مراقبت بيماريهاي بثوري تب دار باهدف حذف سرخك و سرخجه مراقبت بيماريهاي بثوري تب دار باهدف حذف سرخك و سرخجه اعظم صبوري كارشناس مسئول مبارزه با بيماريها

بيماري سرخك ، يك بيماري كشنده قديمي

تاريخچه سرخك يك بيماري جهاني از دير باز در ايران شناخته شده دانشمند ايراني امام محمد زكرياي رازي ( قرن دهم) نخستين كسي است كه از نظر باليني تشخيص افتراقي بين سرخك و آبله قايل شده است . در اروپا از سده 17 به بعد آمار تلفات آبله وسرخك بطور مجزا گزارش شده است

حذف ويروس سال 2000 درقاره آمريكا تقريبا تمام افراد حساس در تماس بيمار آلوده مي شوند هر 3 تا 5 سال اپيدمي حذف ويروس سال 2000 درقاره آمريكا هنوز حدود 10% كل مرگ و مير كودكان زير 5 سال به علت سرخك بيش از90% افراد قبل از رسيدن به سن 20 سالگي مبتلا مي شوند

علايم باليني : عامل بيماري : ويروس (گونه موربيلي ويروس از خانواده پاراميكسو ويروس ) مخزن : انسان دورة كمون : 10 تا 12 روز علائم مقدماتى : شامل تب، خستگى، سرفه، آب ريزش از بينى و التهاب ملتحمه راش جلدى: ماكولو لرپاپولار 2 تا 4 روز بعد از شروع علائم مقدماتي

عوارض اوتيت مديا پنومونى اسهال تشنج ناشى از تب كورى انسفاليت

درمان در حال حاضر درمان خاصى جهت بيمارى سرخك وجود ندارد. تجويز ويتامين A به كودكانى كه بيمارى سرخك دارند در كاهش شدت بيمارى و ميزان كشندگى بيمارى موثر بوده است.

واکسن نوع واکسن : MMR ویروس زنده ضعیف شده ساخت ایران : سویه اد مو نستون - سوش AIK-HDC ( اوریونHoshino -سرخجه Takahashi )

ایمنی زایی واکسن سرخک ميزان ايمني برعليه بيماري سرخك در صورت واكسيناسيون در سن 9 ماهگي 85% مي باشد . ميزان ايمني برعليه بيماري سرخك در صورت واكسيناسيون در سن 12ماهگي 95% مي باشد . در حال حاضر 2 نوبت واكسن سرخك (MMR) در سنين 12 و 18 ماهگي به كودكان تلقيح مي گردد . پوشش ايمنسازي نوبت اول و دوم سرخك در كشور بايد بالاتر از 95% باشد تا (Heard Immunity) مانع بروز طغيانهاي سرخك گردد. وجود آنتي بادي مادري و همچنين عدم پاسخگويي ذاتي سيتم ايمني كودك به واكسن تلقيح شده /به همين علت واكسن دو نوبت در بالاي 12 ماهگي تلقيح مي شود تا باعث احتمال ايمن شدن كودك شود. با تلقييح نوبت دوم در 18 ماهگي احتمال ايمن شدن را تا حدود 98% بالا مي بريم .

واكسيناسيون با تداوم وتقويت ايمن سازي در سال 1360 ميزان بروز از 106.5 در سال 1350 حدود 37% جمعيت در معرض خطر در ايران عليه سرخك واكسينه شد ند 88.5% موارد بيماري به دنبال آن كاهش يافت . با تداوم وتقويت ايمن سازي در سال 1360 ميزان بروز از 106.5 به 0.69 در صد هزار در سال 1373رسيد . از سال 1375 روند بروز بيماري با تغييراتي در سنين ، رو به افزايش گذاشت و در سال 1381 17.5 در صد هزار رسيد .

واكسيناسيون همگاني سرخك وسرخجه در آذر ماه سال 1382 با اجراي بسيج واكسيناسيون بيش از 33 ميليون نفر 5 تا 25 سال واكسينه شدند . تعداد موارد به 724 مورد در سال 1383 كاهش يافت

داشتن دنيايي بدون سرخك ، سرخجه و سندرم سرخجه مادرزادي VISION داشتن دنيايي بدون سرخك ، سرخجه و سندرم سرخجه مادرزادي

شامل چهار استراتژي : 1- ارتقاء و حفظ پوشش بالاي 2 نوبت واكسيناسيون 2- سيستم مراقبت موثر ، پايش و ارزشيابي 3- ارتباطات و درگير نمودن جامعه 4 – پژوهش و توسعه

Measles global annual reported cases and MCV1 coverage*, 1980-2011 * MCV1 coverage: coverage with first dose of measles-containing vaccine as estimated by WHO and UNICEF

هدف های مرتبط با سرخک در منطقه و کشور - کاهش مرگ ومیر تا 95 درصد نسبت به سال 2000 - حذف سرخک تا سال 2015

Reduction in Estimated Measles Deaths by WHO Region 2000 to 2011 36% 45% 100% 62% 84% 70% 90% 71% This slide shows regional progress in measles mortality reduction based on the results published earlier this year. The Americas reached the mortality reduction goal and Europe and Africa came close. The other regions made progress but have a longer way to go. The Southeast Asia region did well outside of India, but once all states have introduced a second dose, 17 through adding a second dose in the routine schedule and 14 through SIAs followed by introduction into routine, the estimated number of deaths should be dramatically reduced. 2015 reduction goal (95%)

موارد گزارش شده در2013 ( 6 ماهه ) موارد گزارش شده در2013 ( 6 ماهه ) كشور موارد مشكوك آزمايش شده تاييد شده افغانستان 463 447 286 عراق 1318 1256 495 پاكستان 8015 7994 5740 ايران 2129 2010 94 كل منطقه عمرو 22521 18188 8920

Reported district coverage of MCV1, 2010 Target 95% in all districts Coverage% Source: JRF 2010

: تعریف حذف نبود ویروس بومی سرخک در یک دوره 12 ماهه و بیشتردر حضور مراقبت مناسب و کافی نبود ویروس بومی سرخجه در یک دوره 12 ماهه و بیشتردر حضور مراقبت مناسب و کافی و نبود مورد CRS با عامل انتقال بومی مراقبت CRS بايد حداقل براي 9 ماه بعد از گزارش آخرين مورد سرخجه ادامه يابد .

تعریف انتقال بومی سرخک یا سرخجه تعریف انتقال بومی سرخک یا سرخجه حضور مداوم انتقال موارد بومی یا وارده سرخک (یا سرخجه ) در طی 12 ماه و بیشتر در یک منطقه جغرافیایی

مراقبت بيماري : جمع آوري منظم و مستمر داده هاي يك واقعه بهداشتي ، جمع بندي و آناليز داده ها ، تحليل اطلاعات و انتشار اطلاعات به كساني كه نياز به دانستن براي عمل دارند

اهداف مراقبت سرخك و سرخجه Iشناسايي جمعيت يا منطقه پر خطر براي مداخله پايش و هدایت اجراي برنامه و برنامه ريزي مراقبت سرخك و سرخجه تهيه قيدبك در مورد واکسیناسیون و فعاليتها به دولت و حمايت كننده ها و .... شناسايي و تشخيص موارد و طغيان ها تاييد سرخك و سرخجه

نظام مراقبت در برنامه حذف متمركز است بر : 1- كشف سريع تمامي موارد 2-اثبات آزمايشگاهي موارد 3-شناخت منبع موارد

روند و مراحل مراقبت شناسايي مورد گزارش مورد - جمع آوري داده ها ( ربط داده ها ) بررسي و تاييد ( اپيدميولوژيك ، باليني و آزمايشگاهي موارد يا طغيان) طبقه بندی نهایی موارد - تحليل وآناليز داده ها و تهيه گزارش فيدبك به كساني كه اطلاعات را گزارش كرده اند انتشار اطلاعات به سطوح مختلف براي عمل

براي استاندارد كردن گزارشات در مراكز بهداشتي و سطوح مختلف تعريف مورد براي استاندارد كردن گزارشات در مراكز بهداشتي و سطوح مختلف و قابل مقايسه كردن در نقاط جغرافيايي و زمان های مختلف

تعريف مورد قابل گزارش بثورات تب هر فردي که پرسنل بهداشتی مظنون به هر فردي که پرسنل بهداشتی مظنون به عفونت سرخک و یا سرخجه شود یا و با هدف حذف ويروس سرخك و سرخجه تب بثورات ماکو لوپاپولار ( نه وزیکو لار)

چه موقع بايد شناسايي شود؟

گزارش مورد ‌: ( در مرحله حذف ) گزارش مورد ‌: ( در مرحله حذف ) مراقبت بر مبناي مورد بيماري بايد موردتوجه قرار گيرد و هر مورد بايستِی حداکثر ظرف 7 روز از شروع بثورات شناسايي گردد و ظرف حداکثر 48 ساعت گزارش شود .

سیستم گزارش دهی گزارش فوری تلفنی گزارش ماهیانه ( موارد یا صفر)

فرم های گزارش دهی لیست خطی موارد فرم بررسی اپیدمیولژیک موارد فرم ارسال نمونه آزمایشگاهی

مورد حداکثر در عرض 48 ساعت‌ توسط تيم بررسي ، بررسي شود . مورد حداکثر در عرض 48 ساعت‌ توسط تيم بررسي ، بررسي شود .

گامهاي عملي براي بررسي مورد .مورد ( و يا خانواده مورد در صورت نياز) بايد از نظر اطلاعات جمعيتي و باليني و وضعيت واكسيناسيون و بارداري و تاريخچه مسافرت مصاحبه و بررسي گردد . و تلاش براي شناسايي منبع عفونت ( تماس با موارد عفوني سرخك يا سرخجه ، سابقه مسافرت به يك منطقه اپيدمي و ........)

اطلاعات لازم براي جمع آوري اطلاعات شخصي نام و نام خانوادگي سن جنس وضعيت سابقه واكسيناسيون و تعداد نوبت ها تاريخ آخرين نوبت واكسيناسيون – اطلاعات محل محل اقامت در زمان بروز بثورات محل عفونت ( 7 تا 21 روز قبل از ظهور بثورات ) تاريخچه مسافرت نام شهرستان و آدرس محل زندگي اطلاعات زمان تاريخ بروز بثورات تاريخ شناسايي مورد تاريخ بررسي تاريخ تهيه نمونه تاريخ ارسال نمونه تاريخ دريافت نمونه توسط آزمايشگاه Dress it up

مراحل تماس جستجوي منبع در موقعيت بيمار در طي اين دوره جستجو براي موارد بيشتر بيمار در اين دوره دوره كمون 7( تا 21 روز قبل از بثورات ) دوره مقدماتي )حدود 4 روز ) بثورات (دوره 4 تا 8 روز) -21 -20 -19 -18 -17 -16 -15 -14 -13 -12 -11 -10 -9 -8 -7 -6 -5 -4 -3 -2 -1 +1 +2 +3 +4 +5 +6 +7 +8 دوره عفونت زمان شروع بثورات 4 روز بعد از بثورات 21 روز قبل ا ز شروع بثورات 4 روز قبل از شروع بثورات

تاييد آزمايشگاهي سرخك و سرخجه چرا تاييد آزمايشگاهي مهم است ؟

سرخك تب + بثورات تب دانگ ساير بيماريهاي ويروسي سرخجه كاوازاكي مخملك تب + بثورات مخملك پاروويروس B19 Lab confirmation helps to distinguish measles from the many other diseases that can cause rash and fever, besides measles. They include ... توكسو پلاسما منو نوكلئوزيز روزئولا اينفانتوم

نقش آزمايشگاه تاييد موارد سرخك و سرخجه تاييد طغيان شناسايي منبع انتقال ويروس تشخيص ژنوتايپ ويروس براي نقشه اپيدميو لوژيكي بيماري

تاييد آزمايشگاهي چه را بايد جمع آوري كرد ؟ نمونه خون براي تهيه سرم يا مايع بزاق براي تشخيص IgM چه موقع بايد جمع آوري كرد؟ در اولين تماس با مورد حساسيت كم آزمايش در جمع آوري نمونه در عرض 3 روز از بثورات حساسيت بالا در جمع آوري نمونه در عرض 4 تا 28 روز

نمونه برداری از موارد نمونه برداری از خون نمونه برداری از ادرار نمونه برداری از گلو

عفونت ويروسي سرخك و سرخجه ( وحشي يا واكسينال) تاريخ واكسيناسيون 10 IgG سطح آنتي بادي ها 8 6 IgM 4 virus excretion 2 -21 -14 -7 7 14 21 28 35 42 بروز بثورات روزهای بعد از بروز بثوراتt عفونت زمان جمع آوری نمونه ها : نمونه سرم و بزاق 0 تا 28 روز بعد از بثورات نمونه های گلو و ادرار 0 تا 5 روز بعد از بثورات

نمونه گلو، نمونه ادرار و نمونه بزاق A 13: نمونه هدف دماي اتاق +4-8°C -20°C -70°C خون كامل IgMشناسايي < 1 hour كمتر از يك ساعت تا لخته شدن 24 hrs Never سرم براي شناسايي IgM No < 7 days Best OK Oral fluid نمونه بزاق نمونه خون كاغذ فيلتر در صورت خشك شدن Not necessary نمونه گلو، نمونه ادرار و نمونه بزاق شناسايي ويروس < 3 days

انتقال نمونه به آزمايشگاه كشوري

الگوریتم طبقه بندی آزمایشگاهی رد منفی IgM نمونه خون کافی مثبت IgM تایید آزمایشگاهی از نظر ا پپدمیولژیک با موردتایید شده آزمایشگاهی مرتبط است . تایید اپیدمیولژیک نمونه خون ناکافی از نظر ا پپدمیولژیک با موردتایید شده آزمایشگاهی مرتبط نیست و داراي علائم مشكوك به سرخك است تایید بالینی

تعريف مورد مشكوك سرخك ( باليني ) تعريف مورد مشكوك سرخك ( باليني ) هر شخص داراي نشانه هاي تب و راش (بثورات) ماكولوپاپولر(غير وزيكولار) و سرفه يا كوريزا (آبريزش بيني ) يا كونژونكتيويت ( التهاب ملتحمه)

تعريف مورد سرخجه مورد باليني يا مشكوك سرخجه مورد تاييد شده سرخجه هر بيمار با تب و راش ماكولوپاپولر همراه با يك يا چند علائم بزرگي غدد لنفاوي گردني يا پشت گوشي ،یا درد مفاصل يا تورم مفاصل مورد تاييد شده سرخجه تاييد IgM سرخجه تاييد ارتباط اپيدميولوژيك مراقبت سرخجه همراه با مراقبت سرخك انجام مي شود ، تاكيد در زنان باردار و نوزادان تازه بدنيا آمده بيشتر است .

تعريف مورد مثبت اپيدميولوژيك : تعريف مورد مثبت اپيدميولوژيك : مورد مشكوك به سرخك ( تعريف باليني) با تاريخچه تماس با مورد تاييد شده آزمايشگاهي كه 7 تا 21 روز قبل (از بثورات مورد اپيدميولوژيكال) بثورات داشته است ويا بثورات مورد اپيدميولوژيكال 7 تا 21 روز بعد از تماس با مورد تاييد شده بروز كرده باشد پس عملا : علائم باليني را داشته باشد گزارش از همان شهرستان يا مركز باشد بثورات بعد از مورد تاييد شده ايجاد شده باشد

سرخک ناشی از واکسن بیمار بثورات دارد ، با تب یا بدون تب ، بدون علایم تنفسی بثورات طی 7 تا 14 روز بعداز واکسیناسیون IgM مثبت ( نمونه طی 8 تا 56 روز بعد از واكسيناسيون جمع آوري شده باشد .) در بررسی محیط مورد اولیه یا ثانویه شناسایی نشده بررسی محیط و آزمایشگاه در شناسایی سایر علت ها موفق نبوده

طبقه بندي تاييد شده آزمايشگاهي: موردي كه با تعريف باليني مطابقت دارد و به وسيله آزمايشگاه مورد تاييد قرار گرفته است . تاييد شده اپيدميولژيك: موردي كه با تعريف باليني مطابقت دارد و از نظر اپيدميولوژيك با مورد آزمايشگاهي ارتباط داشته باشد . تاييد شده باليني : موردي كه با تعريف باليني مطابقت دارد ولي به دليل كافي نبودن خون امكان تاييد آزمايشگاهي آ ن وجود ندارد. مورد رد شده : مورد مشكوكي كه با تعريف باليني يا آ زمايشگاهي مطابقت نداشته باشد. .

آنچه که برای مورد مشکوک باید انجام شود : 1- مدیریت باليني مورد ( دادن ویتامین آ – درمانهای نگهدارنده – آنتی بیوتیک و غیره ) 2- گزارش مورد 3- جمع آوری نمونه خون 4- بررسي وتکمیل فرم بررسی اپیدمیولوژیک

عمليات هدفدار استفاده از شاخصهاي مناسب

شاخصهای مهم در مراقبت سرخک در مرحله حذف نسبت بیماریابی یا میزان گزارش موارد( موارد غير سرخكي )( حداقل 2 در صد هزار نفر در سطح شهرستان ) تعداد موارد سر خکی در یک میلیون نفر جمعیت درصد شناسایی از تاریخ بثورات (هدف >=80%) درصد بررسی مورد در عرض 48 ساعت درصد نمونه گيري ( درصد نمونه گيري و نوع نمونه) درصد ارسال نمونه به آزمایشگاه درصد دریافت نتیجه آزمایش از آزمایشگاه درصد کشف منبع بیماری درصد شناسایی زنجیره انتقال درصد كامل بودن گزارشات و بهنگام بودن

ادامه شاخص : درصد تاييد طغيانها و شناسايي زنجيره انتقال آنها که نمونه ويروسي مناسب تهيه گردیده است . ( 80 =<) بررسی کامل : نسبت بررسی موارد در عرض 48 ساعت با جمع آوری همه داده های لازم از مورد نام و نام خانوادگي ، شهرستان ، سن ، جنس ، تاریخ بروز بثورات ، تاریخ تهیه نمونه و سابقه واكسيناسيون ، تاريخ آخرين نوبت

- اندازه طغیان ها و ضعیت پوشش واکسیناسیون شاخص هاي پایش پیشرفت به سمت حذف ویروس :‌ تعداد موارد غیر سرخکی گزارش شده در صد هزار نفر جمعیت و ضعیت پوشش واکسیناسیون تعداد موارد سر خکی در یک میلیون نفر جمعیت - اندازه طغیان ها

طبقه بندی موارد سرخک رد شده باليني مرتبط اپیدمیولوژیک تا یید آزمایشگاهی منیع وارده مرتبط با وارده بومی نا شناخته کل

طبقه بندی نهایی مورد تایید شده آزمایشگاهی مورد تایید شده بالینی مورد تایید شده اپیدمیولوژیک مورد رد شده

طبقه بندی بر اساس منبع عفونت مورد سرخک بومی مورد سرخک وارده مورد سرخک مرتبط با سرخک وارده مورد سرخک با منبع نامعلوم آلودگی مورد سرخک ناشی از واکسن

توزيع جغرافيايي موارد تایید شده آزمایشگاهی سرخک سال 2010 میلادی سال 2011 میلادی 259 مورد 18 مورد سال 2012 میلادی 230مورد

توزيع جغرافيايي موارد تاييد شده آزمايشگاهي سرخك سال 2013( 7 ماهه ) توزيع جغرافيايي موارد تاييد شده آزمايشگاهي سرخك سال 2013( 7 ماهه )

رديف دانشگاه جمعيت سال 1391 تعداد موارد تب و بثورات مورد انتظار سالانه تعداد موارد تب و بثورات گزارش شده تا تاريخ پس خوراند تعداد موارد تب و بثورات كه نمونه سرم تهيه شده است طبقه بندي موارد داراي نمونه آزمايشگاهي طبقه بندي موارد فاقد نمونه آزمايشگاهي تعداد كل سرخك شاخص موارد سرخك تعداد موارد مشكوك غير سرخكي گزارش شده شاخص كشف موارد مشكوك غير سرخكي درصد نمونه گيري شاخص ارسال نمونه در عرض 5 روز تاييد شده آزمايشگاهي سرخك رد شده آزمايشگاهي تاييد شده آزمايشگاهي سرخجه تاييد شده باليني تاييد شده اپيدميولوژيك رد شده باليني 1 اردبیل 1252608 38 12 11   0.8 0.9 91.7 72.7 2 آذربایجان شرقی 3749202 112 80 75 74 5 1.3 2.0 93.8 50.0 3 گیلان 2496255 58 55 1.2 2.2 94.8 90.2 4 همدان 1769521 53 122 0.0 6.9 100.0 99.2 کردستان 1504549 45 33 32 0.7 2.1 97.0 6 مرکزی 1426826 43 35 1.4 2.3 94.3 7 قم 1173899 26 25 96.3 8 سمنان 397764 2.5 6.3 96.2 95.2 9 شهید بهشتی 5114421 153 69 66 65 0.6 95.7 94.2 10 ايران 4576594 137 87 84 83 1.8 96.6 تهران 3061695 92 63 62 61 98.4 آذربایجان غربی 3123704 94 85 78 91.8 97.4 13 زنجان 1026298 31 91 86 4.9 8.4 94.5

39 یزد 1020343 31 64 59 جمعيت سال 1391 دانشگاه رديف جمعيت سال 1391 تعداد موارد تب و بثورات مورد انتظار سالانه تعداد موارد تب و بثورات گزارش شده تا تاريخ پس خوراند تعداد موارد تب و بثورات كه نمونه سرم تهيه شده است طبقه بندي موارد داراي نمونه آزمايشگاهي تاييد شده آزمايشگاهي سرخك رد شده آزمايشگاهي تاييد شده آزمايشگاهي سرخجه 39 یزد 1020343 31 64 59  

مراقبت از موارد تماس بيماري: افراد در معرض تماس (بدون سابقه واكسيناسيون) با مورد قطعي سرخك بايستي واكسينه شوند . افراد خانواده فرد مشكوك به سرخك (بدون سابقه) در فاصله كمتر از 72 ساعت بعد از شروع علائم در بيمار بايستي واكسينه شوند. براي كودكان زير 9 ماه و زنان باردار در تماس ، ايمونوگلوبولين استاندارد توصيه مي شود. -