שיקום אונקולוגי: פסיכואונקולוגיה

סרטן: מאפיינים רפואיים גורם מספר אחת לתמותה בישראל (2010). כ-11,000איש נפטרים בשנה. אבחנה וזיהוי השלב (I-IV) טיפול (ניתוח, כימותרפיה, הקרנות, טיפול ביולוגי) כרוני מול אקוטי בשלבים מתקדמים: טיפול פליאטיבי- המטרה היא להאט ולהקל על הסימפטומים

מאפיינים רפואיים גברים יהודים בישראל: 1:2.5 נשים יהודיות בישראל: 1:3 סרטן מהווה סיבת המוות המובילה בקרב בני 15-74 בישראל. 23,500 מאובחנים בכל שנה כחולים בסרטן. 120,000 חולי סרטן חולים כיום בישראל. 200 סוגים שונים מבין המאובחנים 64% יחיו לפחות 5 שנים לאחר האבחנה (Rowland et al., 2001)

אבחנה של סרטן – היבטים רגשיים קטיעה של מהלך החיים חוסר וודאות עצמי כחולה חרדת מוות אובדנים מרובים ארגון מחדש של סדר החיים השפעה על בני משפחה וקרובים

גורמים למצוקה (Jacobsen & Jim, Cancer, 2008): השפעת המחלה: תגובה נפשית לאבחנה של מחלה המאיימת על החיים. סימפטומים פיזיים (לדו': השלכות המחלה עצמה, כאבים, מוגבלות, עייפות). קטיעת רצף החיים והתוכניות לעתיד. ירידה באיכות החיים. התקדמות המחלה. חזרה של המחלה. השלכות ארוכות טווח השפעות הטיפול: תופעות לוואי השפעות על מערכת העצבים המרכזית הגורמים למצוקה אשר חווים חולי הסרטן הינם מגוונים והם כוללים בין השאר את הגורמים הנובעים מהמחלה עצמה – למשל התגובה הרגשית לאבחון במחלה מאיימת על החיים, סימפטומים פיזיים הנובעים מהמחלה, סרטן לבלב כמייצר דיכאון, ההפרעה ל"מסלול החיים", ירידה באיכות החיים, החשש מפני התקדמות המחלה ומפני חזרת המחלה. לסרטן גם יש השפעות ארוכות טווח על האופן בו האדם רואה את עצמו ואת סביבתו ועל האופן בו הוא נותן משמעות ומטרה לחייו. מחקרים הראו כי המצוקה – וביטויה כחרדה ודיכאון – אינה מוגבלת לתקופת הטיפול האקטיבי במחלה ויכולה להמשך חודשים ואף שנים לאחר טיפול מוצלח במחלה הפיזית. נוסף על אלו ישנם גם השפעות של הטיפולים עצמם – תופעות הלוואי הקשות, וכן חשוב לציין כי חלק מהטיפולים הינם בעלי השפעות ישירות על מערכת העצבים אשר יכולים לגרום לדיכאון וחרדה. רוב המצוקה הנפשית מיוחסת לרוב לטיפולים הכימותרפיים, והם אכן נתפסים כקשים יותר מבחינה פיזית ונפשית. לעומתם, הקרנות נתפסות כטיפול קל יחסית, מקומי, ופחות מעורר מצוקה. התפיסה הרווחת בחברה, בקולנוע ובספרות ,היא כי הקרנה זה לא ממש טיפול, או במקרה הטוב, טיפול קל.

השלכות פסיכו-סוציאליות מתח, חוסר שקט ועצבנות דיכאון (ההפרעה הנפשית הנפוצה ביותר) ירידה בכוח פיזי ואיכות חיים פגיעה בעצמאות יחסים בינאישיים שלמות הגוף שליטה אינטגרציה נפשית

דמורליזציה האם החולה בדיכאון? דמורליזציה: מצב של חוסר יכולת להתמודד לאורך זמן כאשר יש חוסר מסוגלות סובייקטיבי יחד עם תחושות של חוסר אונים, חוסר תקווה, חוסר משמעות וירידה בדימוי העצמי. בניגוד לדיכאון, מרכיב האנהדוניה אינו קיים ואנשים מסוגלים למצוא הנאה (Kissane, 2000, 2005, 2007)

התמודדות עם אובדן- אליזבט קובלר-רוס, 1969 שלב א': הכחשה ובידוד שלב ב': כעס שלב ג': מיקוח שלב ד': דיכאון שלב ה': קבלה

"כגודל הפגיעה כך גודל המצוקה" – האמנם? מידת העיוות ומידת המוגבלות הפיזית ≠ רמת המצוקה הנפשית הימנעות / יציאה לחברה Social self efficacy פחד מהערכה שלילית בקשת עזרה רגשית אנחנו נוטים לחשוב שככל שהפגיעה בתפקוד או מידת העיוות גדולה יותר, כך נרגיש יותר מצוקה נפשית. אבל באופן מפתיע אולי מחקרים מראים שאין קשר בין מידת העיוות או המוגבלות לרמת המצוקה. כלומר, גורמים אחרים משפיעים על השאלה, מי יסבול ממצוקה נפשית ומי יתמודד בצורה טובה יותר. ננסה להבין כמה מהגורמים המרכזיים האלה. אנחנו מוצאים שככל שהחולה נמנע ממגע חברתי, מידת המצוקה שלו עולה. לעומת זאת, חולים שמתגברים על החשש ויוצאים למפגשים חברתיים, נפגשים עם אנשים, מאפשרים שיתקשרו אליהם ויבקרו אותם, חווים פחות מצוקה, הם משתפים ומרגישים פחות בודדים. חולים יחוו פחות מצוקה אם יהיו מסוגלים לבקש עזרה מעשית – סיוע בעבודות הבית, בישול, נהיגה, קניות, מקלחת, לענות במקומם לטלפון וכו'. חולים חווים פחות מצוקה אם הם מאפשרים לאדם קרוב להיות שותף למה שהם מרגישים, אם יש אדם קרוב שיכול להיות תמיד זמין לשמוע על הפחדים או הכעסים שלהם, ואנשים אלה גם מצליחים ליצור קשרים עמוקים וקרובים יותר. אנחנו יודעים שאנשים שלא מבטאים רגשות חווים יותר מצוקה, וגם שתמיכה חברתית משנה את הקשר בין מידת פגיעה ומידת מצוקה (בעיקר אצל נשים). חולים חווים פחות מצוקה אם הם מרגישים בשליטה על עצמם ועל מה שקורה להם (שיודעים על הטיפול שלהם ועל מצבם, על היכולות שלהם). יש מושג שנקרא sse והמשמעות שלו: המידה בה אדם מאמין שהוא מסוגל לשלוט על התגובות והפתיחות של אנשים אחרים. חולים שמאמינים שמסוגלים לשלוט על תגובות החברה מעזים יותר להיות בחברה ומאמינים שיוכלו להתמודד עם התגובות של אנשים, ולכן חווים פחות מצוקה. לעומת זאת חולים שמפחדים מהתגובות השליליות של אחרים חווים יותר מצוקה שקשורה למחלה ובידוד חברתי. גורם משמעותי נוסף שמשפיע על ההתמודדות הוא תחושה של תקווה. התקווה להחלים, לעבור בצורה טובה את הטיפולים ולהרגיש טוב יותר מאפשרים התמודדות טובה יותר עם הקשיים המלווים את התהליך. בקשת עזרה מעשית תקווה תחושת שליטה

גורמים המשפיעים על תגובה פסיכולוגית פרוגנוזה מעמד כלכלי, מין וגיל המידה שהמחלה פוגעת בשגרה תופעות לוואי גורמים אישיותיים

מי אני? ME

מי אני? ME CANCER

מי אני? ME CANCER

קשת של קשיים בקרב חולי הסרטן Family Incl. Uncertainty regarding social rolls and tasks, separation from partners, children Emotional and Mental Incl. Fear, sadness, worries, despair, loss of Autonomy and control, hopelessness, Helplessness, change in self-image Existential and Spiritual Confrontation with one’s own mortality , search for meaning, consolation, spiritual, religious, philosophical explanations patient Physical Symptoms and Subsequent Incl. Pain, fatigue, disabilities Health Care System Incl. Impersonal treatment, lack Of intimacy , terminology, Treatments expanse Social, Financial and Occupational Strain Incl. Responsibility of important social and Financial roles

אישיות גיל מצב סוציו-אקונומי שלב התפתחותי סרטן cancer מערכות תמיכה הפרט מערכות תמיכה מגדר מדוע ילדים מגיבים באופן שונה? ילדים באותה המשפחה? טראומות קודמות משמעות המחלה קו-מורבידיות

שיעורי דיכאון וחוסר תקווה בקרב חולים ובני הזוג המטפלים בהם

שיקום שאלות בדבר משמעות חיים בצל/לצד הפחד ממוות משמעות החיים תפיסת האני שליטה מערכות יחסים השלכות ספציפיות שינויים פיזיים הנובעים מניתוחים נכויות מוגבלויות מיניות פוריות

איך מתמודדים נכון? מיקוד פנימי: הגברת השליטה על פעולות והחלטות שמשפיעות על הבריאות העדפת נקודות החוזק שימוש ביומנים, קלטות ותמונות ומסתבר שיש לא מעט דרכים להשפיע על האופן בו נתמודד. נחלק אותן לדרכים הממוקדות לתוך האדם, ולדרכים שקשורות לעולם החיצוני. בתחום המיקוד הפנימי, חולים מתמודדים טוב יותר ככל שהם מרגישים שהם שולטים יותר על פעולות והחלטות שמשפיעות על הבריאות שלהם (מידע רפואי, חוות דעת, בחירה, קבלת טיפול, טיפול בתופעות לוואי). חולים מתמודדים טוב יותר אם הם שואלים את עצמם מה נקודות החוזק שלהם ומשתמשים בהן (קל לי יותר אם יש לי סדר יום ברור), במקום להתנהג כקורבן ולחשוב במונחי "עשו לי". חולים רבים מוצאים שאם הם משתמשים ביומנים, תמונות או קלטות מהעבר קל להם יותר להיזכר מי הם היו לפני שחלו, והם מצליחים טוב יותר להטמיע את ה"אני החולה" לתוך מי שהיו לפני כן.

איך מתמודדים נכון? (המשך) מיקוד חיצוני: בקשת עזרה תחביבים ופעילויות הרגלי בריאות ייעוץ תעסוקתי סיוע נפשי ותרופתי בתחום המיקוד החיצוני, חולים מתמודדים טוב יותר כשהם מאמינים שאנשים מבחוץ יוכלו לעזור להם, וכך הם משתמשים לא רק במשאבים שלהם אלא גם של הסביבה. חולים מתמודדים טוב יותר אם הם משקיעים זמן ותשומת לב בתחביבים ופעילויות – או כאלה שעשו בעבר או דברים שתמיד רצו לעשות אבל לא מצאו את הזמן ועכשיו משתמשים בהזדמנות. דרך התמודדות חשובה נוספת היא ויתור על הרגלים לא בריאים כמו שתיה ועישון, ואימוץ הרגלים בריאים של פעילות גופנית, שמירה על הגיינת הפה והגיינה כללית ועוד. חולים שמרגישים קושי לחזור לעבודה בעקבות במחלה יכולים להיעזר בייעוץ תעסוקתי – רופאי תעסוקה זמינים ברוב בתי החולים וקופות החולים. דרך חשובה נוספת היא בקשת עזרה מקצועית בתחום הבריאות הנפשית. אונקולוגים רבים ממליצים היום על טיפול תרופתי יעיל בסימנים של דיכאון וחרדה, טיפול זה יעיל ביותר עבור חולי סרטן רבים. חולים רבים גם פונים לקבל סיוע נפשי דרך פסיכואונקולוגים, אם במסגרת של קבוצות (מיוחדות לחולי ראש צוואר או לסרטן באופן כללי), או במסגרת של אחד על אחד. כל הדרכים האלה מאפשרות לחולה להרגיש שהוא לוקח אחריות על המחלה שלו, מגדיל את המשאבים שיש לו להתמודד איתה וכך גם מגדיל את היכולת שלו להתמודד איתה ביעילות ועם כמה שפחות מצוקה.

מחקר רמת המצוקה עולה עד השנה הראשונה ואז יורדת (במצב כרוני). התערבויות פסיכולוגיות בעיקר CBT בעלות פוטנציאל סיוע למצבי חרדה ומתח נפשי. אין עדויות חד משמעיות לכך שהתערבויות פסיכולוגיות מסייעות למצב הרגשי בשלב הקשה של הסרטן. התמודדות המאופיינת בהימנעות רגשית ("יהיה בסדר") או התנהגותית (שתייה, אכילה), מובילה להסתגלות נמוכה. התמודדות ממוקדת פתרון בעיות נמצאה יעילה להסתגלות (התייחסות מעשית וישירה לבעיה וטכניקות הרגעה והרפיה).

טיפול פסיכולוגי פסיכו-הדרכה תמיכה מתן מיומנויות התמודדות (CBT) טכניקות התמודדות עם כאב מציאת משמעות חדשה לחיים התייחסות למשפחה

טיפולים פסיכולוגים ההתערבות הפסיכולוגית הנחקרת ביותר אימון בכישורי תקשורת טיפול קוגניטיבי טיפול התנהגותי פסיכותרפיה הרפיה ניהול דחק טיפול משפחתי Psycho-education קבוצת תמיכה בכדי לסייע למטופלים עם המצוקה ישנם סוגים שונים של טיפולים פסיכולוגים. חלקם מוכחים יותר וחלקם פחות. אנחנו נתמקד בהרפיה. ההתערבות הפסיכולוגית הנחקרת ביותר

צמיחה פוסט-טראומטית? נמצא שסרטן מאפשר: - קידום יחסים בינאישיים - משמעות חדשה לחיים - כוחות נפשיים להתמודדות - מטרות חדשות

שלבים גרורתיים: טיפול בחולה הנוטה למות סיכום של החיים ופרידה עיבוד של החמצות התמקדות בחיים הארכת חיים מול איכות חיים הכחשה והתעלמות – מנגנונים שיש לפרק?

“If the goal of therapy is to install hope, why invoke hope-defeating death? The aim of therapy is to help the individual learn how to live. Why not leave death for the dying? Life and death are interdependent ; they exist simultaneously , not consecutively; death whirs continuously beneath the membrane of life and exerts a vast influence upon experience and conduct” (Yalom)

העדפות חולים בטיפול הפליאטיבי Palliative Patients N = 1032 Non-palliative Patients N = 1777 Don’t want details; up to dr. 81 (7.8%) 126 (7.1%) Want additional info only if good news 75 (7.3%) 69 (3.9%) Want as much info as possible, good and bad 876 (84.9%) 1582 (89%) Fallowfield et al, Pall Med, 2002

עמדות של רופאים בטיפול הפליאטיבי: תקשורת עם הנוטים למות % of patients that doctors thought wanted to know about terminal stage of illness, N=182 Canada 60% Europe (French speaking) 26% South America 18% Bruera et al, Palliative Med 2000 Jul: 14 (4)

מוות, אבל ופרידה מוות סוף תלות שיקום ? מכוון עתיד ? תקווה ? עצמאות ?

Good Death (Emanuel and Emanuel, 1998) יחסים חברתיים ותמיכה דרישות כלכליות וצרכי המטפלים סימפטומים פיזיים תקוות וציפיות סימפטומים פסיכולוגיים וקוגניטיביים אמונות רוחניות ואקזיסטנציאליסטיות

Good Death – Empirical Data ניהול כאב וסימפטומים לא להכביד על האהובים הכנות למוות הימנעות מהארכת המוות הימנעות מתלות לא לפחד מהמוות רווחה רוחנית שליטה על הטיפול

סיכום סרטן הינו מחלה מתמשכת עם פוטנציאל סופני ועל כן עם פוטנציאל לפגיעה רגשית. ישנה חשיבות למתן מענה נפשי מוקדם. חשוב שיינתן סיוע גם למשפחה הקרובה. במצב כרוני הסיכוי לשיפור איכות החיים גבוה. אין לכפות עיבוד אבל ואובדן במצבים סופניים, אבל חשובה תמיכה משפחתית.