Truflanir á kalkbúskap

Truflanir á kalkbúskap Áhersluatriði: Kalk og hormónaphysiologia Einkenni hyper/hypocalcemiu og bráðameðferð D-vítamínþörf

Mikilvægt er að þekkja hvernig kalkstýrandi hormónin, D-vítamín, PTH og calcitonin verka. Þá verður auðveldara að skilja og muna sjúkdóms-myndandi truflanir á starfsemi þeirra. Hlutverk þeirra er að halda eðlilegu se-calcium (2,2-2,6 mmol/l fyrir frumur líkamans.

Hlutverk PTH er að halda uppi eðlilegri þéttni á kalki í sermi og það gerist með: 1) PTH eykur endurfrásog kalks í nýrnatubuli. 2) Eykur virkni osteoclasta og losun kalks úr beinum. 3) Eykur myndun 1,25(OH)2-D í nýrum og eykur þar með frásog kalks frá meltingarvegi.

Að jafnaði er um helmingur af SE-calcium jóniserað og það er sá hlutinn sem hefur verkun. Venjuleg SE-calcium mæling mælir hins vegar heildarþéttnina. Nú er víða unnt að mæla sérstaklega jóniserað calcium. Hvenær er sérstaklega ástæða til slíkrar mælingar?

Meðalkalkneysla á Íslandi er há, 1000 mg eða meir hjá flestum aldurshópum, þó minni meðal aldraðra sem einmitt þarfnast hennar til að halda uppi eðlilegri þéttni SE-calcium.

Tvær langalgengustu orsakirnar eru cancer og primer hyperparathyroidism. Hvernig er einfaldast að greina þar á milli?

Einkennin líkjast oft þeim sem geta fylgt undirliggjandi cancer en lagast þá við calciumlækkun.

Langalgengasti “humoral factorinn” er parathyroid hormone related peptid (PTHRP). Annar slíkur er 1,25(OH)2-D. Allir þættir verka með því að örva osteoclastana.

Manifestations of hypercalcemia Central nervous system dysfunction Muscle weakness Bowel hypomotility and constipation Increased gastrin secretion and (?) peptic ulcer disease Pancreatitis Acute and chronic renal insufficiency Nephrogenic diabetes insipidus Distal renal tubular acidosis Nephrolithiasis Shortening of the QT interval Corneal calcium deposition (band keratopathy)

Einkenni hypercalcemiu geta verið margs konar og því vert að þekkja þau og vera á varðbergi og mæla SE-calcium ef eitthvert þeirra er til staðar.

Corneal calcification er eina sértæka klíníska teiknið um hypercalcemiu og þá langvarandi. Hvað segir það um líklegustu undirliggjandi orsök?

It is estimated that the history, physical examination, chest-x-ray (looking for malignancy and sarcoidosis) and laboratory data (including serum protein electrophoresis for multiple myeloma) will prove the correct diagnosis (95%). Addition of an assay for PTH will increase the accuracy to 99%.

NIH Workshop 2002 on Asymptomatic Primary Hyperparathyroidism Patients with a serum calcium concentration of 1.0 mg/dL (0.25 mmol/L) or more above the upper limit of normal. Patients with hypercalciuria (urinary calcium excretion greater than 400 mg/day [10 mmol/day] while eating their usual diet). Patients with a creatinine clearance that is 30 percent or lower than that of age-matched normal subjects. Patients with bone density at the hip, lumbar spine, or distal radius that is more than 2.5 standard deviations below peak bone mass (T score <-2.5). Patients who are less than 50 years old. Patients in whom periodic follow-up will be difficult.

Hypercalcemia verður ef inn í blóðið streymir meira calcium en nýrun eru fær um að losna við. Til dæmis við aukið beinniðurbrot eða aukna reabsorption í nýrnatubuli. Nýrun gegna því lykilhlutverki í að losa líkamann við umframkalkið.

Til að fá sem hröðustu calciumlækkun: 1) NACL (4L á 1. sólarhring) Til að fá sem hröðustu calciumlækkun: 1) NACL (4L á 1. sólarhring). 2) Calcitonin injection (verkar tímabundið). 3) Intravenous bisphosphonat (aredia = pamidronat) slíkt þarf að gera þegar SE-calcium mælist meir en 3,5 mmol/L. Annars er farið hægar.

Bisphosphonate verka ekki að ráði fyrr en eftir 1-2 sólarhringa en getur haldist viðvarandi með töflum eða intermittent i.v. gjöf.

Vert er að þekkja klínísk teikn um hypocalcemiu (SE-calcium þá oftast verulega lækkað, minna en 1,9 mmol/L). Trousseau’s sign er framkallað með því að halda blóðþrýstings- manséttu spenntri meir en 2 mínútur og þá kemur fram dofi og carpopedal spasm. Hvað er annað vel þekkt teikn kallað?

Algengasta orsök post parathyroidectomy og calcium þá verulega lækkað, minna en 1,9 mmol/L. Hyperventilation veldur oft vægum einkennum, hvernig?

Symptomatic hypocalcemia Patients with symptomatic hypocalcemia should be treated immediately. The most appropriate treatment, unless hypomagnesemia is documented, is intravenous calcium, in the form of 100 to 200 mg (2.5 to 5 mmol) of elemental calcium (1 to 2 grams of calcium gluconate in 10 to 20 minutes. The calcium should not be given more rapidly, because of the risk of serious cardiac dysfunction, including systolic arrest. Such infusions do not raise the serum calcium concentration for more than two to three hours, and therefore should be followed by a slow infusion of calcium. The dose should be 0.5 to 1.5 mg/kg per hour.

Symptomatic hypocalcemia The calcium should be diluted in dextrose and water or saline, because concentrated calcium solutions are irritating to veins. Calcium gluconate is usually preferred to calcium chloride because it is less likely to cause tissue necrosis if extravasated.

Ummyndun forstigs D-vítamíns í hið virka form 1,25(OH)2-D í nýrum Ummyndun forstigs D-vítamíns í hið virka form 1,25(OH)2-D í nýrum. Ef viðkomandi einstaklingur nýtur ekki nægilegrar sólar eins og á Íslandi að vetri þarf að byggja á D-vítamíni úr fæðu.

Ef sólarljóss nýtur aðeins takmarkaðan tíma ársins er nauðsynlegt að bæta það upp með D-vítamínríku fæði t.d. lýsi eða vítamíntöflum. Æskileg þörf á Íslandi er væntanlega 200-400 einingar og 600-800 einingar fyrir aldraða á dag.

Sjúklingar sem eru á phenytoin eða glucocorticoidum þurfa tvöfaldan skammt af D-vítamíni, a.m.k. 400-800 ein/dag = 10-20 microgr./dag.

Árstíðasveiflur 25(OH)D meðal mismunandi aldursflokka á Íslandi Árstíðasveiflur 25(OH)D meðal mismunandi aldursflokka á Íslandi. Línur sýna meðaltalstölur. Munur á mesta og minnsta meðalstyrk var 15,3 nmól/l hjá 30-45 ára, 11,0 nmól/l hjá 50-65 ára og 12,1 nmól/l hjá 70-85 ára (p≤0,001). Örvar Gunnarsson o.fl., Læknablaðið 2003

Áhrif bætiefnainntöku á árstíðabreytingar 25(OH)D allra þátttakenda Áhrif bætiefnainntöku á árstíðabreytingar 25(OH)D allra þátttakenda. Línur sýna meðaltals-tölur. Árstíðasveifla hjá hóp sem tók ekki bætiefni er 16,0 nmól/l (p<0,001), vítamínhóp 8,4 nmól/l (p>0,05) og lýsishóp 8,9 nmól/l (p<0,05). Lægsti meðalstyrkur 25(OH)D mældist í febrúar-mars hjá þeim sem tóku ekki bætiefni, 29,8 nmól/l, en hæsti meðalstyrkur mældist hjá þeim sem taka lýsi, 57,4 nmól/l í ágúst-september.

Æskileg meðal D-vítamínneysla fyrir alla þátttakendur á ári Æskileg meðal D-vítamínneysla fyrir alla þátttakendur á ári. Skyggða svæðið táknar það tímabil þar sem D-vítamínneysla virðist óþörf. Mest er æskileg D-vítamínneysla í febrúar-mars eða 18 μg/dag en neysla D-vítamíns í júni-júlí virðist óþörf þar sem hún reiknast sem -5 μg/dag.

Samspil 25(OH)D og PTH. Staðbundin bestun Samspil 25(OH)D og PTH. Staðbundin bestun. Lóðrétt punktalína við styrk 25(OH)D upp á 25 nmól/l sýnir þau viðmiðunarmörk sem notuð hafa verið til að gefa til kynna skort á 25(OH)D og lóðrétt punktalína við 45 nmól/l sýna þau mörk þar sem neikvæð fylgni 25(OH)D og PTH hættir að vera tölfræðilega marktæk í úrtakinu.

Hlutfall (%) þátttakenda með D-vítamínneyslu minni en 10 μg/dag.