Medicina utemeljena na dokazima Kritička primjena najboljega mogućeg dokaza

SEKUNDARNA ISTRAŽIVANJA SUSTAVNI PREGLEDNI ČLANAK: • vrsta istraživanja u kojem je sustavna pogrješka (otklon, bias) smanjena sustavnim pronalaženjem, ocjenom i sažimanjem rezultata svih primjerenih primarnih istraživanja (randomiziranih kontroliranih pokusa ili opažajnih istraživanja) prema unaprijed utvrđenoj i jasnoj metodologiji META-ANALIZA: • proistječe iz statističke obradbe koja udružuje rezultate dviju ili više neovisno objavljenih kliničkih studija, koje je prema ocjeni analitičara moguće kombinirati • dobiveni rezultati često se prikazuju grafički • jedan oblik sustavnoga pregleda, s tim da se izbor studija suzi na samo jednu vrst istraživanja (prospektivna randomizirana ili opažajna) i njihovi se podatci obrade statistički zajedno, kao da se radilo o jednom istraživanju • vrijednost meta-analize izravno je ovisna o kvaliteti uključenih pojedinačnih studija, a omogućuje povećanje statističke snage, rješavanje dvojbenih rezultata kao i točniju procjenu učinka liječenja

VAŽNOST SEKUNDARNIH ISTRAŽIVANJA izravna pomoć liječniku pri donošenju odluka o terapijskom postupku (medicina utemeljena na dokazima, evidence based medicine) oblikovanje znanstveno utemeljenih uputa za kliničku praksu (klinička praksa utemeljena na dokazima, evidence based practice) gospodarske procjene planiranje daljih istraživanja

Klinička praksa utemeljena na dokazima: povezivanje osobnoga iskustva i sustava vrijednosti liječnika i bolesnika s najboljim mogućim dokazom iz medicinske literature Pet koraka: 1. Postavljanje kliničkoga pitanja (oblikovanje problema) 2. Traženje dokaza 3. Kritička prosudba valjanosti i relevantnosti dokaza 4. Klinička primjena dokaza (donošenje odluke, integriranje dokaza s kliničkim iskustvom i bolesnikovim osobnim vrijednostima) 5. Vrjednovanje rezultata

Postavljanje kliničkoga pitanja Potrebu za informacijom treba pretvoriti u pitanje na koje se može naći odgovor Pitanje mora biti specifično i ciljano Dobro postavljeno pitanje ima 4 elementa (tzv. model PICO) Dva dodatna elementa dobro postavljenog pitanja uključuju: vrstu pitanja (terapija, dijagnoza, etiologija, prognoza, prevencija, troškovi) vrstu studije (npr. RCT, meta-analiza i sl.)

Postavljanje kliničkoga pitanja Potrebu za informacijom treba pretvoriti u pitanje na koje se može naći odgovor Pitanje mora biti specifično i ciljano Dobro postavljeno pitanje ima 4 elementa (tzv. model PICO) Dva dodatna elementa dobro postavljenog pitanja uključuju: vrstu pitanja (terapija, dijagnoza, etiologija, prognoza, prevencija, troškovi) vrstu studije (npr. RCT, meta-analiza i sl.)

Postavljanje kliničkoga pitanja Potrebu za informacijom treba pretvoriti u pitanje na koje se može naći odgovor Pitanje mora biti specifično i ciljano Dobro postavljeno pitanje ima 4 elementa (tzv. model PICO) Dva dodatna elementa dobro postavljenog pitanja uključuju: vrstu pitanja (terapija, dijagnoza, etiologija, prognoza, prevencija, troškovi) vrstu studije (npr. RCT, meta-analiza i sl.)

Klinički scenarij 65-godišnji bolesnik oporavlja se od posljedica moždanoga udara. Ultrazvučno mu je potvrđeno blago suženje lijeve karotidne arterije. Bi li uvođenje acetil-salicilne kiseline trebalo smanjiti rizik od pojave ponovnog moždanog udara?

Klinički scenarij 65-godišnji bolesnik oporavlja se od posljedica moždanoga udara. Ultrazvučno mu je potvrđeno blago suženje lijeve karotidne arterije. Bi li uvođenje acetil-salicilne kiseline trebalo smanjiti rizik od pojave ponovnog moždanog udara?

Vrsta istraživanja: Ustroj istraživanja: Koncepti: liječenje/prevencija Ustroj istraživanja: RCT/sustavni pregledni članak Koncepti: moždani udar acetil-salicilna kiselina (aspirin) Sustavni pregledni članci ili randomizirane kontrolirane studije

P Bolesnik: muškarac u dobi od 65 godina s moždanim udarom I Intervencija: acetil-salicilna kiselina C Usporedna intervencija: placebo O Ishod: prevencija ponovljenog moždanog udara Pitanje: Može li primjena acetil-salicilne kiseline u 65-godišnjeg muškarca koji je doživio jedan moždani udar smanjiti vjerojatnost pojave ponovljenog moždanog udara?

The Cochrane Library The Cochrane Collaboration (http://www.cochrane.org) Međunarodna neprofitna organizacija koja izrađuje, objavljuje i održava sustavne preglede (systematic reviews) o učincima intervencija u zdravstvu Cochrane knjižnica je dostupna hrvatskoj akademskoj zajednici i zdravstvenim ustanovama preko Ovidovog sučelja (http://gateway.ovid.com/autologin.html) Ostali je mogu pretraživati do razine sažetaka na adresi http://www.thecochranelibrary.com

Što sadrži Cochrane knjižnica? Cochrane knjižnica sadrži različite baze podataka, najvažnije su: The Cochrane Database of Systematic Reviews sustavni pregledni članci i protokoli za članke koji su u postupku izrade najbolji izvor podataka o učinkovitosti terapije Database of Abstracts of Reviews of Effects (DARE) strukturirani sažetci kvalitativno procijenjenih sustavnih pregleda koji nisu izrađeni u okviru Cochrane kolaboracije The Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) nezaobilazan izvor randomiziranih kontroliranih pokusa koji se preuzimaju iz različitih baza (MEDLINE, EMBASE…) ili su pronađeni ručnim pretraživanjem literature

Clinical Evidence – BMJ Publishing Group (http://www.clinicalevidence.com) Pokriva više od 160 tema i nudi odgovor na preko 800 kliničkih pitanja Evidence Based On-Call (http://www.eboncall.org) CAT (Critically appraised topic) - strukturirani sažetci izvornih znanstvenih radova objavljenih u medicinskim časopisima uz kritičku prosudbu Vodiči kroz postupke Pristup slobodan

PubMed Clinical Queries http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/clinical Sadrži tri filtera: Clinical Study Categories (terapija, dijagnoza, etiologija…; široko ili fokusirano pretraživanje) Systematic Reviews (sustavni pregledi, meta-analize, smjernice…) Medical Genetics pristup besplatan

PubMed Clinical Queries http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/clinical Sadrži tri filtera: Clinical Study Categories (terapija, dijagnoza, etiologija…; široko ili fokusirano pretraživanje) Systematic Reviews (sustavni pregledi, meta-analize, smjernice…) Medical Genetics pristup besplatan

Info-sustavi (portali, metapretraživači, agregatori...) SUMSearch (http://sumsearch.org) Istovremeno pretražuje različite medicinske izvore (DARE, Medline, National Guideline Clearinghouse), pristup slobodan TRIPDatabase (http://www.tripdatabase.com) Pretražuje veliki broj EBM-izvora, pristup slobodan UpToDate (http://www.uptodate.com) Komercijalni servis koji daje odgovore na klinička pitanja

Smjernice Daju putokaz kako informaciju primijeniti u praksi Izrađuju ih službena tijela, npr. vladine agencije, medicinska udruženja… Kombinacija dokaza iz sustavnih pregleda i mišljenje stručnjaka za određeno područje

Smjernice Daju putokaz kako informaciju primijeniti u praksi Izrađuju ih službena tijela, npr. vladine agencije, medicinska udruženja… Kombinacija dokaza iz sustavnih pregleda i mišljenje stručnjaka za određeno područje

Izvori za smjernice National Guideline Clearinghouse NGC http://www.guidelines.gov Agency for Health Care Research and Quality, AHRQ http://www.ahrq.gov National Institute for Clinical Excellence NICE http://www.nice.org.uk

Koji izvor odabrati? Mogući izbor za klinička pitanja o učinkovitosti intervencija: The Cochrane Database of Systematic Reviews  Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (DARE) PubMed Clinical Queries TRIP Database, SUMSearch PubMed/MEDLINE

Druge vrste kliničkih pitanja Jedan od mogućih izbora: PubMed Clinical Queries TRIP Database SUMSearch  PubMed/MEDLINE

Pitanje Ustroj istraživanja Dijagnoza Presječno istraživanje Prognoza Kohortno istraživanje Etiologija Kohortno istraživanje Istraživanje parova Liječenje Randomizirani kontrolirani pokus (RCT) Kohortno istraživanje Iskustva bolesnika Kvalitativna istraživanja