Transplantacija bubrega i šećerna bolest XI nefrološka škola Kupres Maj 2016. Senaid Trnačević i saradnici Klinički centar Univeziteta u Tuzli Klinika za interne bolesti Odjelenje za nefrologiju , dijalizu i transplantaciju

Koautori: Irma Ramić, Amer Mujkanović, Bahrija Golubović, dr.Adnan Čičkušić, dr.Edin Nišlić,Mr.Ph.Emir Trnačević,dr Emir Tulumović

Transplantacija bubrega i šećerna bolest Smatra se da u budućnosti nastaje epidemija šećerne bolesti (diabetes mellitus,dijabetesna nefropatija) 2015.godine ukupno u svijetu oko 170 miliona oboljelih Dilanced “ Number of adult Diabetes reaches 422 milion world wide WHO and 2003 -2013 updated ADA criteria for the diagnosis of diabetes mellitus” www.who.int/diabetes/global-report Diabetes Care. 2013 Oct;36(10):2881-6. doi: 10.2337/dc13-0428. Epub 2013 Sep 5. Update to a Position Statement of theAmerican Diabetes Association and theEuropean Association for the Study ofDiabetes.Diabetes Care 2015;38:140–149 | DOI: 10.2337/dc14-2441  

Transplantacija bubrega i šećerna bolest Rapidno raste broj terminalnih bubrežnih slabosti koje zahtjevaju dijalizno liječenje a osnovna bubrežna bolest je dijabetesna nefropatija (DN). U SAD 20% svih dijaliziranih bolesnika su oboljeli od dijabetesna nefropatija , a u U Europi 25 %. Update to a Position Statement of theAmerican Diabetes Association and theEuropean Association for the Study ofDiabetes.Diabetes Care 2015;38:140–149 | DOI: 10.2337/dc14-2441   Nikolina Bašić Jukić 2016. Transplantacija bubrega.Medicinska naklada Zagreb, I izdanje,poglavlje 20,360-363 U Bosni i Hercegovini 29,3 % , ukupno /498/,svih bubrežnih bolesnika na dijalizi su dijabetesna nefropatije. Halima Resić, Enisa Mešić Udruţenje ljekara za nefrologiju, dijalizu i transplantaciju bubrega u Bosni i Hercegovini Nadomještanje bubreţne funkcije u Bosni i Hercegovini 2001 – 2014. poglavlje 6.Sarajevo, 2015. Izdavač Institut za naučnoistraţivački rad i razvoj UKCS,Sarajevo Bosna i Hercegovina

Transplantacija bubrega i šećerna bolest U primaoca bubrega za transplantaciju dijabetsna nefropatija se ne razlikuje od drugih bubrežnih bolesti koje su doveli do terminalnog zatajenja bubrega DODATAK 3 • VOL. 9 • 2 0 0 9

Transplantacija bubrega i šećerna bolest Bolesnici sa dijabetes melitusom kao osnovno bolesti u transplantaciji zahtjevaju temeljitu pripremu i preglede posebno zbog KVS predispozicije i rizika od vaskularnih akcidenata odnosno postojeće dijabetsne angiopatije. Također je neophodno pouzdano doziranje inzulina kod navedenih bolesnika odnosno striktna metabolička kontrola bolesti DODATAK 3 • VOL. 9 • 2 0 0 9

Transplantacija bubrega i šećerna bolest Ne postoji specifičan histološki nalaz u bubregu koji je ranije važio za patohistološke promjene u šećernoj bolesti Kahan BD, Ponticelli C. Principles and Practice of Renal Transplantation,London:MatrinDenitz Ltd;2001. 173-190.   (Ferluga isaradnici 2014.)

Transplantacija bubrega i šećerna bolest Pouzdano se zna da dijabetes melitus nakon transplantacije poslije nekoliko godina (4-5) uvijek daje patohistološke promjene na graftu koje su kao recidiv bolesti Kahan BD, Ponticelli C. Principles and Practice of Renal Transplantation,London: MatrinDenitz Ltd;2001. 173-190.  

Transplantacija bubrega i šećerna bolest Preživljavanje bolesnika sa transplantacijom bez šećerne bolesti iznosi od 75 do 85 % poslije 10 godina Bolesnici sa šećernom bolesti i transplantiranim bubregom preživljavaju poslije 10 godina od 60-65 %. Nikolina Bašić Jukić 2016. Transplantacija bubrega.Medicinska naklada Zagreb, I izdanje,poglavlje 26,412-416.

Transplantacija bubrega i šećerna bolest

Transplantacija bubrega i šećerna bolest šećerna bolest kao primarni razlog terminalnog zatajivanja Klinički centar Tuzla Parametar N živi sa funkcionalnim graftom 3 Živi na hemodijalizi 1 Umrli 2 n Vrsta dijabetes melitusa jevenilni DM tip 2 5 1

Transplantacija bubrega i šećerna bolest Poslije transplantacije se opisuje poseban klinički entitet koje se zove NODAT (NODAT,od egleske verzije new-onset diabetes after transplantation)

Transplantacija bubrega i šećerna bolest Do 2003.godine NODAT imaju bolesnici kojima je potreban insulin za regulaciju glikemije do 3 mjeseca nakon transplantacije Nikolina Bašić Jukić 2016. Transplantacija bubrega.Medicinska naklada Zagreb, I izdanje,poglavlje 26,412-416.

Dijagnostički kriterijumi za NODAT Transplantacija bubrega i šećerna bolest Dijagnostički kriterijumi za NODAT - simptomi poliurije,polidipsije,gubitak tjelesne mase uz nalaz glikemije veće od 11.1mmola/l bilo kakav uzorak, u bilo koje vrijeme - glikemija veća od 7 mmola/ l nakon 8 satnog gladovanja - glikemije veća od 11.1 mmola/L nakon OGTT testa American Diabetes Associatiotion.Standard of medical care in diabetes – Diabetes Care 2014;37 Suppl 1:14

Transplantacija bubrega i šećerna bolest

Transplantacija bubrega i šećerna bolest

Transplantacija bubrega i šećerna bolest

Transplantacija bubrega i šećerna bolest

Transplantacija bubrega i šećerna bolest Od 160 transplantacija bubrega U UKC Tuzla sa 31.12.2015 godine 11 je dobilo postransplantacijsku šećernu bolest- dijabetes melitus (NODAT)

Transplantacija bubrega i šećerna bolest Parametri za činioce NODATa : Dob primalaca bubrega Osnovna bubrežna bolest Genetsku predispoziciju –porodična opterećenost HLA profili Vrsta transplantacije (živa rodbinska ,nerodbinska,od donora sa dokazanom moždanom smrti) BMI prije i poslije transplantacije OGTT prije transplantacije HbA1c prije i poslije transplantacije Hepatitisi Odbacivanje

Transplantacija bubrega i šećerna bolest Najmlađi ima 47 a najstariji 68 godina starosti, prosječna dob 56.6 godina

Transplantacija bubrega i šećerna bolest Spolna zastupljenost

Transplantacija bubrega i šećerna bolest

Transplantacija bubrega i šećerna bolest Bolesnici sa NODAT-om u UKC Tuzla-prije transplantacije niti jedna biopsija bubrega

Transplantacija bubrega i šećerna bolest Osnovni indukcioni protokol u transplantaciji - Glikortikoidi 500 mg sa smanjenjem - ATG 3-5 mg/kg/TT 3do 5 dana - Basiliksimab 20mg nultog i 4.post OP dana - Ciklosporin 2do 4mg/kg/TT sa ciljnim dozama u krvi 200-250ngr/ml.prvih 14 dana - Takrolimus 0,01mg/TT ciljne vrijednosti od 10-15ngr/ml

Transplantacija bubrega i šećerna bolest BMI Prije Poslije 4 sa prekomjernom TT 6 sa prekomjernom TT 1 neuhranjeno Normalan BMI : 18,5 – 24,9 Hepatitis B C 1

Transplantacija bubrega i šećerna bolest HbA1c-prije transplantacije OGTT –prije transplantacije 3 sa povišenim Svi u referentnim granicama (6 bolesnika) Odbacivanje Virologija (CMV i ostali) 7 pacijenata imalo poremećaj funkcije grafta (pijelonefritis, renalna stenoza, tubularna nekroza) Negativan nalaz

Transplantacija bubrega i šećerna bolest Gensku predispoziciju -porodično opterećenje sa dijebets melitusom je imalo 2 bolesnika od 11 HLA tipizaciju :na HLA A 24 istovjetan ima petero bolesnika HLA B i HLA DR niti jedan lokus podudaran

Transplantacija bubrega i šećerna bolest (bolesnici u vrijeme istraživanja) Parametar n Vrijeme nastanka u prvim mjesecima transpalntacije poslije 1 godine NODAT 10 1 Tok poslije godinu dana bez terapije Insulinom 4 na terapiji insulin -trajno 4 na terapiji insulin- privremeno 3

Transplantacija bubrega i šećerna bolest Posljedice NODAT-a Razvoj ide sporo i ne predvidivo ali bolesnici sa NODATom imaju 3 puta veći rizik za srčanožilne uzroke smrti u odnosu na bolesnike koji nemaju šećernu bolest Graft nefropatija sa dijabetes melitusom kao osnovnom bolesti povećava rizik za oko 4 puta od gubitka grafta u nodnosu na graft koji nije od dijabetesa NODAT ima povećani rizik od sepse i infekcije a oni remete imuni sistem

Transplantacija bubrega i šećerna bolest Poslijedice i zapažanja nakon NODATa : U dijabetes melitusu nakon transplantacije bubrega povećava se tjelesna težina Manje se vodi o strogim restriktivnim mjerama Insulin se bolje metaboliše na proksimalnim tubulima

Transplantacija bubrega i šećerna bolest Opšte preporuke za liječenje NODATa: Dijeta i insulin nakon transplantacije Ostali lijekovi Praćenje sa nalazom glikemije i HBa1c Praćenje mikroalbuminurije (MA) Uključivanje inhibitora angiotenzin konvertaze Liječiti hipertenziju Liječiti hiperlipidemiju Praćenje fundusa Pregledi neurologa i srčanožilnog sistema Transplantacija bubrega i šećerna bolest

Transplantacija bubrega i šećerna bolest Oni koji su skloni NODATu : Osim opštih mjera Preporučuje se takrolimus zamjeniti ciklosporin Bolus i liječenje kortikosteroidima Potencijalni dijabetogeni lijekovi su : smanjivati doze kortikosteroida, beta blokatora, dijazidnih diuretika Oprez kod primjene oralnih antidijabetika , metformin se izbacuje Ostali se ne preporučuju ako je klirnes manji od 30 ml/min. Konsultacija i uključivanje dijabetologa

Transplantacija bubrega i šećerna bolest

Zaključak - Dijabetes melitus će u skoroj budućnosti biti glavni razlog za hroničnu bubrežnu slabost koja vodi do dijalize. - U indukcionim protokolima koji se vjerovatno ne mogu promijeniti glikokortikoidi i inhibitori kalcineurina su vodeći razlozi hiperglikemije te je neophodno njihovo praćenje i pravilno doziranje. - osobe starije životne dobi su primaoci bubrega i rizične su grupe za razvoj NODATa - Supružničke i nesrodničke transplantacije će biti sve zastupljenije sa sve više komplikacija - senzibiliziranih primaoca će sve više biti koji su rizičniji bolersnici za preživljavanje - Poseban razlog je dugotrajno davanje glikokortikoida odnosno treba li pronizon iz terapije konačno isključiti u dugotrajnomliječenju navedenih bolesnika ( Francuski protokol nakon 3 mjeseca ga ne preporučuje) Ipak , i dalje većina centara ne isključuje glokokortikoide zbog opasnosti od odbacivanja - Zdravstvena služba se mora pripremati za prevenciju, praćenje i liječenje bolesnika sa šećernom bolesti