ASPECTE RADIOLOGICE ÎN PLEUREZIA SUPRADIAFRAGMATICĂ

REVĂRSATELE PLEURALE reprezintă o colecţie patologică de fluid în cavitatea pleurală normal în cavitatea pleurală există 5 ml lichid pleural; deşi au etiologie diversă, aspectul radiologic este asemănător

REVĂRSATELE PLEURALE aspecte radiologice Lichidul se acumulează în partea inferioară a hemitoracelui, având o densitate mai mare decât a plămânului Grosimea lamei de lichid scade pe măsură ce ne îndepărtăm de bază Aspectul radiologic depinde de cantitatea de lichid din cavitatea pleurală

Aspecte radiologice în pleurezii Apare iniţial opacifierea sinusurilor costo-diafragmatice, vizibilă pe Rx profil Existenţa unor sinusuri costodiafragmatice normale pe profil, exclude diagnosticul de pleurezie Este necesară o acumulare de 100-200 ml (>150 ml) pentru ca acest semn să apară

Aspecte radiologice în pleurezii Opacifierea sinusurilor costo-diafragmatice laterale incidenta P-A (acumulare de 300-500 ml lichid) Incidenţa P-A nu este foarte sensibilă pentru detectarea cantităţilor mici de lichid, ca să fie clar vizibilă pe Rx faţă el trebuie să fie de cel puţin 300 ml Uneori pe dreapta e necesară o acumulare de cel puţin 500 ml pentru ca să determine o obliterare a sinusului costo-diafragmatic

Modificări radiologice Ascensionarea hemidiafragmului respectiv Vârful cupolei diafragmatice este situat mai lateral decât ar trebui (în treimea laterală a diafragmului şi nu în centrul său) Sinusul costo-diafragmatic este mai scurt Pe stânga apare o opacitate tringhiulară retro-cardiacă dată de acumularea paramediastinală de lichid Iar pe Rx profil apare o opacifiere netă a sinusului costo-frenic posterior,chiar dacă cele laterale pe Rx faţă sunt normale

“Curba Damoisseau” Pe măsură ce lichidul se acumulează, opacitatea omogenă bazală este limitată superior de o linie concavă ascendentă superior şi intern, ce se subţiază cefalic - linia lui Damoisseau Această imagine nu e determinată de o imagine reală a lichidului ci de faptul că pe măsură ce ne depărtăm de hil şi ne apropiem de perete, razele X nu mai pătrund perpendicular pe lama de lichid şi parcurg o distanţă mai lungă de lichid generând o absorbţie mai mare (Davis şi colab. 1963)

Rx faţă: opacitate omogenă, de intensitate ce variază după cantitatea de lichid - imagine tipică de pleurezie bazală dreaptă - opacitate de intensitate medie, cu limita superioară concavă superior, în menisc

Opacitate în menisc cu limita superioară concavă în sus şi înăuntru 2/3 inferioare ale hemitoracelui stâng

PLEUREZIE MASIVĂ- opacitate omogenă hemitorace drept; deplasarea mediastinului controlateral (contrar aspectului din atelectazie)

DECUBIT LATERAL Diagnosticul radiologic al unei pleurezii în cantitate mică se poate efectua în decubit lateral, de parte afectată, bolnavul fiind examinat cu tubul lateral Lichidul migrează de-a lungul peretelui axilar al toracelui şi apare ca o bandă opacă latero-toracică

se poate realiza manevra deplasării lichidului, bolnavul trece din poziţie verticală în decubit dorsal, lichidul se răspândeşte pe toată întinderea hemitoracelui şi determina opacitatea supraiacenta aceeaşi manevră ne permite să vedem dacă lichidul este liber în marea cavitate sau dimpotrivă inchistat opacifierea apicală în poziţie Trendelenburg indică revărsatul pleural mobil

Rx în decubitus Este extrem de dificil a face diagnosticul de pleurezie mai ales la pacienţii gravi, în urgenţe şi cei din ATI pe o Rx făcută în decubitus Se pot confunda cu imaginile de condensare parenchimatoasă (pneumonie) Elementele de semiologie radiologică care le diferenţiază sunt : în pleurezii elementele vasculare pulmonare rămân vizibile, densitatea opacităţii pleurale este omogenă iar limitele ei nu sunt nete, cupola diafragmatică este prost delimitată, iar bronhograma aerică este absentă

PLEUREZIA DIAFRAGMATICĂ -O grosime a diafragmului de peste 2 cm (acest semn poate fi vizualizat numai pe partea stângă când se măsoară distanţa dintre camera cu aer a stomacului şi plămân) -Lichidul poate înconjura toată baza plămânului dar este vizibil ca un menisc când e tangent la fasciculul de raze X

PLEUREZIA DIAFRAGMATICĂ Imaginea radiologică relevă o aparentă ascensionare diafragmatică, cu deplasarea domului pleural în lateral Opacitatea este semilunară cu concavitatea pe diafragm şi convexitatea cranială Diagnosticul diferenţial se va face cu formaţiunile subdiafragmatice, paralizie de nerv frenic şi poziţia înaltă a diafragmului la picnici

Pleureziile inchistate Lichidul se poate acumula intre foitele pleurale, rezultand un sindrom limitat topografic: scizura orizontala - imagine radiologica tipica in incidenta de profil (opacitate fusiforma sau rotunda proiectata in jumatatea anterioara a hemitoracelui) marea scizura - imaginea radiologica de fata: voal delimitat la partea superioara - imaginea radiologica de profil: imagine “in clepsidra” de la T4 la unghiul sternodiafragmatic mediastinal - radiologic: largirea umbrei mediastinale, opacitati rotunde suprahilare sau tringhiulare infrahilare diafragmatic (bazal) - radiologic: imagine care bombeaza portiunea medie a diafragmului laterotoracic - inchistare situata pe peretele toracic apical - inchistare situata la varf (opacitate in groapa supra/subclaviculara) ! punctiile pleureziilor inchistate se efectueaza sub control ecografic sau radiologic

pleurezie etajată, închistată opacitate fuziformă lipită de peretele toracic, contur net convex spre parenchimul pulmonar

1 2 1 - pleurezie axilară 2 - pleurezie închistată costal, jumatatea inf. a hemitoracelui drept pleurezie paramediastinală jumatatea inferioară a hemitoracelui drept

Semnul Bernou - stabilirea apartenenţei unei opacităţi la plămâni sau la elementele învecinate, după aspectul unghiului de contact - opacităţile parenchimatoase fac unghi ascuţit cu zona de contact, iar opacităţile ce aparţin zonei de contact fac unghi obtuz

DIAGNOSTIC Confirmarea o vom avea prin ecografia transonică si transdiafragmatică (localizarea si dirijarea puncţiilor pleurale), precum si efectuarea toracentezei( cu analiza lichidului pleural) CT aduce in plus informaţii despre parenchimul pulmonar opac radiologic( diagnosticul pleureziilor minime, caracterizarea revărsatelor)

Techniques for the determination of pleural effusions Technique Minimal amount [ml] Percussion 300-400 Normal chest x-ray 200-300 Lateral decubitus x-ray < 200 Ultrasound < 100 CT/MRT < 100

Diagnostic approach to pleural effusions thoracentesis etiology ? closed pleural biopsy etiology ? medical thoracoscopy etiology ? surgical biopsy follow-up

CONCLUZII metodele radiologice nu permit diferenţierea exsudatelor de transudate este foarte dificil de estimat radiologic cantitatea de lichid colecţiile pleurale sunt foarte frecvente dar diferenţierea exactă se face prin alte metode este prima investigaţie realizată obligatoriu la cei cu suspiciune de pleurezie, iniţial incidenţa P-A ulterior profilul

REFERINŢE Bartter T, Santarelli R, Akers SM, Pratter MR: The evaluation of pleural effusion. Chest 1994 Oct; 106(4): 1209-14[Medline]. http://www.emedicine.com/radio/topic233.htm Fredrick M Abrahamian, DO, FACEP Thorax Pleural Effusion: Approach to the Patient with a Pleural Effusion From ACS Surgery Online Posted 06/07/2006 P.E.S. Palmer, W.P. Cackshott, V. Hegedus, E. Samuel, Atlas de radiologie – Revarsate pleurale, 1999 p. 41 – 44 V. Botnaru, Semiologia radiologica a toracelui, Chisinau 2005, Afectiuni pleurale, p. 281 – 287 T. Mihaescu, B. D. Grigoriu, C. Mitrofan, Patologia pleurala 2002 – Investigarea imagistica a pleurei p. 29 – 31 T. Mihaescu, C. Moldovanu, si colab, Patologia toracica – aspecte patologice principale 2003, Spitalul Clinic de Pneumologie Iasi S. Lange, G. T. Verlag, Stuttgart, Radiology of Chest Disease 1990

VĂ MULŢUMESC!