וויסות, הורה מקור פיזיולוגי (הפרעת וויסות) סמוי מהעין מתבטאת בהתנהגות גלויה ילד פרשנות הורית (חינוכית ורגשית) התנהגות הורית (אינטראקציה) קומפלמנטרית לקושיי הילד- לא מותאמת לצרכיו קשיים רגשיים

הורות מאמצת – מאפיינים ייחודיים הורות מאמצת מאופיינת בצפייה ארוכה (מלווה עבודת אבל על אובדן היכולת להורות ביולוגית)ובהתפתחות רעב גדול לילד משלך. במהלך הצפייה לילד – מתעצמת הפנטזיה על ה"ילד האידיאלי". התנפצות הפנטזיה – נוכח הקשיים הנוירולוגים מחזירה את ההורה לעבודת האבל (השנייה) המתערבבת עם התהליך האבל הראשוני. הורה בעבודת אבל נוטה לחוש רגשות הוריים סותרים (אמפטיה, הזדהות לצד עוינות וכעס) ולפיכך להקצין את הדפוס ההורי הלא מותאם: המקל = מרחם,מוותר. המחמיר = ביקורתי, מתחרט על האימוץ

מאפייני הפרעת הוויסות ודפוסי הורות מאמצת ישנם מספר קבוצות של הפרעות וויסות, המתארות קשיים בערוצים שונים. כל קבוצה מעוררת בהורה תגובה מותאמת/לא מותאמת לפי הבנתו, רגישותו וידיעתו את צרכי הילד. או לפי ההידהוד הלא מודע והמודע שהיא מעוררת בו. הורים נוטים לתת פרשנות סוביקטיבית להתנהגות הילד וקשייו (אובדן אוביקטיביות) והיא המנחה אותם בבנית הדפוסים ההורים. הורים מאמצים מתרגמים את הקשיים להיבטי החסך הראשוני תוך התעלמות ממרכיבי הלקות, ואלה מעוררים בהם מנגנוני הגנה שונים: הרחקה, הכחשה, המנעות,ועוד.

מסקנות איפיוני מזג ודפוסי הויסות הסנסורי-שניהם מולדים ומתבטאים ביכולת ההסתגלות של הילד הצעיר לסביבה האנושית והפיסית. עבור ההורה המטפל הפרעות אלה נחשפות באמצעות תגובות הילד (התנהגות) לגירויים, דחפים ואינטראקציה עם ההורה. קימת סכנת בלבול בשאלת מקורות הקושי ההתנהגותי (נוירולוגי או אימוץ או שניהם)–חובת אבחנה מבדלת קריטית כאשר הילד בעל טמפרמנט קשה/קל ובעל הפרעת וויסות (מכל אחד מהסוגים) ומאומץ - ההורים נדחפים לתת פרשנות משל עצמם על סיבות הקושי להרגיע/לסגל את הילד לסביבה. הפרשנות סביב סוגית האימוץ מופיעה תמיד כראשונה.

הענות הורית לצרכי התקשרות וויסות של הילד נשענת על מקורות העבר של ההורה(מה הבאתי מהורי, מילדותי) , מתקופת טרום הריון/אימוץ (ציפיות על הילד והורותם) וממאפייני הילד הקונקרטי בהווה. הפרעת התקשרות נוצרת כאשר ההורה אינו מצליח לספק לילד תנאים לחזרה בטוחה להומאוסטאזיס בגין קשיים המולדים, הפיסיולוגיים. נדרשת אבחנה בין קושי רגשי זה לקשיי התקשרות ממקורות אחרים (אבחנה מבדלת). תינוק / פעוט לקותי מאומץ – מביא עימו קשיים משני המקורות גם יחד.

הורים מאמצים מגיעים לשלב האימוץ כשהם פגועים נרציסטית בשל אי יכולתם להביא ילד משל עצמם לעולם (בעיית פוריות = חווית פגימות). כאשר ההורה חסר את הידע וההבנה על מקורות הקושי של ילדו הוא מגיב בפגיעות נרציסטית נוספת ובבניית דפוסי התקשרות וויסות המחמירים את הקושי. בדרך כלל יהיו אלה דפוסים בעלי אופי קומפלמנטרי לקשיי הילד. הבנת דפוסי הקושי מאפשרים להורה לקבל תוכנית התערבות מקלה ומצמצמת קושי.

דפוסים הוריים מותאמי הפרעת טמפרמנט והפרעת וויסות קבלת ידע, עיבוד המידע והבנתו. גיוס אמפטיה ורגישות למקורות הקושי של הילד. פיתוח וגירוי לבניית מעגלי התקשרות ותקשורת מותאמת לילד. מתן גבולות עקביים ורגישים לסוג הקושי של הילד. חשיפה הדרגתית לגירויים, לדרישות, מותאמות קושי הילד.

מתן תיווך מתמיד לילד, לסביבה על קשייו ומטרות הפעולה. גמישות הורית בבניית ההתערבויות השונות. קבלת הדרכה ויעוץ: עבודת אבל, עיבוד הפגיעות הנרציסטית הכפולה, פרידה מהפנטזיה וקבלת הילד הקונקרטי. רכישת מיומנויות מתאימות (הורות בהוראה מתקנת").