Pirminė plautinė hipertenzija Parengė Dovilė Jonaitytė

Pirminė plautinė hipertenzija (PPH) – tai retas plaučių sutrikimas, kai kraujo spaudimas plaučių arterijoje smarkiai padidėja be aiškios priežasties. PPH taip pat kai kurių autorių apibrėžiama, kaip prekapiliarinė plaučių hipertenzija arba idiopatinė arterinė plaučių hipertenzija.

Istorija Pirmą kartą plautinė hipertenzija buvo identifikuota Dr. Ernst von Romberg 1891m. Pirmą kartą pranešimas apie PPH hemodinamiką buvo pristatytas Dr. David Dresdale ir jo kolegų 1951 metais. 1973m. PSO organizavo pirmąjį PPH susitikimą, kuriame buvo aptarta PPH patologija, patofiziologija, epidemiologija bei klinikiniai požymiai. 1998m. 25 metų pirmojo susitikimo jubiliejaus proga surengtas antrasis PPH susitikimas. Vėl aptarta PPH patologija, patofiziologija, rizikos faktoriai, genetiniai veiksniai, diagnostika, gydymas.

Epidemiologija Tai reta liga, kurios paplitimas 1-2 atvejai milijonui žmonių. JAV kasmet diagnozuojama 500-1000 naujų PPH atvejų. Daugiausia atvejų pasitaiko moterims tarp 20 ir 40 metų amžiaus. Moterų ir vyrų santykis yra 2-9:1. Tačiau tiek vyrai, tiek moterys visose amžiaus grupėse ( net ir maži vaikai) gali susirgti PPH. Mirtingumas nuo PPH yra 125-150 mirčių per metus.

Patogenezė Normaliai plaučių arterijos spaudimas ramybėje yra apie 14 mmHg. Sergančiųjų PPH kraujospūdis plaučių arterijoje būna didesnis nei 25 mmHg ramybėje ir didesnis nei 30 mmHg fizinio krūvio metu. Šis nenormaliai didelis spaudimas yra susijęs su pakitimais plaučių smulkiose kraujagyslėse. Šie pokyčiai didina rezistentiškumą kraujui tekėti per kraujagysles. Padidėjęs rezistentiškumas didina dešiniojo skilvelio apkrovą, kuris turi dirbti smarkiau, kad nukreiptų pakankamai kraujo į plaučius.

Patofiziologija (1) Nėra pilnai išaiškinta ir suprasta. Manoma, jog pagrindiniai veiksniai yra: Endotelio disfunkcija Kraujagyslių randėjimas Kraujagyslių intimos ir medijos proliferacija.

Patofiziologija (2) 15-20% pacientų turi šeiminę PPH formą. Kai kurie PPH atvejai gali būti susiję su sporadiniais genų defektais – dažniausias geno defektas yra susijęs su BMPR-II genu.

Patofiziologija (3) Ankstyvose ligos stadijose, kai plaučių arterijos spaudimas didėja, dėl didėjančio dešinio skilvelio darbo, pasireiškia trombinė plaučių arteriopatija. Trombinė plaučių arteriopatija apibrėžiama kaip smulkių raumeninių plaučių arterijų in situ trombozė. Vėlesnėse stadijose, kai spaudimas plaučių arterijoje toliau kyla, išsivysto pleksogeninė plaučių arteriopatija. Jos metu atsiranda plaučių kraujagyslių intimos fibrozė ir suardoma normali endotelio struktūra.

Priežastys Žmonės su Raynaud sindromu labiau linkę sirgti PPH. Apetito supresantai, kokainas, ŽIV – faktoriai, kurie manoma sukelia plaučių arterijos susiaurėjimą. Galimas autosominis dominantinis paveldėjimas – šeiminis ryšys. Didesnė PPH tikimybė pacientams, turintiems portinę hipertenziją arba spontaniškai ar chirurginiu būdu sukeltą portosisteminį šuntą.

Žmogaus Herpes viruso 8 (HHV-8) reikšmė PPH (1) Tyrimas: 16 pacientų su sporadine PPH ir 14 pacientų su antrine plaučių hipertenzija. Metodai: Imunohistochemija – HHV-8 infekcija patvirtinta panaudojant Ak, nukreiptus prieš branduolio Ag1. PGR, panaudojant plaučių audinį.

Žmogaus Herpes viruso 8 (HHV-8) reikšmė PPH (2) Rezultatai: 10 iš 16 (62%) pacientų su PPH imunohistochemiškai rasti teigiami branduolio Ag1. Tų pačių 10 pacientų plaučių audinyje PGR metu rastas virusinis ciklinas. Nė vienam iš sergančiųjų antrine plaučių hipertenzija nebuvo rastas branduolio Ag1, tačiau 1 pacientui buvo rastas virusinis ciklinas. Išvados: kraujagysles pažeidžiantis HHV-8 gali turėti vaidmenį PPH patogenezėje.

Klinika Nuovargis, bendras silpnumas. Dusulys, ypač fizinio krūvio metu; tachipnėja. Galvos svaigimas ar skausmas. Alpimo priepuoliai. Vėlesnėse stadijose – kulkšnių ir kojų tinimas, ascitas, lūpų bei odos cianozė, krūtinės skausmas. Užkimimas gali būti dėl sunkios plaučių hipertenzijos, pasireiškiantis dėl grįžtančiojo kairiojo laringinio nervo kompresijos. Kartais – Reynaud fenomenas.

Diagnostika (1) Klinikiniai simptomai. Fizinio ištyrimo duomenys: II tono sustiprėjęs plautinis komponentas; Diastolinis Graham Steel ūžesys kairiame II tarpšonkauliniame tarpe; Galimas ūžesys ties triburiu vožtuvu; Padidėjusi Jungo venų pulsacija; Hepatomegalija su nenormaliu abdominaliniu-juguliniu refleksu; Ascitas; Kojų edemos.

Diagnostika (2) 3. Laboratoriniai tyrimai: Antinukleariniai Ak (ANA) – 40% pacientų, sergančių PPH, turi teigiamus ANA. Skydliaukės hormonų tyrimas – skydliaukės hormonų sutrikimai dažni sergantiesiems PPH; hipertiroidizmas gali sąlygoti padidėjusį plaučių arterijos spaudimą. ŽIV tyrimas – ŽIV teigiami pacientai turi didesnę riziką sirgti PPH nei ŽIV neigiami. 4. Instrumentiniai tyrimai: Echokardiografija – įvertinti dešinio ir kairio skilvelio f-ją, apytiksliai apskaičiuoti plaučių arterijos sistolinį spaudimą, atmesti įgimtas anomalijas ir vožtuvų ligas.

Diagnostika (3) Krūtinės rentgenograma – svarbus atmetant intersticinį bei alveolinį pažeidimą. Krūtinės ląstos KT ir plaučių ventiliacijos-perfuzijos skenavimas – taikomas atmesti intersticinę plaučių ligą bei tromboemboliją. Plaučių angiografija – tromboembolinės ligos atmetimui. EKG – dažniausiai randami pakitimai: širdies ašies nukrypimas į dešinę, dešiniojo skilvelio hipertrofija, ST nusileidimas, T dantelio inversija. Kai kurie pacientai turi nedaug pakitimų EKG arba jų EKG yra normali, tačiau tai neatmeta PPH diagnozės.

Diagnostika (4) Širdies kateterizacija – pagrindinis tyrimas neabejotinai patvirtinti PPH. Plaučio biopsija – kartais gali prireikti, kai plaučių hipertenzijos etiologija abejotina. Kai kurie autoriai pacientams su PPH siūlo atlikti miego tyrimą monitoruojant deguonies saturaciją neinvazyviai tam, kad atmesti miego apnėją ir hipoventiliacijos sindromą.

Gydymas (1) Ca kanalų blokatoriai – plečia plaučių kraujagysles, mažina spaudimą plaučių arterijoje. Galima vartoti tik pacientams, be ryškaus deš.širdies nepakankamumo. Intraveninis prostaciklinas – pacientams, kuriems neefektyvūs Ca kanalų blokatoriai. Vaistai, palengvinantys dešiniojo skilvelio darbą: Antikoaguliantai – sumažina krešulių susidarymo tikimybę, leidžia kraujui lengviau tekėti. Širdį veikiantys glikozidai (Digoksinas) – pagerina dešiniojo skilvelio darbą pacientams su dešinės širdies nepakankamumu. Diuretikai – sumažina skysčių kiekį organizme, tuo sumažindami širdies darbą.

Gydymas (2) Papildomas deguonis – kai kvėpavimas tampa apsunkintas. Transpalntacija (širdies-plaučių ar plaučių) – pacientams, kuriems neveiksminga medikamentinė terapija. Prieširdžių septostomija – paliatyvi procedūra, galinti padėti pacientams su blogėjančia būkle. Dieta – specifinės dietos nėra, tačiau pacientams, turintiems ryškų dešiniojo skilvelio nepakankamumą, rekomenduojama mažai natrio ir skysčių turinti dieta. Fizinis aktyvumas – patariama atlikti lengvus, simptomų apribotus, pratimus bei vengti visiško lovos režimo. Raumenis stiprinantys pratimai yra kontraindikuotini.

Ateities terapija Aktyviai tiriami bandant pritaikyti PPH gydymui: prostaciklino analogai, naujieji endotelino antagonistai bei fosfodiesterazės-5 inhibitoriai.

Komplikacijos Progresuojantis dešinės širdies nepakankamumas su hepatine staze. Kojų edemos. Ascitas. Pleuritas. Progresuojanti įtampos dispnėja.

Prognozė Negydytų pacientų su PPH mirtingumas yra 50% per 3 metus. Gydant – mirtingumas 65% per 5 metus. Pacientai, kurių liga progresuoja ir vaistai yra neveiklūs, arba išgyvena transplantaciją, arba miršta dėl progresuojančio dešinės širdies nepakankamumo.

Literatūra Primary Pulmonary Hypertension / Lewis J. Rubin, Stuart Rich – 1996 Textbook of Internal Medicine / William N. Kelley – 1998 www.americanheart.org/presenter.jhtml?identifier emedicine.medscape.com/article/301450-overview www.nlm.nih.gov/MEDLINEPLUS/ency/article/000112.htm content.nejm.org/cgi/content/abstract/349/12/1113 www.mphtimes.com www.aafp.org images.amazon.com