Sveikatos politikos ir valdymo vystymas Doc. Dr. Danguolė Jankauskienė Mykolo Romerio universitetas

Kalbėsiu apie: Kuo prisideda MRU prie sveikatos politikos? Ką rodo tyrimai apie sveikatos politiką ir valdymą? Kokie Sveikatos politikos ir valdymo pasiūlymai

MRU socialinių mokslų srities studijų programos sveikatos moksluose Sveikatos apsaugos įstaigų administravimas (viešojo administravimo kryptis) Bioteisė (teisės kryptis) Sveikatos ekonomika (ekonomikos kryptis) Sveikatos politika ir valdymas (politikos mokslų kryptis)

Studijų programas baigusiųjų absolventų skaičius Studijų programos 2009 2008 2007 2006 Iš viso Sveikatos apsaugos įstaigų administravimas 30 37 16 113 Bioteisė 29 41 50 20 140 Sveikatos ekonomika 5

Rengiamos SP disertacijos teisės bei vadybos ir viešojo administravimo kryptyse Pacientų teisių ikiteisminiai gynybos būdai (J. Kutkauskienė) Sveikatos draudimas (T. Elzbergas) Structural Changes in Work Organization and Management: e-Health Implementation (R. Juciūtė doktorantūra kartu su Kingstono Universitetu) Orfaninių vaistų prieinamumas (I. Špokienė) Atsakomybė klinikiniuose tyrimuose (K. Zamarytė)

2008 metų moksliniai darbai Habilitacijios procedūros: “Sveikatos politika ir valdymas Lietuvoje ir jų tobulinimo kryptys” dr. Doc. Danguolė Jankauskienė „Teisės, etikos ir kitų mokslų principų taikymas reglamentuojant biomedicinos sritį: teoriniai ir praktiniai aspektai“ Prof. Dr. Jonas Juškevičius Apginta disertacija: “Mokyklos mediko profesinio vaidmens kompleksiškumas ir raida ugdant mokinių sveikatą” dr. A. Petrauskienė

Mokslinės publikacijos sveikatos teisės kryptyje 2007-2008 Agnė Širinskienė Atsargumo principo taikymo teisinės prielaidos aplinkos ir žmogaus sveikatos apsaugos srityse // Jurisprudencija. ISSN 1392-6195. 2008, Nr. 12(114) p. 18-26. Andrius Narbekovas Eutanazijos terminų vartojimo bioetikoje bei teisėje problematika Lietuvoje // Jurisprudencija. ISSN 1392-6195. 2008, Nr. 12(114) p. 27-35. Donatas Stakišaitis Vaikų gydymo vaistais teisinio reglamentavimo aspektai // Jurisprudencija. ISSN 1392-6195. 2008, Nr. 12(114) p. 36-43. Indrė Špokienė Retųjų vaistų prieinamumo problema įgyvendinant teisę į sveikatos priežiūrą // Jurisprudencija. ISSN 1392-6195. 2008, Nr. 12(114) p. 64-72. Indrė Špokienė Legal assessment of current situation on orphan patients in Lithuania // Medicina. ISSN 1010-660X. 2008, T. 44, nr. 8. p. 571-576. Janina Balsienė, Daiva Maksvytienė Helsinkio deklaracija ir jos nuostatų implementavimas į Lietuvos Respublikos teisės aktus // Jurisprudencija. ISSN 1392-6195. 2008, Nr. 12(114) p. 44-51. Jelena Kutkauskienė Paciento teisių ir pareigų teisinio reglamentavimo Lietuvoje problematika ir raidos tendencijos // Jurisprudencija. ISSN 1392-6195. 2008, Nr. 12(114) p. 82-91. Jelena Kutkauskienė, Antanas Rudzinskas Pacientui teikiamos informacijos apimties ribojimo (neteikimo) koncepcijos // Sveikatos mokslai = Health science: visuomenės sveikata, medicina, slauga. ISSN 1392-6373. 2008, Nr. 5 p. 1891-1897. Jonas Juškevičius, A. Širinskienė Tyrimų su žmogaus embriono kamieninėmis ląstelėmis teisinio reglamentavimo lyginamoji analizė // Lithuanian Journal of Cardiology. 2008, Vol. 15, No. 1 p. 83-91. Jonas Juškevičius Teisės principų taikymas norminant sveikatos priežiūros sritį // Jurisprudencija. ISSN 1392-6195. 2008, Nr. 12(114) p. 7-17. Jonas Juškevičius, Antanas Rudzinskas Civilinės atsakomybės už netinkamą asmens sveikatos priežiūros paslaugų teikimą taikymo Lietuvoje ir Italijoje ypatumai // Jurisprudencija. ISSN 1392-6195. 2008, Nr. 12(114) p. 73-81. Jonas Juškevičius, K. Meilius, Bioethics in a Multicultural Context: Toward Universal Guidelines. MORKŪNIENĖ J. (ed.), Globalization and culture : contemporary social cognition, Washington : Council for Research in Values and Philosophy, 2008 Kristina Zamarytė Civilinės atsakomybės už klinikinių vaistinių preparatų tyrimų metu tiriamajam asmeniui padarytą žalą probleminiai aspektai // Jurisprudencija. ISSN 1392-6195. 2008, Nr. 12(114) p. 52-63. Tadas Elzbergas Europos Sąjungos teisės įtaka privataus sveikatos draudimo teisiniam reguliavimui // Jurisprudencija. ISSN 1392-6195. 2008, Nr. 12(114) p. 92-100. Agnė Širinskienė Skirtingų etikos teorijų apraiškos ŽIV prevencijos programose // Soter: religijos mokslo žurnalas. ISSN 1392-7450. 2007, Nr. 21(49) p. 153-162. Agnė Širinskienė Bendradarbiavimo kitam nusikalstant problema vykdant ŽIV prevencijos programas // Soter: religijos mokslo žurnalas. ISSN 1392-7450. 2007, Nr. 24(52). p. 123-133. Agnė Širinskienė, J. Žukauskaitė Konfidencialumo problema vaikams skirtose narkomanijos prevencijos programose // Soter: religijos mokslo žurnalas. ISSN 1392-7450. 2007, Nr. 22(50) p. 145-156. Jonas Juškevičius Kai kurie teisės į gyvybę prenataliniu laikotarpiu probleminiai aspektai // Sveikatos mokslai = Health science: visuomenės sveikata, medicina, slauga. ISSN 1392-6373. 2007, T. 17, Nr. 2 p. 764-774. Jonas Juškevičius, D. Stakišaitis, I. Špokienė, K. P. Valuckas, P. Baiardi Acces to information supporting availability of medicines for patients suffering from rare diseases looking for possible treatments: the EuOrphan service // Medicina. ISSN 1010-660X. 2007, T. 43, Nr. 6 p. 441-446. Jonas Juškevičius Sąžinės laisvė sveikatos priežiūros srityje ir ES pagrindinės laisvės: kai kurie probleminiai aspektai // Soter. ISSN 1392-74-50. 2007, Nr. 24 p. 57-73. Jonas Juškevičius Vaiko interesų pirmumas dirbtinio apvaisinimo kontekste // Soter: religijos mokslo žurnalas. ISSN 1392-74-50. 2007, Nr. 21(49) p. 105-120. Toma Birmontienė The influence of the Rulings of the Constitutional Court on the Development of Health Law in Lithuania // European journal of health law. ISSN 0929-0273. 2007, Vol. 14. p. 1-13. Jonas Juškevičius, A. Širinskienė, A. Narbekovas Confidentiality and Duty to Warn the Third Parties in HIV/AIDS Context // Medical Ethics and Bioethics. 2005 Spring-Summer, Vol. 12, No. 1 p. 2-7. Jonas Juškevičius, J. Balsienė Bioethics and Human Rights: Towards a Possible Universal Bioethics // Človĕk a jeho práva. Kapitoly z multikulturní tolerance. ISBN 80-903623-0-3. 2006, Nr. 4 p. 100-116). Jonas Juškevičius, A. Širinskienė Tyrimų su žmogaus embrionų kamieninėmis ląstelėmis teisinio reguliavimo aspektai // Sveikatos mokslai: visuomenės sveikata, medicina, slauga = Health science: public health, medicine, nursing. ISSN 1392-6373. 2006, Nr. 1-2 p. 158-161. Laimonas Markauskas Konstitucinė teisė į nemokamą gydymą: interpretavimo problemos. Jurisprudencija. 2005, Nr. 64(56), p. 132-139. Andrius Narbekovas, P. Rudalevičienė Slaptieji pacientai – mirštančiųjų šeimos nariai // Sveikatos mokslai. ISSN 1392-6373. 2005, Nr. 3(40) p. 100-103. Andrius Narbekovas, K. Meilius Why is the Ethics of Euthanasia Wrong? // Medical Ethics and Bioethics. ISSN 1335-0560. Autumn-Winter 2004, Vol. 11, No. 3-4 p. 2-6 Jonas Juškevičius Biotechnologijų iššūkiai: nuo bioetikos link bioteisės, // Sveikatos mokslai (Sveikatos apsaugos ministerija, ISSN 1392-6373), 2004 (14), 3 (34), pp. 70-76 (Index Copernicus duomenų bazė).

Mokslinės publikacijos sveikatos politikos ir valdymo srityje Jankauskiene D. Development of health technology assessment in Lithuania.// International Journal of Technology Assessment in Health Care (2009), 25:140-142 Cambridge University Press http://journals.cambridge.org/action/displayAbstract?fromPage=online&aid=5887232 Kaduševičius E., Jankauskienė D., Paulauskaitė I. Policy implications of rationalization of statin use in Lithuania. International journal of health technology aseessment 2009 Jul;25(3):419-424. D. Jankauskienė Širdies kraujagyslių ligų ir diabeto kontrolės lyginamasis vertinimas Europos vartotojų požiūriu. Nacionalinės sveikatos tarybos metinis pranešimas 2008 Lietuvos žmonių sveikata ir lėtinių neinfekcinių ligų kontrolė. Vilnius 2009, P. 63-73. Jankauskienė D. Finansų ir ekonominės krizės įtaka Lietuvos sveikatos sektoriu // Visuomenės sveikata ISSN 1392-2696, 2009/3(46), P.16-31. Jankauskienė D. Learning of Health Management in interdisciplinary teams in Lithuania//Comparative policy ISSN: 1387-6988. 2008, Vol.1, P 130-140. Jankauskienė D. Development of health technology assessment in Lithuania. International journal of health technology aseessment. 2008 Nov. D. Jankauskienė, R. Ališauskienė, R. Navickienė, R. Vaitkevičienė. Pacientų dalyvavimo sveikatos apsaugos sistemos procese įvertinimas// Visuomenės sveikata 2008 Nr. 3 (42). P 10-19. D. Jankauskienė, T. Sudnickas, D. Vasarienė, J. Grigaliūnaitė. Doktorantūros kokybės gerinimo metodika MRU // Viešoji politika ir administravimas“ (ISSN 1648-2603), 2008, Nr.24. P. 92-99. D. Jankauskienė, R. Rastauskas Kokybės gerinimas Pasvalio ligoninėje//Viešoji politika ir administravimas“ (ISSN 1648-2603), 2008, Nr.26. P. 71-79. Janušauskienė, Diana „Life Satisfaction in Lithuania“ in Morkūnienė, J. (ed.) Globalization and Culture: Outlines of Contemporary Social Cognition: Lithuanian Philosophical Studies, VII. Washington, D.C.: Centre for Research in Values and Philosophy Jociutė A., Krupskienė A., Sabaliauskienė D., Paulauskienė N. Sveikatos stiprinimas mokyklose. – Vilnius: Naujoji matrica, 2008. 32 p. Jociutė A., Sabaliauskienė D., Mačiūnas E. Sveikatą stiprinančių mokyklų veiklos vertinimo rodikliai ir jų taikymas. ­– Vilnius: Naujoji matrica, 2007. 56 p. N. Vasiljevienė. Etikos infrastruktūros diegimas sveikatos priežiūros organizacijose. Vilnius: Vilniaus Universitetas, 2008. 785 p. (ISBN-9955-497-67-X). Ramūnas Trimakas. Lietuvių liaudies medicina: etnografiniai ir folkloristiniai aspektai. XIX amžiaus pabaiga - XX amžiaus pirmoji pusė : monografija. Vilnius : Vilniaus universiteto leidykla, 215 p. ISBN 978-9955-33-312-8.

Doktorantų tarptautiniai tinklai Connex doktorantų tinklas; New-Neighborhood doktorantų tinklas; Nordic-Baltic doktorantų ir jaunųjų mokslininkų tinklas; Europos vadybos ir verslo administravimo doktorantų tinklas EDAMBA.

Išleisti vadovėliai ir monografijos

Ką rodo tyrimai

Teigiami pokyčiai Moksliškai pagrįsta ir tęstinė sveikatos politika (išskyrus alkoholio vartojimo politiką, kuri koreguojama) Sveikatos priežiūros teisiniai pagrindai Viešasis įstaigų administravimas Konkurencija draudiminiu pagrindu Kai kurios sveikatos programos (motinos ir vaiko, imunoprofilaktikos, TBC, diabeto kontrolės) PSP institucinė plėtra Visuomenės dalyvavimas

Gyventojų mirtingumo dinamika ir kūdikių mirtingumo dinamika 1995-2008 m. (1000 gyv.)

Mirusių asmenų skaičius pagal mirties priežastis 2008 ir 2009 I pusm Mirusių asmenų skaičius pagal mirties priežastis 2008 ir 2009 I pusm. (Statistikos departamento duomenys)

Alkoholio sukeltų sveikatos problemų dinamika 2001-2008 m Alkoholio sukeltų sveikatos problemų dinamika 2001-2008 m. (atvejų skaičius 100 000 gyventojų)

Asmenų, kuriems bent vieną kartą užregistruota diagnozė susijusi su ūminiu alkoholio poveikiu, skaičius 2008 ir 2009 m. sausio-birželio mėn. (Lietuvos sveikatos informacijos centro duomenys naudojant Privalomojo sveikatos draudimo informacinės sistemos SVEIDRA duomenų bazę)

Lietuvos sveikatos programos įgyvendinimo vertinimas Tikslas ir uždaviniai Įgyvendinimas Prailginti vidutinę gyvenimo trukmę iki 73 m. Atsilieka Sumažinti mirtingumą nuo nelaimingų atsitikimų ir traumų 30 proc. Sumažinti jaunesnių nei 65 m. gyventojų mirtingumą nuo širdies ir kraujagyslių ligų 15 proc. Sumažinti jaunesnių nei 65 m. gyventojų mirtingumą nuo piktybinių navikų 15 proc. Sumažinti kūdikių mirtingumą 30 proc. Lenkia įsipareigojimą Iki 2005 m. stabilizuoti ligotumą psichikos ligomis Sumažinti savižudybių kiekį iki 25 atvejų 100000 gyventojų Sumažinti jaunesnių nei 65 metų žmonių mirtingumą nuo išeminės širdies ligos 15 proc. Sumažinti jaunesnių nei 65 metų žmonių mirtingumą nuo insulto 15 proc. Pagal įsipareigojimą Sumažinti sergamumą tuberkulioze 30 proc. Sumažinti mirtingumą nuo krūties vėžio 15 proc. Sumažinti sergamumą gimdos kaklelio vėžiu 15 proc. Sumažinti vyrų mirtingumą nuo plaučių vėžio 15 proc.

Neigiami pokyčiai BVP SA iki 2008 metų augo netolygiai BVP augimui Alkoholio vartojimas ir demografiniai bei gyventojų sergamumo rodikliai Netolygumai ir pažeistas teisingumo principas sveikatos priežiūroje Kitų sektorių menkas dalyvavimas sveikatinimo veikloje Administraciniai gebėjimai, sąlygojantys prastą teisės aktų įgyvendinimą Atsilikimas nuo ES šalių pagal struktūrinius efektyvumo rodiklius Per mažas dėmesys paslaugų kokybei

Lietuvos ir Europos Sąjungos šalių sveikatos priežiūros kai kurių efektyvumo rodiklių palyginimas (WHO HFA database, 2008 http://data.euro.who.int/hfadb/; Lithuanian Health Information Centre, http:// www.lsic.lt) Eil. Nr. Rodiklis Lietuva 2007 ES Netolygumo įvertinimas 1. Gydytojų skaičius 100 000 gyventojų 405 253 Didelis 2. Šeimos gydytojų skaičius 100 000 gyv. 76,6 97,7 (2005) 3. Ligoninių skaičius 100 000 gyv. 3,45 2.58 4. PSP įstaigų skaičius 100 000 gyventojų 29 61.3 5. Aktyvaus gydymo lovų skaičius 10 000 gyventojų 50,6 39,5 6. Privačių lovų % iš visų lovų 0,31 6.45 7. Hospitalizuotų ligonių skaičius 100 gyventojų 21,16 17 8. Apsilankymų pas gydytoją (amb.) 1 gyventojui 6,85 6,8 Nėra skirtumo 10. Vidutinė gulėjimo trukmė dienomis 1 pacientui aktyvaus gydymo 6,6 6,5 Mažas 11. Vidutinis lovos užimtumas proc. 75 76

Išlaidos SA 1 gyventojui (PPP USD) Europos šalyse

BVP išlaidos sveikatos priežiūrai Šaltinis: Statistikos departamentas, Nacionalinės sveikatos sąskaitos 2004-2007, Statistikos departamentas, 2008-2009

BVP išlaidos sveikatos priežiūrai Šaltinis: Statistikos departamentas, Nacionalinės sveikatos sąskaitos 2004-2007, Statistikos departamentas, 2008 -2009

Sveikatos apsaugos darbuotojų darbo užmokesčio didėjimas (proc Sveikatos apsaugos darbuotojų darbo užmokesčio didėjimas (proc.) Lietuvoje 2004-2008 metais 23

Sveikatos sistemos makroekonominė situacija Lietuva ES Valstybė perskirsto 38 % BVP Visuomeniniam finansavimui SA skiriama 4,3 % BVP (2006) Daugiau už ES vidurkį nuo BVP skiriama viešajai tvarkai (1.6%/1,4), aplinkos apsaugai (0.8%/0,7), gynybai (1.6%/1,4), lygiai su ES- švietimui (5.5%) Šaltinis: EUROSTAT database, 2007 Vidurkis 49 % , senbuvių - 51 % (mažiau tik Estija 35 % ) Visuomeniniam finansavimui SA vidutiniškai skiriama 5,9 % BVP Mažiau už ES vidurkį Lietuvoje skiriama nuo BVP poilsiui, kultūrai (4,7%/6), bendrosioms paslaugoms (4,2%/6,4), socialinei apsaugai (10%/16 ),būstui ir komunaliniam ūkiui (0,4%/0,8)

Skurdo rizikos lygis 2008 pagal gyvenamąją vietą Gyvenamoji vieta Skurdo rizikos lygis, proc. Visi asmenys 20 Miestas 13,1 Didieji miestai 8,6 Kiti miestai 19,4 Kaimas 34

Sveikatos priežiūros paslaugų kokybės vertinimas gerai 2000 ir 2007 m. pagal respondentų išsilavinimą proc. (šaltiniai: VU MF SMC, 2000 ir 2007m. “Lietuvos gyventojų ir gydytojų apklausa apie pacientų dalyvavimą sveikatos priežiūros procese”)

Stacionarinės pagalbos kokybės vertinimo gerai ir l. gerai proc Stacionarinės pagalbos kokybės vertinimo gerai ir l. gerai proc. palyginimas Europos Sąjungos valstybėse respondentų nuomone, proc. Šaltinis: 2007 Europos komisijos 2007 m. tyrimas “Sveikata ir ilgalaikė sveikatos priežiūra Europos Sąjungoje”

Ambulatorinių specialistų suteiktos pagalbos kokybės vertinimo gerai ir l. gerai proc. palyginimas Europos Sąjungos valstybėse respondentų nuomone, proc. Šaltinis: 2007 Europos komisijos 2007 m. tyrimas “Sveikata ir ilgalaikė sveikatos priežiūra Europos Sąjungoje”

BPG kokybės vertinimo gerai ir l. gerai proc BPG kokybės vertinimo gerai ir l. gerai proc. palyginimas Europos Sąjungos valstybėse respondentų nuomone, proc. Šaltinis: 2007 Europos komisijos 2007 m. tyrimas “Sveikata ir ilgalaikė sveikatos priežiūra Europos Sąjungoje”

Pacientų įgalinimo indeksas Europoje 2009 Šaltinis: The empowerment of European patient. Health Consumer Powerhouse, 2009 Pacientų teisės PTŽAĮ, teisė rinktis paslaugų teikėją Lietuvoje ir EU, tiesioginis patekimas pas specialistą, pacientų įtraukimas į sprendimų priėmimą, sv. draudimas be kaltės, teisė į antrą nuomonę, pacientų kortelės prieinamumas, savanoriškas pacientų dalyvavimas skryningo programoje Informacija Teikėjų katalogas su kokybės rangavimu, gydytojų registro prieinamumas pacientams, web 24 val. prieinamumas: klausimai-atsakymai, informacijos iš specialistų BPG prieinamumas pacientams, farmakopėjos prieinamumas pacientams Sveikatos technologijų vertinimas STV agentūros buvimas su pacientų įtaka joje Finansinės paskatos Galimybė rinktis sveikatos draudiką, nelegalūs mokėjimai, pacientų priemokos

Pacientų įgalinimo indeksas Europoje 2009 Šaltinis: The empowerment of European patient. Health Consumer Powerhouse, 2009

Pacientų teisės Europoje 2009 Šaltinis: The empowerment of European patient. Health Consumer Powerhouse, 2009

Pacientų ir profesionalų nuomonės apie sveikatos priežiūrą skirtumai proc. Šaltinis: “Lietuvos gyventojų ir gydytojų apklausa apie pacientų dalyvavimą sveikatos priežiūros procese” pacientai n=1017, gydytojai n=300, *p<0.05, lyginant pacientų ir gydytojų atsakymus

SA specialistų išvykimas dirbti į užsienį 2004-2008 m (kreipimaisi į SAM pažymų pagal 2005.09.07. Europos Parlamento ir Tarybos direktyvą 2005/36/EB ir deklaravimas, kad išvyko. Šaltinis: SAM ir Migracijos departamento duomenys)

SAM išduotų pažymų emigracijos tikslu 2004-2009 dinamika

Pasiūlymai ir iššūkiai mokslui

Valdymo modelio pervarkos metmenys 1. Struktūrinės pertvarkos SAM pavaldumo SP įstaigų atsisakymas. SAM ir pavaldžių sveikatos politikos formavimo institucijų stiprinimas Visuomenės sveikatos tarnybos stiprinimas (savivaldybėse visuomenės sveikatos biuro ir specialiosios visuomenės sveikatos programos struktūrų pagrindu) Dalies funkcijų perdavimas kitiems sektoriams 2. Finansavimo pertvarka Atskiras sveikatos draudimo mokestis gyventojams. DRG SA įstaigų finansavimo sistema. Papildomas senatvės paslaugų draudimas 3. PSP pertvarka PSP daugiau finansinių paskatų už rezultatus įvedimas. PSP ir socialinių paslaugų bei psichinės ir visuomenės sveikatos sveikatos integracija pilotinių modelių aprobavimo pasėkoje savivaldybėse ir “atvejo vadybos” taikymas. PSP įstaigų privačios praktikos plėtra arba PPP (koncesija).

Valdymo modelio pertvarkos metmenys 4. Stacionarų pertvarka Prieinamumo ir efektyvumo reikalavimai Rezidentūros (mokomosios praktikos) išplėtimas visoje Lietuvoje. Ligoninių struktūros pertvarka skatinant alternatyvias stacionare gydymo formas ir kai kuriose ligoninėse. 5. Personalo planavimas Pagal rinkos poreikius SAM skirti atsakingą žmogų rinkos nuolatinei analizei Universitetuose sustiprinti karjeros centrus su specialia misija – užtikrinti personalo aprūpinimą Lietuvoje. 6. Sveikatos sistemos kultūros tobulinimas Per strateginius organizacijų planus Per kvalifikacijos tobulinimą. Per bendrus geros patirties projektus. Per darbą komandoje ir Kokybės sistemas su nuolatiniu klientų poreikių vertinimu.

Pasiūlymai dėl restruktūrizacijos Sveikatos priežiūros įstaigų restruktūrizacijos procesas turėtų turėti socialines amortizacijos priemones: Restruktūrizavimo konsultacinis centras SAM PSP ir ambulatorinės pagalbos bei GMP išvystymo planas Restruktūrizavimo fondas VLK Parengti ne tik visuomenės sveikatos ugdymo, bet ir sistemos pertvarkos sklaidos konkrečią programą su lėšomis ir finansavimo šaltiniais

Kada sveikatos sistema efektyvi? Aiški ir suprantama sveikatos politika Apibrėžti prioritetai Įtrauktos visos suinteresuotos grupės Pasiektas susitarimas Atliktas politikos ir jos įgyvendinimo vertinimas Sukaupta patirtis Sukurti įstatymai ir programos Sukurtos paskatos per finansavimą perkant paslaugas

Aciū už dėmesį