By: Dr K.Mirzaei

دکتر کامران میرزایی متخصص پزشکی اجتماعی اعتياد دکتر کامران میرزایی متخصص پزشکی اجتماعی By: Dr K.Mirzaei

بيان مسئله سوء مصرف مواد مخدّر يكي از مهمترين مسائل بهداشتي كشور به شمار مي رود. آمارها ( سال 2000) بيانگر آن است كه 2/1 تا 3/3 ميليون نفر از جمعيت مبتلابه اعتياد هستند. هم اكنون مصرف تزريقي مواد به عنوان شايعترين راه انتقال ايدز در كشور به شمارمي رود. بطوريكه 4/63 درصد از مبتلايان شناخته شده HIV/AIDS مصرف كنندگان تزريقي مواد هستند. اعتياد شانس ابتلا به هپاتيت و توبركولوز را نيز بالا مي برد و عوارض رواني فراواني براي فرد مصرف كننده به دنبال دارد. همچنين پديده اعتياد عوارض اجتماعي براي فرد مصرف كننده و جامعه ايجاد مي كند. براي مثال 75 درصد زنداني شدگان سال 2000 در كشور، جرائم مرتبط با مواد مخدر داشتند By: Dr K.Mirzaei

مفهوم اعتياد مفهــوم اعتياد از چهــار عنصــر تشكيـل شـده اســت : - پيشروي (Progression) - اشتغال ذهنــــي (Preoccupation) - فقدان كنترل تصور شده (Perceived loss of control) - و پايداري Persistence)) عليرغم عواقب منفي درازمدت By: Dr K.Mirzaei

اين حالت عليرغم وجود عواقب منفي ادامه مي يابد بنابراين رفتار اعتيادي وضعيت پيش رونده اي است كه در آن فرد به طور فزاينده اي وقت و انرژي صرف كرده و در نتيجه احساس عدم كنترل مي نمايد كه تنها از طريق تكيه بر يك عامل بيروني (دارو، قدرت برتر( مي تواند بر آن فائق آيد. اين حالت عليرغم وجود عواقب منفي ادامه مي يابد By: Dr K.Mirzaei

DSM - IV مفهوم اعتیاد درطبقه بندی - وابستگي به مواد (substance dependency) - وسوء مصرف مواد (substance abuse) استفاده شده است By: Dr K.Mirzaei

ملاك هاي تشخيص DSMIV براي سوء مصرف مواد A ـ الگوي غير انطباقي مواد كه منجر به ناراحتي يا اختلال قابل ملاحظه باليني شده و با يكي (يا بيشتر( از موارد زير در طي مدت 12 ماه تظاهرمي كند: 1 ـ مصرف مكرر مواد كه منجربه شكست در انجام وظايف در محل كار، مدرسه يا خانه شود (براي مثال غيبت هاي مكرر يا ضعف در انجام وظايف ناشي از مواد در كار ( 2 ـ مصرف مكرر مواد در موقعيت هايي كه در معرض خطر جسمي قرار گيرد (مثلا هنگام رانندگي با اتومبيل( 3 ـ مشكلات مكرر قانوني در ارتباط با مواد (مثلا بازداشت ناشي از سوء رفتار در ارتباط با مواد( 4 ـ تداوم مصرف مواد عليرغم مسائل مداوم يا مراجعه شغلي يا بين مرزي كه ناشي از مواد بوده يا با آن تشديد مي شود. (مثلا جدل با همسر در باره عواقب مسموميت، درگيري هاي فيزيكي( B ـ معيارهاي تشخيصي وابستگي به مواد را براي همان ماده پر نكند By: Dr K.Mirzaei

ملاك هاي تشخيصي DSMIV براي وابستگي به مواد الگوي غير انطباقي مصرف يك ماده كه به ناراحتي قابل ملاحظه باليني منجر مي شود و بـا سه مــورد (يا بيشتر( از علائم زير كه زماني در طي 12 ماه روي مي دهد تظاهر مي كنند. 1 ـ تحمل (tolerance) كه با هر يك از موارد زير مشخص مي شود: (a نياز به مقادير بسيار بالاتر يك ماده براي رسيدن به مسموميت ياتاثير دلخواه (b كاهش ملاحظه تاثير با ادامه مصرف همان مقدار ماده 2 ـ محروميت (Withdrawal) كه با هر يك از موارد زير مشخص شود: (a سندرم محروميت كه براي هر ماده خاص مشخص است. (b همان ماده (يا ماده اي مشابه) براي رفع يا جلوگيري از علائم محروميت مصرف مي شود. By: Dr K.Mirzaei

ملاك هاي تشخيصي DSMIV براي وابستگي به مواد 3ـ ماده غالبا به مقاديري بيشتر و دوره اي طولاني تر از آنچه موردنظر است مصرف مي شود. 4 ـ ميل يا تلاش هاي ناموفق براي كاهش يا كنترل مصرف ماده وجود دارد. 5 ـ وقت زيادي در فعاليت هاي لازم براي بدست آوردن ماده، مصرف ماده يا رهايي از آثار ماده صرف مي شود. 6 ـ به خاطر ماده فعاليت هاي مهم اجتماعي، شغلي و تفريحي كاهش يافته يا كنار گذاشته مي شود. 7 ـ ادامه مصرف مواد عليرغم آگاهي به وجود مشكلات مستمر يا عود كننده جسمي يا روانشناختي كه از مصرف ماده ناشي شده يا در نتيجه مصرف آن تشديد مي شود (مثلا ادامه مصرف كوكائين عليرغم وجود افسردگي ناشي از كوكائين). By: Dr K.Mirzaei

موادي كه در طبقه بندي DSMIV از آن ها نام برده شده است عبارتنداز : الكل، آمفتامين ها، كافئين ها، كانابيس، كوكائين، توهم زاها (Hallucinogens) ، مواد استنشاقي (Inhalants) ، نيكوتين، اوپيوئيدها، فن سيكليدين، مواد آرامبخش و خواب آور و ضد اضطراب By: Dr K.Mirzaei

شايعترين مورد سوء مصرف و وابستگي ها در ايران شايعترين مورد سوء مصرف و وابستگي ها در ايران اوپيوئيدها هستند. اوپيوئيدهاي رايج در ايران، شامل ترياك (opium) ، شيره (opium residue) ، هروئين و كدئين مي باشند كه به صورت خوراكي، استنشاقي و تزريقي استفاده مي شوند. از ديگر مـواد مـورد استفـاده در ايران مي توان به حشيش (از گروه كانابيس( ، متيل فنيديت (با نام تجارتي ريتالين Ritalin از گروه آمفتامين ها( ، اكستازي Ecstasy) يا MDMA از گروه آمفتامين ها) كوكائين ها و LSD (از گروه توهم زا( را مي توان نام برد. By: Dr K.Mirzaei

وضعيت اعتياد در كشور ايران (سال 2001) وضعيت اعتياد در كشور ايران (سال 2001) By: Dr K.Mirzaei

اتيولوژي سوء مصرف مواد، پديده اي نامتجانس (هتروژن) با عوامل سببي متفاوتي است و معمولا مجموعه اي از عوامل روانشناختي، اجتماعي، بيولوژيك و داروشناختي (Pharmacologic) در ايجاد اعتياد و وابستگي به مواد دخيل هستند. عوامل اجتماعي بيشتر در شروع مصرف مواد مخدر و عوامل بيولوژيك بيشتر در ادامه وابستگي به مواد نقش دارند. عوامل اجتماعي و محيطي شامل فاكتورهاي فرهنگي، نگرش هاي اجتماعي، رفتارهاي همسالان، قوانين، قيمت مواد و در دسترس بودن آن ها هستند. معمولا در شروع مصرف ازموادي همانند الكل، سيگار و كانابيس است كه مقبوليت اجتماعي بيشتري دارند و اين مواد دروازه ورود به دنياي مواد (gateway drugs) شناخته مي شوند. By: Dr K.Mirzaei

يادگيري و شرطي سازي مصرف مواد با تاثير بر مسير پاداشي مغز (Reward Pathway) باعث احساس لذت در فرد مي شود. مسير پاداشي مغز مزوليمبيك ، حاوي نورون هاي دوپاميني است كه از ناحيه تگمنتال قدامي (Ventral Tegmental Area) شروع و به هسته آكومبنس (Nucleus Accumbens) ختم مي شود ويژگي مشترك موادي كه مورد سوء مصرف قرار مي گيرند توانايي افزايش فعاليت نورون هاي دوپاميني مسير پاداشي مغز است. به عبارت ديگر اين مواد بطور مستقيم و از طريق گيرنده هاي شيميايي باعث فعاليت اين مسير و احساس لذت در فرد مي شود. By: Dr K.Mirzaei

يادگيري و شرطي سازي... مصرف مواد مخدر با احساس لذتي كه ايجاد مي كند بعنوان تقويت كننده مثبت (Positive reinforcer) عمل مي كند و از طريق شرطي سازي باعث تقويت رفتار مي شود. اين مسئله بخصوص در مورد دفعات اول مصرف اهميت زيادي دارد. چنانچه در دفعات اول مصرف لذت، آرميدگي، افزايش انرژي، افزايش تمركز يا ديگر تجربه هاي مثبت بدست آيد احتمال تداوم مصرف و رفتارهاي خواستن مواد بيشتر خواهد شد ولي چنانچه تجربه دفعات اوّل تجربه ناخوشايندي (نظير سرفه شديد با سيگار و يا تهوع با مصرف مواد افيوني، سرگيجه با الكل ...) احتمال مصرف آن ماده در آينده كاهش خواهد يافت. By: Dr K.Mirzaei

يادگيري و شرطي سازي... همچنين قطع برخي مواد نظير مواد افيوني (بخصوص هروئين( عملا محروميت شديدي همانند درد، تهوع، تحريك پذيري، بيخوابي و اسهال ايجاد مي كند. تجربه اين علائم محروميت خود به عنوان يك تقويت كننده كه تقويت كننده منفي (Negative reinforcer) ناميده مي شود عمل مي كند. بدين صورت كه فرد براي اجتناب از رويارويي با علائم محروميت به مصرف مواد خود ادامه مي دهد. در مورد برخي مواد نظير كوكائين تقويت اثر مثبت و در مورد برخي مواد مانند هروئين اثر تقويت منفي به عنوان عامل قويتر در تداوم اعتياد عمل مي كنند. By: Dr K.Mirzaei

عوامل خطر ساز (Risk factors) عوامل يادگيري شامل شرطي سازي، اثر تقويت كنندگي مصرف (Reinforcement) و بازدارندگي محروميت (aversion) به تنهايي توجيه كننده شروع و ادامه مصرف مواد در بيماران نيستند. در برخي شرايط مصرف طولاني مدت مواد، منجر به اعتياد نمي شود (شانس اعتياد به مواد در بيمارانيكه در طي بستري در بيمارستان به دليل درد، مواد مخدر دريافت نموده اند بسيار كم است ) By: Dr K.Mirzaei

عواملي كه باعث افزايش شانس سوء مصرف و وابستگي به مواد مخدر مي شود عبارتند از 1 ـ عوامل بيولوژيكي شايد بيشترين مطالعات ژنتيكي سوء مصرف مواد در والدين الكليك صورت گرفته باشد. الكليسم در والدين پيشگيري كننده سوء مصرف الكل و ديگر مواد، پرخاشگري و رفتارهاي ضد اجتماعي در دوران نوجواني است. اين آسيب پذيري ژنتيكي در مورد ديگر مواد نظير كانابيس، سيگار و هروئين شناخته شده است. By: Dr K.Mirzaei

عواملي كه باعث افزايش شانس سوء مصرف و وابستگي به مواد مخدر مي شود عبارتند از... 2ـ ويژگي هاي فردي -   پرخاشگري و كنش نمايي (Acting out) هيجانات . -   اختلال در كاركردهاي شناختي نظير اشكال در برنامه ريزي (Planning) توجه و تمركز، منطق انتزاعي، آينده نگري، قضاوت (self monitoring) ، برآورد زياد از سوء مصرف مواد مخدر در جامعه (False consensus) ، نگرش مثبت به مواد. -   فرار از مدرسه . - وضعيت تحصيلي نامناسب . - اختلالات خلقي و اضطرابي By: Dr K.Mirzaei

عواملي كه باعث افزايش شانس سوء مصرف و وابستگي به مواد مخدر مي شود عبارتند از... 3- عوامل خانوادگي   -   از دست دادن والدين به دليل فوت، طلاق و يا زنداني شدن آن ها -    حمايت زياد (overprotection) و يا كنترل زياد (over controlling) توسط يكي از والدين (معمولا مادر( -   پدري كه از نظر عاطفي سرد باشد و حضور فعال در منزل نداشته باشد (Absent father) . -   وابستگي خيلي زياد به يك خواهر يا برادري كه مصرف كننده مواد است. - مقصر شمردن مرتب كودك به دليل مشكلات مختلف در خانواده - مصرف مواد در يكي از والدين از طريق الگو برداري فرزند شانس مصرف مواد را در او افزايش مي دهد. By: Dr K.Mirzaei

عواملي كه باعث افزايش شانس سوء مصرف و وابستگي به مواد مخدر مي شود عبارتند از... 4 ـ عوامل اجتماعي عوامل اجتماعي از مهمترين عوامل شروع مصرف مواد مخدر شمرده مي شوند. شيوع بالاي مصرف مواد مخدر در جامعه بخصوص در گروه همسالاني كه فرد با آن ها تقابل دارد مي تواند ازعوامل شروع مصرف مواد باشد. اين عوامل از طريق فشار همسالان، تلاش براي همراهي و مطرح نمودن خود در گروه همسالان، در معرض قرار گرفتن و دسترسي آسان به مواد، درك غلط طبيعي (نُرم) بودن مصرف مواد اثر مي كنند. By: Dr K.Mirzaei

پيشگيري اعتياد، منجربه عوارض جسمي، رواني و اجتماعي متعددي ميشود. بعلاوه روند درمان اعتياد مشكل، طولاني، پرهزينه و با موفقيت كم است. دو سوم بيمارانيكه تحت درمان با هدف قطع مصرف مواد افيوني قرار مي گيرند در عرض 6 هفته بازگشت به مواد دارند. 33 درصد بيماران مبتلا به وابستگي هروئين كه سه سال ترك كامل داشته اند در نهايت مجددا به مصرف هروئين مي پردازند By: Dr K.Mirzaei

انواع مداخلات پیشگیری 1- مداخلاتي كه متوجه "سيستم و محيط" است اين مداخلات عمدتا كاهش عرضه و دسترسي مواد را هدف قرار مي دهد. مداخلاتي نظير ريشه كن كردن محصول، رشد محصولات جايگزين، تعقيب قانوني، آزمايشگاهي غير مجاز، By: Dr K.Mirzaei

2ـ مداخلاتي كه متوجه " افراد" است هدف آن تغيير در "خواستن مواد" از طريق تغيير در نگرش، درك و رفتارهاي مرتبط با مواد است. در اين زمينه نوجوانان و جوانان، به طور ويژه اي مورد توجه قرارمي گيرند چرا كه اولا نوجوانان نسبت به جاذبه هاي ادراك شده (Perceived attraction) مواد آسيب پذيرتر هستند و ثانيا هرچه زمان اوّلين مصرف به تاخير بيفتد احتمال شروع مصرف كمتر مي شود و يا اگر شروع شود با احتمال كمتري به شكل اجبار در مي آيد و اعتياد حاصله شدت كمتري خواهد داشت. By: Dr K.Mirzaei

- با عوامل خطر ساز فردي و اجتماعي سوء مصرف مواد مقابله كند. اين برنامه ها به وسيله يكي ازرويكردهاي زير باعث كاهش تقاضا و مواد مي شوند. - با عوامل خطر ساز فردي و اجتماعي سوء مصرف مواد مقابله كند. -    باعث افزايش عوامل محافظت كننده فردي، اجتماعي و محيطي شود. -   هر دو رويكرد فوق را مورد استفاده قرار دهد By: Dr K.Mirzaei

برنامه هاي پيشگيري برنامه هاي پيشگيري هنگامي موفقيت آميز خواهد بود كه به صورت برنامه ريزي شده، طولاني مدت و سازماني (مثلا در مدرسه( اجرا شود بهترين سن براي شروع اين برنامه ها ابتداي دوره نوجواني (يازده سالگي( است. اين برنامه ها را مي توان در 5 گروه كلي تقسيم بندي كرد: 1 ـ رويكردهاي اطلاع رساني (Information dissemination) 2 ـ رويكردهاي آموزش عاطفي (Affective education) 3 ـ رويكرد جانشين (Alternative) 4 ـ رويكردهاي مهارت هاي مقاومت اجتماعي (Social resistance skills) 5 ـ رويكردهاي بالا بردن حسن رقابت (Broader Competency enhancement) By: Dr K.Mirzaei

By: Dr K.Mirzaei

برنامه هاي پيشگيري... رويكرد اطلاع رساني مي تواند اطلاعات و دانش افراد را در رابطه با مواد مخدر افزايش دهد ولي هنگاميكه استراتژي محدود به همين سطح بوده و اقدامات ديگر انجام نگيرد تاثيري بر كاهش مصرف مواد مخدر نخواهد داشت. موثرترين برنامه ها برنامه اي است كه موقعيت هاي اجتماعي و بين فردي را مورد توجه قرار دهد. By: Dr K.Mirzaei

رويكردهاي درماني بطور كلي دو رويكرد متفاوت درماني در اعتياد وجود دارد، كه شامل - پرهيز كامل (Abstinence) - رويكرد كاهش آسيب (Harm reduction) است By: Dr K.Mirzaei

رويكردهاي درماني... 1ـ پرهيز كامل 1ـ پرهيز كامل هدف اين درمان قطع كامل مصرف مواد مخدر است. اين درمان شامل سم زدايي مواد مخدر و پس از آن درمان هاي نگهدارنده و درمان هاي غير دارويي است. برنامه هاي سم زدايي كه در بازگيري بيماران وابسته به مواد افيوني مورد استفاده قرار مي گيرد شامل درمان با متادون، بوپرنورفين، كلونيدين، سم زدايي سريــع (Rapid Detoxification) و سم زدايي فوق سريع (Ultra rapid Detoxification) هستند. پس از سم زدايي از درمان دارويي نگهدارنده نالتركسان (Nalterexone) استفاده مي شود و بيمار تحت درمان هاي غيـر دارويي نظير روان درماني فردي، گروه هاي خودياري (Narcotic Anonymous) و درمان اجتماع قرار مي گيرد By: Dr K.Mirzaei

رويكردهاي درماني... 2ـ رويكرد كاهش آسيب 2ـ رويكرد كاهش آسيب شامل برنامه ها يا سياست هايي است كه هدف آن ها كاهش آسيب ناشي از مواد بدون ضرورت و نياز به قطع مواد باشد. در رويكرد كاهش آسيب، قطع مصرف مواد مخدر، جزء ضروري درمان محسوب نمي شود بلكه هدف كاستن و يا از ميان بردن عوارض ناشي از مصرف مواد و الگوي نامناسب مصرفي است By: Dr K.Mirzaei

اصول كاهش آسيب 1ـ عمل گرايي (Pragmatism) اين رويكرد كاهش آسيب مصرف مواد مخدررا جزء اجتناب ناپذير جوامع مي داند. بنابراين بجاي اهداف مبهم و ايده آل غير قابل دستيابي، اهداف فوري و عملي در جهت كاهش خطرات را مورد توجه قرار مي دهد. 2ـ تكيه بر آسيب ها آسيب ها ممكن است سلامت جسمي (مثلا ايدز و هپاتيت( ، رواني و اجتماعي (مثلا رفتارهاي ضد اجتماعي براي بدست آوردن مواد و يا غيبت هاي مكرر از كار( باشند. By: Dr K.Mirzaei

اصول كاهش آسيب... 3ـ اولويت بندي و تمركز بر اهداف قابل دسترسي : 3ـ اولويت بندي و تمركز بر اهداف قابل دسترسي : براي مثال براي بيماري كه مصرف تزريقي مواد دارد، چنانچه بيمار قادر به قطع مصرف مواد نباشد تغيير الگوي مصرف به صورت خوراكي است. چنانچه بيمار در تغيير اين الگو نيز حاضر به همكاري نباشد هدف قابل دسترسي در كاهش آسيب، استفاده از سرنگ يكبار مصرف است. 4 ـ انعطاف پذيري : براي به حداكثر رساندن مداخلات اين برنامه ها از انعطاف پذيري زيادي برخوردارند. براي مثال براي بيماري كه مصرف تزريقي مواد مخدر دارد راه هاي تلاش براي جلوگيري از تزريق مواد، استفاده از سرنگ يكبار مصرف و در نهايت شستشوي سرنگ با آب ژاول راه هايي هستند كه به ترتيب از آن ها استفاده مي شود. By: Dr K.Mirzaei

اصول كاهش آسيب... 5ـ استقلال بيمار (Autonomy) در اين رويكرد بيمار با انتخاب خود وارد درمان مي شود و در روند درمان فعال است و تمايل او در انتخاب نوع درمان دخيل است. 6ـ ارزيابي : اين برنامه ها بايد تعريف مشخصي از آسيبي كه مي خواهند پيشگيري كنند، داشته باشند و در طي روند اجرا بايد دقيقا ارزيابي و مشخص نمايند كه تا چه ميزان در اين كار موفق بوده اند. By: Dr K.Mirzaei

از مهمترين برنامه هاي كاهش آسيب "درمان نگهدارنده با متادون" است درمان نگهدارنده با متادون باعث كاهش مصرف مواد مخدر غيرقانوني، كاهش خطر ابتلا به ايدز و هپاتيت، بهبود روابط اجتماعي و كاركرد شغلي مي شوند. از ديگر برنامه هاي كاهش آسيب مي توان به تلاش براي متوقف نمودن تزريق مواد مخدر، استفاده از سرنگ يكبار مصرف، آموزش در جهت كنترل رفتارهاي جنسي بي مهابا شامل استفاده از كاندوم و روابط جنسي غير دخولي (non penetrating) واكسينه نمودن بيماران تزريق بر عليه هپاتيت نام برد By: Dr K.Mirzaei

موفق باشید By: Dr K.Mirzaei