ايدز

Human Immuno Deficiency Virus ( HIV ) مقدمه ایدز يك بيماري ويروسي واگيرداراست . ويروس با آسيب به سيستم ايمني ، بدن را در مقابل عفونت ها و سرطانهاي فرصت طلب بي دفاع مي کند. ویروس نقص ایمنی انسانی Human Immuno Deficiency Virus ( HIV ) نام بيماري ايدز از حروف اول 4 كلمه سندرم نقص ايمني گرفته شده است: Acquired Immuno Deficiency Syndrom (AIDS)

عامل بيماري ويروس نقص ايمني انساني (HIV) از گروه رتروويروسها است و داراي 2 سروتايپ 1 و 2 مي باشد. HIV-I شايعترين عامل عفونت ناشي از ويروس ايدز در سطح جهان به شمار مي رود و داراي چندين ساب تايپ با انتشار جغرافيائي متفاوتي است

مقدمه افزايش در رابطه با عادات پرخطري نظير تماس با معتادان تزريقي آلوده به HIV ، افراد روسپي و ياران جنسي آنها و همجنس بازان بوده است بدون توسل به درمان‌هاي اختصاصي، ميزان مرگ ناشي از AIDS در حـــد بالايي قرار داشتـه و حدود 90-80% بيماران در عرض 5-3 سال پس از تشخيص بيماري، جان خود را از دست مي‌دهند در صورتيكه هيچ‌گونه بهبودي در وضعيت فعلي، حاصل نشود عده كثيري از آنان طي دهه آينده، تلف خواهند گرديد . ( عدم وجود واكسن و درمان شفابخش و بازپديدي بسياري از بيماري‌هاي عفوني ديگر در زمينه نقص ايمني حاصله )

مقدمه سندرم نقص ايمني اكتسابي (AIDS) ، اولين بار در سال 1981 باگزارش بيماري هاي نامعمولي چون پنوموني پنوموسيستيس كاريني و ساركوم كاپوزي در بين هم جنس بازان نيويورك، لوس آنجلس و سانفرانسيسكو موردتوجه قرار گرفت اولین مورد  HIV در ایران در سال 1366 در یک پسر بجه 6 ساله مبتلا به هموفیلی شناخته و گزارش شد. تا سال 1375 موارد به صورت پراکنده در مصرف کنندگان داروهای مشتق از خون وارداتی و در افرادی که در خارج از کشور اقامت طولانی داشتند گزارش می شد. در سال 1375 همه گیری HIV در یکی از زندانها مشاهده شد و به سرعت در بین جمعیت مصرف کنندگان مواد مخدر تزریقی در تمام کشورکسترش یافت

وضعيت جهاني و منطقه اي بيماري الگوي يك ( مربوط به آمريكاي شمالي، اروپاي غربي، استراليا، كانادا و نيوزلند ) در اين مناطق بالا بودن نسبت ابتلاء افراد مذكر به مونث، همچنان باقي است هرچند با افزايش انتقال بيماري از طريق هتروسكسواليته، اين نسبت تدريجا به رقم 1 نزديك ميشود بيشتر در ميان همجنس بازان و معتادان به مواد مخدر رخ ميدهد و انتقال مادر به نوزاد، نيز از اهميت چنداني برخوردار نمي باشد زيرا تعداد زناني كه داراي تست سرولوژيك مثبت هستند از 2-1 در هزار تجاوز نميكند درحاليكه اين رقم، در مردان، به يك درصد و در مردان همجنس باز، گاهي به 50% مي رسد .

وضعيت جهاني و منطقه اي بيماري الگوي دو (كشورهاي آفريقائي ) در اين مناطق، توزيع جنسي آلودگي در مرد و زن، تقريبا يكسان است و نسبت ابتلاء مردان به زنان، حدود 1 ميباشد كه خود، حاكي از برتري انتقال از طريق تماس با جنس مخالف است . اطلاعات منتشر شده تا پايان سال 2002 ميلادي نيز حاكي از آنست كه در اين مناطق حدود 58-55 درصد موارد HIV/AIDS در جنس مونث، رخ داده است0 احتمال انتقال در دوران حاملگي و حوالي زايمان (Perinatal) زياد ميباشد و به دليل عدم استفاده از سرنگ‌هاي يكبار مصرف، نقش تزريقات را نيز ميتوان با اهميت تلقي كرد در بعضي از اين جوامع، شيوع تست سرولوژيك مثبت در گروه هاي سني 49-15 از 80% تجاوز ميكند.

وضعيت جهاني و منطقه اي بيماري الگوي سه (آسيا، خاورميانه و بسياري از كشورهاي اقيانوس آرام ) ويروس عامل ايدز، ديرتر، وارد اين منطقه جهان شده باشد. البته موارد اوليه، عمدتا بين افرادي عارض شده است كه به مناطق آندميك بيماري، مسافرت كرده و يا خون‌هاي وارداتي از اين كشورها را مصرف نموده اند . در حال حاضر، انتقال ويروس، بيشتر از طريق تماس جنسي رخ ميدهد. ميزان شيوع تست سرولوژيك مثبت در حد پائيني قرار دارد و از 7/0 درصد، تجاوز نميكند در صورتيكه در اين كشورها رفتارهاي پرخطر، كنترل نشود اين الگو تغيير نموده به الگوي 1 يا 2 تبديل ميگردد، ( مثل كشورهائي نظير هند و تايلند ) در كشورهائي نظير بحرين و ايران، عمده ترين راه انتقالHIV از اواخر قرن بيستم، شامل اعتياد تزريقي بــوده 70ـ50 درصد موارد انتقال را به خود، اختصاص داده است

Global estimates for adults and children  2009 People living with HIV : 33.3 million New HIV infections in 2009 : 2.6 million Deaths due to AIDS in 2009 : 1.8 million

Eastern Europe & Central Asia South & South-East Asia Total: 33.3 million [31.4 million – 35.3 million] Western & Central Europe 820 000 [720 000 – 910 000] Middle East & North Africa 460 000 [400 000 – 530 000] Sub-Saharan Africa 22.5 million [20.9 million – 24.2 million] Eastern Europe & Central Asia 1.4 million [1.3 million – 1.6 million] South & South-East Asia 4.1 million [3.7 million – 4.6 million] Oceania 57 000 [50 000 – 64 000] North America 1.5 million [1.2 million – 2.0 million] Central & South America [1.2 million – 1.6 million] East Asia 770 000 [560 000 – 1.0 million] Caribbean 240 000 [220 000 – 270 000] Adults and children estimated to be living with HIV  2009

Eastern Europe & Central Asia South & South-East Asia Estimated number of adults and children newly infected with HIV  2009 Western & Central Europe 31 000 [23 000 – 40 000] Middle East & North Africa 75 000 [61 000 – 92 000] Sub-Saharan Africa 1.8 million [1.6 million – 2.0 million] Eastern Europe & Central Asia 130 000 [110 000 – 160 000] South & South-East Asia 270 000 [240 000 – 320 000] Oceania 4500 [3400 – 6000] North America 70 000 [44 000 – 130 000] Central & South America 92 000 [70 000 – 120 000] East Asia 82 000 [48 000 – 140 000] Caribbean 17 000 [13 000 – 21 000] Total: 2.6 million [2.3 million – 2.8 million]

Estimated adult and child deaths from AIDS  2009 Western & Central Europe 8500 [6800 – 19 000] Middle East & North Africa 24 000 [20 000 – 27 000] Sub-Saharan Africa 1.3 million [1.1 million – 1.5 million] Eastern Europe & Central Asia 76 000 [60 000 – 95 000] South & South-East Asia 260 000 [230 000 – 300 000] Oceania 1400 [<1000 – 2400] North America 26 000 [22 000 – 44 000] Central & South America 58 000 [43 000 – 70 000] East Asia 36 000 [25 000 – 50 000] Caribbean 12 000 [8500 – 15 000] Total: 1.8 million [1.6 million – 2.1 million]

Children (<15 years) estimated to be living with HIV  2009 Western & Central Europe 1400 [<1000 – 1800] Middle East & North Africa 21 000 [13 000 – 28 000] Sub-Saharan Africa 2.3 million [1.4 million – 3.1 million] Eastern Europe & Central Asia 18 000 [8600 – 29 000] South & South-East Asia 150 000 [97 000 – 200 000] Oceania 3100 [1500 – 4800] North America 4500 [4000 – 5800] Central & South America 36 000 [25 000 – 50 000] East Asia 8000 [3600 – 13 000] Caribbean 17 000 [8500 – 26 000] Children (<15 years) estimated to be living with HIV  2009 Total: 2.5 million [1.6 million – 3.4 million]

Over 7000 new HIV infections a day in 2009 About 97% are in low and middle income countries About 1000 are in children under 15 years of age About 6000 are in adults aged 15 years and older, of whom: ─ almost 51% are among women ─ about 41% are among young people (15-24)

علائم بيماري دوره كمون متوسط بيماري : دوره كمون HIV/AIDS متغيّر است : هرچند فاصله زماني بين ورود ويروس به بدن و مثبت شدن آرمون‌هاي سرمي (دوره كمون عفونت) در حدود 3-1 ماه است فاصله بين ورود ويروس به بدن، عفونت ناشي از HIV و تشخيص AIDS (دوره كمون بيماري) از دو ماه تا 10 سال متغيّر بوده حدود نيمي از مبتلايان به عفونت ناشي از HIV بدون دريافت داروهاي ضد ويروسي در عرض 10 سال دچار AIDS شده‌اند. دوره كمون متوسط بيماري : در دو طرف طيف سنّي، كوتاه‌تر از ساير سنين است، در دريافت كنندگان خون مبتلا به ايدز كوتاه‌تر از خون مبتلا به عفونت HIV مي‌باشد مصرف داروهاي ضدرتروويروس، باعث طولاني شدن اين دوره مي‌شود.

علائم بيماري حدود 70-50 درصد مبتلايان به عفونت ناشي از HIV در عرض 6-3 هفته بعد از ورود ويروس به بدن، دچار عفونت حادّي تحت عنوان سندروم حاد HIV ميشوند ( با شدّت مختلف) . علائم : تب، گلودرد، تورّم عقده‌هاي لنفاوي، سردرد، درد مفاصل، درد عضلات، خستگي، كسالت، بي اشتهايي . . . و كاهش وزن به مدّت 2-1 هفته باقي ‌مانده و سپس بتدريج برطرف شده وارد مرحله نهفتگي باليني ميشود .

علائم بيماري در صورتيكه عدم مصرف داروهاي ضدرتروويروس‌، متوسط، حدود 10 سال بعد با كاهش تعداد لنفوسيت‌هاي TCD4+ زمينه براي بروز بيماري‌هاي فرصت ‌طلب، مساعد شده و علائم باليني AIDS ظاهر مي‌گردد. در صورت عدم مصرف داروهاي ضد رتروويروس، 20-15% مبتلايان به عفونت ناشي ازHIV در عرض پنج سال، دچار AIDS خواهند شد. عواملي نظير تعداد ويروس وارد شده به بدن، آسيب‌زايي سويه عفونتزا، وضعيت ايمونولوژيك ميزبان، ابتلاء به ساير بيماري‌هاي ويروسي و سن افراد، بر سرعت تبديل عفونت HIV به AIDS موثر مي‌باشد.

راه انتقال بيماري انسان، تنها مخزن شناخته شده ويروس عامل ايدز است ويروس ايدز را در خون، ادرار، مني، ترشحات واژينال، مايع مغزي نخاعي، اشك و بزاق انسان، يافته اند ولي يافت شدن آن در اين مايعات، لزوما به مفهوم انتقال از طريق آنها نمي باشد مطالعات اپيدميولوژيك، نشان داده است كه اين ويروس از طريق تماس‌هاي اتفاقي در منزل و محيط كار ، به ديگران منتقل نميشود و حتي بوسيدن اگر هم باعث انتقال آن بشود راه با كفايتي به حساب نمي آيد

راه انتقال بيماري انتقال خون مادر به جنين يا نوزاد تماس جنسي نوع تماس ميزان انتقـال انتقال خون احتمال انتقال، بسيار زياد و در حدود 90% يا بيشترميباشد مادر به جنين يا نوزاد موارد گزارش شده از 20 تا 65% متفاوت است و در موارد پيشرفته بيماري مادر، احتمال انتقال، بيشتر ميباشد. تماس جنسي احتمال انتقال دريك تماس واحد از 100/1 تا 10/1 ذكر شده است احتمال انتقال از زن آلوده به مرد سالم 20 برابر كمتر از انتقال از مرد آلوده به زن سالم ميباشد اعتيادتزريقي 1 - 5/0 درصد تماس با سرسوزن كمتر از 5/0 درصد

انتقال بيماري دوره قابليت سرايت، مشخص نمي باشد ولي بنظر ميرسد پس از شروع عفونت ناشي از HIV آغاز شود و تا پايان عمر ، ادامه يابد شواهد اپيدميولوژيك، حاكي از آنست كه قابليت سرايت بيماري با افزايش نقص ايمني، بروز علائم و احتمالا وجود زخم، در دستگاه تناسلي، افزوده ميشود هنوز انتقال از طريق حشرات، نيز به اثبات نرسيده است

اولين قدم در غربالگري عفونت قطعي HIV در بزرگسالان تشخيص بيماري تستELISA Enzyme-linked immunosurbent assay اولين قدم در غربالگري عفونت قطعي HIV در بزرگسالان با روش ELISA آنتي بادي هاي ضد HIV طي 2 تا 8 هفته پس از عفونت قابل شناسايي خواهد بود تقريبا همه افراد آلوده طي 3 تا 6 ماه تغيير سرمي پيدا مي كنند. حساسيت اين آزمون بين 93% تا 100% گزارش شده است0 ويژگي ELISA بسيار بالا است و چنانچه دوبار انجام شده باشد نزديك به 99% ميباشد .

تشخيص بيماري تست WB يا Western blot عمده ترين تست تاييدي براي ELISA است . در حال حاضر بر روي سرم هائي كه از نظر ELISA (HIV1/HIV2) در دو نوبت مثبت شده باشد تست WB(HIV1) جهت تاييد عفونت HIV1 به كار ميرود0

به چه فردي HIV مثبت مي گوئيم ؟ اين تست ها تنها در سه مورد به عنوان تست تشخيصي اوليه استفاده نمي شوند : عفونت حادHIV نوزاد متولد شده از مادر مبتلا به عفونتHIV افرادي كه واكسن هاي تجربي دريافت كرده اند . در غياب موارد فوق به فردي HIV مثبت مي گوئيم كه تست ELISA(HIV1/HIV2) در دو نوبت مجزا مثبت بوده و با آزمون (HIV1) Western-blot تاييد شده باشد .

در مسير تشخيص عفونت HIV ، چه حالاتي محتمل است ؟ 1) چنانچه تست ELISA(HIV1/HIV2)مثبت بود، مجددا آنرا تكرار كرده و در صورت مثبت شدن نمونه را با تست WB HIV1 بررسي ميكنيم اگر مثبت بود فرد مبتلاء به عفونت HIV1 است   2) اگر تست ELISA(HIV1/HIV2)مثبت بود اما تكرار آن منفي شد ، چنانچه از نظر باليني ضرورت دارد 6ـ3 ماه بعد تكرار مي كنيم و با توجه به پاسخ آن نتيجه گيري خواهيم كرد   3) چنانچه تست اول مثبت بود و تكرار آن هم مثبت شد اما آزمون WB (HIV1) منفي شد در اين صورت بايد آزمون اختصاصي ELISA HIV2 و آزمون اختصاصي WB HIV2 آنرا بررسي مي كنيم و در صورت مثبت بودن ، تشخيص عفونت HIV2 خواهد بود .  4) چنانچه تست اوليه ازنظر ELISA منفي باشد فرد HIV منفي تلقي مي شود مگر آنكه از نظر باليني انديكاسيون براي تكرار آزمايش 6-3 ماه پس از تست اول وجود داشته باشد

تشخيص بيماري چهار روش سنجش مستقيم براي شناسايي عفونت HIV در دسترس است كه عبارتند از : الف ( شناسايي آنتي ژن P24 با روش ELISA ب ( شناسايي Proviral DNA به روش PCR ج ( شناسايي و كميت سنجي HIV-RNA يا روش هاي RT-PCR و b-DNA د ( كشت HIV

تشخيص بيماري هيچكدام از روش هاي سنجش مستقيم HIV جهت اثبات عفونت قطعي با HIV از طرف FDA تاييد نشده است . يعني حتي اگر اين آزمون ها مثبت باشند تشخيص قطعي عفونت HIV زماني گذاشته مي شود كه Seroconversion اتفاق بيفتد .

تشخيص بيماري 1) عفونت حاد HIV 4) عفونت HIV در افرادي كه ELISA مثبت اما WB نامشخص دارند .

تشخيص بيماري در كودكان در نوزادان و شيرخواران تا 18 ماه نمي توان ازروش هاي سرولوژيك جهت تشخيص عفونت HIV استفاده كرد (بعلت آنتي بادي هاي مادري ) آزمايشات تشخيصي در اين سنين عبارتند از : 1) كشت HIV 48 ساعت 2) استفاده از تكنيك هايPCR 14 روزگي 3) سنجش آنتي ژن P24 30 روز گي با استفاده از اين روش ها فقط 30 تا50% نوزادان آلوده در هنگام تولدتشخيص داده مي شوند . اما تقريبا 100% آنها را مي توان تا سن 4 تا 6 ماهگي تشخيص داد . در صورت منفي بودن ، تكرار در 4 تا 6 ماهگي.

تشخيص بيماري در كودكان چنانچه هر كدام از آزمايشات مستقيم مثبت شود بايد توسط همان آزمايش يا آزمايش مستقيم ديگري تكرار و تائيد گردد .  حتي در صورت مثبت شدن آزمايش مستقيم تاييدي ، اثبات قطعي عفونت HIV در كودكان با آزمايشات سرمي پس از 18 ماهگي حاصل ميشود0 

انتقال از مادر به كودك الف) انتقال داخل رحمي (in utero transmission) علت 30% موارد ابتلا در كودك است و براي كاهش احتمال بروز آن بايد از داروي زيدوودين به عنوان پروفيلاكسي استفاده كرد . ب) انتقال حين زايمان (intra partum transmission) ايدز مي تواند مانند هپاتيت B در حين زايمان، انتقال يابد . استفاده از زيدوودين پروفيلاكتيك در طي حاملگي و زايمان و استفاده از سزارين الكتيو اين احتمال را كاهش مي دهد . ج) انتقال پس از زايمان (post partum transmission) تغذيه با شيرمادر، احتمـال انتقال عفونت را 20ـ10% افزايش مي دهد .

نحوه مراقبت خانم حامله HIV مثبت 1) سقط درماني ـ هر مادر HIV مثبت 50% احتمال دارد كه يك نوزاد HIV مثبت داشته باشد و بنابراين بهتر است زايمان نكند وحاملگي ختم شود .   2) چك CD4 سه ماه يكبار ـ اگر CD4 كمتر از 200 باشد بايد پروفيلاكسي بر ضد پنوموسيستيس كاريني نيز انجام شود . CD4 count مهمترين شاخص آزمايشگاهي پيشرفت و درمان عفونت است   3) پيشگيري از انتقال عمودي در طي حاملگي، زايمان و پس از زايمان . با تجويز زيدوودين پروفيلاكتيك مي توان انتقال ورتيكال رابه حداقل رساند . زيدوودين Zidovudine يك آنالوگ تيميدين است و با مهار تكثير HIV تاثير خود را به عنوان يك تركيب ضد ويروسي، اعمال مي كند0

نحوه مراقبت خانم حامله HIV مثبت سزارين انتخابي احتمال انتقال را 50% كاهش مي دهد .  در صورتي كه بيش از 4 ساعت از پارگي كيسه آب گذشته احتمال انتقال افزايش مي يابد . بهتر است سزارين در 38 هفته انجام شود تا احتمال پارگي زودرس كيسه آب به حداقل برسد . وقتي سزارين همراه درمان ضد ويروس در پره ناتال و در طي زايمان و دوره نئوناتال صورت گيرد احتمال انتقال 87% كاهش مي يابد . مادر HIV مثبت شير ندهد . شيردهي در افراد HIV مثبت توصيه نمي شود مگر اينكه شير خشك در دسترس نباشد ، در نوزادي كه از مادرHIV مثبت متولد شده در 6 هفته اول پس از تولد شربت زيدوودين تجويز مي شود .

درمان درمان عفونت HIV به سرعت در حال پيشرفت مي باشد . زيدوودين (ZDV) در سال 1987 در كمتر از 4 سال پس از شناسايي ويروس ايدز به عنوان درمان موثر ، مورد تائيد قرار گرفت درمان ايدز را از چند جنبه مي توان مورد بررسي قرار داد 1) درمان سندرم حاد رترويروسي 2) درمان بيماري ايدز 3) درمان عفونت هاي فرصت طلب 4) درمان پيشگيرنده بعد از تماس مشكوك 5) درمان ايدز در كودكان / زنان باردار 6) درمان بدخيمي هاي ناشي از ايدز

پيشگيري اوليه به منظور حفظ افراد سالم پيشگيري اوليه به منظور حفظ افراد سالم 1) دارا بودن شركاء جنسي متعدد و اعتياد تزريقي، باعث افزايش خطر بروز عفونت ناشي از HIV ميشود و بايد دانش آموزان را به ترك يا كاهش عادات زمينه ساز انتقال HIV راهنمائي كرد. 2) اجتناب از تماس جنسي با افرادي كه دچار عفونت ناشي از HIV يا مشكوك به آن هستند. 3) به هنگام دست زدن، استفاده كردن و دفع سرسوزن و ساير وسايل نوك تيز، بايد دقت كرد ( پرسنل پزشكي، معتادين تزريقي ) 4) طبق توصيه WHO بايستي كودكان مبتلا به عفونت بدون علامت ناشي از HIV با واكسن‌هاي EPI واكسينه شوند ولي آنهائي كه داراي علائم باليني هستند نبايد از BCG استفاده نمايند. البته در آمريكا واكسن BCG و واكسن خوراكي پوليو صرفنظر از وجود يا عدم وجود علائم، توصيه نميشود ولي MMR در تمامي كودكان مبتلا به عفونت ناشي از HIV تلقيح ميگردد. 5) گزارش موارد تشخيص داده شده به مراكز بهداشت و مواظبت از بيماران بستري شده نظير ساير بيماران، باضافه مراقبت‌هاي لازم در مقابل عفونت‌هاي اختصاصي در زمينهAIDS 6) ضدعفوني كردن وسايل و تجهيزاتي كه با خون و ترشحات و مواد دفعي آغشته به خون آلوده شده اند. 7) در مورد اهداء نسج بيماران و زوج جنسي آنان نبايد خون ، پلاسما، عضو پيوندي، نسج، سلول، مني به منظور تلقيح مصنوعي و شير، اهداء كنند .

پيشگيري اوليه 8) كموپروفيلاكسي به منظور جلوگيري از بروز عفونتهاي ثانويه   * درصورت كاهش تعداد لنفوسيتهاي T نوع CD4+ به كمتر از 200 عدد در ميكروليتر، بر احتمال بروز پنوموني ناشي از پنوموسيستيس كاريني، افزوده ميگردد و لازم است پيشگيري گردد.   * در صورتيكه قطر PPD مبتلايان به عفونت ناشي از HIV حداقل 5 ميلي متر باشد با تجويز يك دوره يكساله INH ممكن است بتوان از تبديل عفونت سلي به بيماري سل، جلوگيري نمود. * از آنجا كه عفونت ناشي از ارگانيسم‌هاي كپسولداري نظير هموفيلوس آنفلوآنزاو پنوموكوك در مبتلايان به عفونت ناشي از HIV وجود دارد بايستي عليه اين عوامل ، واكسينه گردند.

پيشگيري ثانويه و ثالثيه پيشگيري ثانويه و ثالثيه پيشگيري ثانويه (سطح دوم) به منظور بازگرداندن سلامتي افراد بيمار و جلوگيري از بروز عوارض با سركوب تكثير ويروس عامل ايدز، ميتوان بر طول عمر مبتلايان به HIV و كيفيت زندگي آنان افزود. عملا زماني داروهاي ضد رتروويروس تجويز ميگردد كه تعداد لنفوسيت‌هاي T نوع CD4+ بيماران به كمتر از 500 عدد در ميكروليتر، كاهش يابد   همچنين با درمان عفونتهاي عارض شده در زمينه ايدز، نظير سل، پنوموني ناشي از پنوموسيستيس كاريني، توكسوپلاسموز و ساير عفونت‌هاي درمانپذير، ميتوان بر طول عمر اين بيماران افزود. نيازي به ايزولاسيون افراد HIV مثبت نميباشn بايد وسايل آلوده به خون و ترشحات بيماران، ضدعفوني گردد.   پيشگيري ثالثيه (سطح سوم) به منظور جلوگيري از پيشرفت عوارض و زمينگير شدن بيمار مداخله جراحي در مواقع لازم نوتواني در موارد لازم اعاده حيثيت اجتماعي