תרופות להפרעת קשב (ADHD) ערך מאיר בוכנר

תמונות PET

שכיחות שכיחות תסמונת הפרעת הקשב (ADHD) מוערכת ב 5% אצל ילדים ו- 2.5% אצל מבוגרים בארה"ב (לפי APA) המרכז לניטור מחלות (CDC) מעריך כי המספר עשוי להיות גבוה יותר. המרכז מצא כי בשנת 2011 11% מהילדים אובחנו כסובלים מ ADHD. מכאן שהתסמונת מוגדרת כאחת מהתסמונות הנוירו/ התפתחותיות הנפוצות ביותר בקרב ילדים. ADHD נמשכת לרוב גם בבגרות. עיקר הטיפול נעשה שילוב של תרופות וטיפול התנהגותי/קוגניטיבי. על אף שלתרופות לא סטימולנטיות ישנן פחות תופעות לוואי, על פי רוב משתמשים בסטימולנטים.

להורים ורופאים יש הרבה אופציות בבואם לבחור תרופה עבור הפרעת קשב ADHD בנוסף לסטימולנטים לטווח הקצר, ניתן לבחור גם בממריצים לטווח ארוך כגון Aderall XR, Vyvanse, Ritalin LA, Concerta, Daytrana, או .Focalin כמו כן ניתן לבחור בתרופות ממשפחת האמפטמינים כמו: ,Strattera, Dexedrine, Dextrostat, המגרות את מערכת העצבים. זו משפחה קרובה לסטימולנטים אך נבדלת ממנה. יש לזכור כי במרבית הסטימולמנטים החומר הפעיל זהה: ((Methylphenidate. תרופות אלו מעלות את רמות הדופמין והנוראפינפרין (מתווכים העצביים הקשורים ללמידה, קשב והתנהגות) ובכך משפרות את יכולת הריכוז, שמירה על קשב, למידה, יכולת הארגון ומפחיתה פעלתנות יתר(היפראקטיביות) והתנהגות אימפולסיבית.

אפשרויות בחירה

איזורי פיזור של דופמין

מערכת עיכוב ספיגה

קוקאינידים

יתרון הריטלין

Trade Name Generic Name Approved Age Adderall Adderall XR amphetamine (extended release) 3 and older Concerta methylphenidate (long acting) 6 and older Cylert* pemoline Daytrana (patch) methylphenidate Dexedrine Dextrostat dextroamphetamine Focalin dexmethylphenidate Metadate ER Metadate CD methylphenidate (extended release) Ritalin Ritalin SR Ritalin LA methylphenidate (extended release) (long acting) Strattera atomextine Tenex, Intuniv # guanfacine hydrochloride 12 and older Vyvanse lisdexamfetamine

התרופה והמשפחה גודל המנה ליחידת זמן משך ההשפעה אופן הנטילה התרופה והמשפחה גודל המנה ליחידת זמן משך ההשפעה אופן הנטילה הערות והגיל המורשה ריטלין "רגיל" 10 מ"ג סטימולנט 10 מ"ג 3-4 שעות ניתן לחתוך או לרסק בסל התרופות 6 ש' ריטלין SR20 מ"ג   8 מ"ג 6-8 שעות אסור לרסק בסל התרופות מיושן 6 ש' ריטלין LA 10 מ"ג 4 מ"ג ניתן לפתוח את הקפסולה ולשפוך לא בסל אך ישנה השתתפות הקופה 6 ש' ריטלין LA 20 מ"ג " " 6 ש' ריטלין LA 30 מ"ג 12 מ"ג 8–6 שעות " 6 ש' ריטלין LA 40 מ"ג 16 מ"ג 8-6 שעות קונצרטה 18 מ"ג סטימולנט 5 מ"ג 10-12 שעות אין לחתוך או לשבור לא בסל אך ישנה השתתפות הקופה 6 ש' קונצרטה 27 מ"ג 7.5 מ"ג " 6 ש' קונצרטה 36 מ"ג קונצרטה 54 מ"ג 15 מ"ג פוקלין IR סטימולנט 4 שעות פחות תופעות לוואי לא בסל 6 ש' פוקלין XR 10 שעות סטרטרה אמפטמין 24 שעות מעכבת נוראפינפרין פחות תופעות לוואי מתחילה להשפיע רק אחר 7-14 ימים 6 ש' אדרל / אטנט 12 שעות ניתן לפתוח את הקפסולה ולתת עם מיץ בסל התרופות 3 ש' ויונס VYVANSE 30,50,70 מ"ג 12-10 שעות יצאה בשנת 2007 , עם פחות תופעות לוואי 6 ש'

Ritalin Ritalin, or methylphenidate, is another stimulant medication. Like Adderall, Ritalin prevents the cells from reabsorbing norepinephrine and dopamine, keeping them active in the brain. Unlike Adderall, it doesn’t actually increase the amount of the two neurotransmitters. Ritalin takes effect and reaches peak performance more quickly than Adderall.

Ritalin

קונצרטה -Concerta  ריטלין (כולל LA) וקונצרטה הם הטיפולים הנפוצים והמוכרים יותר בארץ. הריטלין LA והקונצרטה הן גרסאות מוארכת של הריטלין "הרגיל". מדובר בתכשירים בעלי משך זמן פעילות ארוך יותר - זמן בו המטופל נמצא תחת השפעת החומר באופן יציב. תודות לשחרור החומר לאורך זמן, לעיתים יש לקונצרטה ולריטלין LA פרופיל תופעות לוואי נוח יותר לעומת הריטלין קצר הפעולה. קוֹנצרטָה – משפיעה במשך כ-12 שעות, מאחר שיש לה מרכיב המשהה את שחרור חלק מהתרופה, כך שדי במנה אחת בבוקר כדי שהטיפול ישפיע במשך שעות היום. קונצרטה נותנת מענה לילדים החווים קשיים לא רק בבית הספר אלא גם בשעות אחר הצהריים והערב, או למבוגרים הזקוקים להשפעה ממושכת בשל עיסוקם. השפעות הלוואי העיקריות של קונצרטה דומות לאלה של ריטלין, ובהן: ירידה בתיאבון, כאבי ראש, קשיים בהירדמות, כאבי בטן, טיקים וישנוניות. קונצרטה אינה מתאימה לכל מטופל והיא עלולה להחמיר מצבי חרדה או מתח. היא גם אינה מתאימה לכאלה שסובלים מלחץ דם גבוה או מאפילפסיה. הריטלין והקונצרטה הן תרופות הכלולות בסל הבריאות. כל שאר התרופות המפורטות להלן הן תרופות חדשניות שאינן בסל, אבל אפשר לקנותן בישראל בהנחה של הקופות.

זהו תכשיר ארוך פעולה(extended release) עם מערכת שחרור אוסמוטית משאבה, "מחסן" ריטלין, וספוג המאפשר שחרור מבוקר של החומר. שחרור הריטלין נעשה באופן קבוע ומבוקר ורמתו בדם אינה משתנה באופן חד משעה לשעה, כך שהמטופל ערוך למשימות הדורשות קשב באופן קבוע ויציב במשך זמן זה. התרופה פועלת במשך 10 עד 14 שעות וניתנת פעם אחת ביום במנה אחת, בבוקר, בבליעה, ללא חלוקה או מציצה. התכשיר אושר בעולם תחת השם המסחרי Concerta, ומצוי במינונים 18, 27, 36 ו-54 מ"ג של מתילפנידאט.

מדבקות דיטרנה - Daytrana הדיטרנה היא מדבקה המשחררת מתילפנידאט ישירות דרך העור, בצורה איטית והדרגתית. היתרון של המדבקה הוא בעיקר לאנשים שסובלים מתופעות לוואי הקשורות למערכת העיכול, מאחר ודרך מתן זו עוקפת את מערכת העיכול. בנוסף, המדבקה יכולה להתאים לילדים או מבוגרים שמתקשים לבלוע תרופות או אינם רוצים שיראו אותם לוקחים תרופות. החסרונות הם שבחלק מהמקרים עלול להיווצר גירוי בעור וכן שלוקח למדבקה כשעתיים או יותר להתחיל לפעול. לכן לפעמים צריך להעיר את הילד קודם אם רוצים שיהיה מרוכז בבית הספר. חיסרון נוסף הוא כמובן עלות הטיפול.

מנגנוני פעולה של וויוונס וריטלין בשני הסטימולמטים Vyvanse ( (Lisdexamfetamineו-Ritalin ((Methylphenidate משתמשים לטיפול בתסמינים כגון: קשיים במיקוד, אימפולסביות/ והיפראקטיביות. דרך פעולתם: הגברת רמת הכימיקליים השליחים כמו: דופמין ונוראפינפרין, במוח. כל תרופה פועלת באופן מעט שונה ונותרת לכן זמן שונה בגוף, אך לכולן תופעות לוואי דומות. מטילפנידט נטמעת בגוף בצורתה הפעילה, הליסדקסמטין נטמעת בצורתה הבלתי פעילה (Prodrag), ועל הגוף להפעילה תוך שימוש בחומר בשם Lysine, השימוש בצעד הנוסף גורם לתרופה להשפיע למשך של עד 14 שעות.

וויוואנס היא תרופה השייכת למשפחת האמפתמינים, ודומה לאדורל וויוואנס היא תרופה השייכת למשפחת האמפתמינים, ודומה לאדורל. החומר הפעיל (lisdexamfetamine dimesylate) אינו פעיל לכשעצמו ועליו לעבור תהליך פירוק אנזימטי בגוף. לכן מקבלים פעילות איטית וממושכת יותר. היות ואין שינויים חדים ברמת החומר בדם, תופעות הלוואי פחותות לעומת תרופות אחרות, אין ריבאונד ואין "נפילות" עם הפסקת ההשפעה. יתרונות ויואנס: פחות תופעות לוואי. משך פעילות ארוך יותר. העדר ריבאונד אפקט. משפיע על 95% מהאוכלוסייה. ניתן להמיס את תוכן הקפסולה במים ולשתות את הנוזל. אין לו טעם. זה פתרון מצויין לילדים להם יש קושי בבליעת כדורים!

מינונים לריטלין וויוונס את הוויוונס לוקחים פעם אחת ביום בלבד (מומלץ בבקר) מאחר והשפעתו ארוכת טווח (המינון הרווח 30 מ"ג) ניתן לקחתו עם או בלי מזון וניתן לערבב אותו בתוך המזון (ע"י פתיחת הקפסולה). הריטלין מופיע במספר מופעים, לטווח הקצר (5, 10 מ"ג) ניתן לקחתו עד 3 פעמים ביום (זמן מחצית חיים עד 4 ש'). לטווח הבינוני והארוך נוטלים פעם ביום בלבד (זמן מחצית חיים עד 8 ש'). מומלץ לא לעבור מינון של 40-60 מ"ג ליום. לא את כל המופעים ניתן לשבור ולערבב במזון.

תופעות לוואי אפשריות בשתי התרופות בשני המופעים ריטליןmethylphenidate) ), וויוונס lisdexamfetamine)), ניתן לעשות שימוש לרעה, ובשניהם ישנן תופעות לוואי דומות. אולם הדרך בה הגוף מפרק את הוויוונס מקשה יותר על השימוש בו לרעה. למי שיש היסטוריה של שימוש באלכוהול חייב ליידע על כך את הרופא שלו.

רשימת תופעות הלוואי של שתי התרופות איבוד תיאבון. כאבים ומחושים בבטן. סחרחורת ((dizziness. יובש בפה. שיבוש במצבי הרוח (חרדה, חוסר שקט, עצבנות). קשיי שינה. איבוד משקל. ריטלין יכול ליצור כאבי ראש, לעלות דופק ולחץ דם. תופעות הלוואי של הוויוונס אומנם קלות יותר, אך נמשכות יותר זמן.

תופעות לוואי נדירות אך חמורות יותר בעיות לבביות. קשיים רגשיים (פסיכוזות או תסמינים מניים). הפחתה בצמיחה. התקפי מעין כיפיון. טיקים.

איזו תרופה טובה יותר ל ADHD שתי התרופות מטפלות בסימפטומים של קשיי קשב, שליטה באימפולסים והיפראקטיביות. עד היום טרם נמצא הבדל משמעותי בהשפעה בין שתיהן (המחקר דל). יתרונות הוויוונס: משפיעה למשך זמן ארוך יותר וקשה יותר לנצלה לרעה. חסרונותיה: מחיר

Adderall אדרל מורכב "מסלט" של 4 סוגי אמפטמינים. בדומה לריטלין הוא מאפשר לדופמין ולנוראפינפרין להישאר זמן רב יותר במרווח הסינפטי. בניגוד לריטלין, אדרל גם מגביר את כמות החומרים המופרשת. אדרל פועל בשני מהלכים: א. מגביר הפרשת דופמין ונוראפינפרין. ב. מאריך את פעולתם. למרות שהשפעת הריטלין קצרה יותר, יש לכך גם יתרונות (ניתן לשלוט בתזמון תופעות הלוואי).

המשותף לאדרל וריטלין שני החומרים מהווים ממריצים למערכת העצבים המרכזית. שניהם פועלים ע"י הגברת זמינות של דופמין ונוראפינפרין (המיוחסים לתסמונת ADHD). לשניהם מופעים קצרי וארוכי טווח. תופעות הלוואי דומות, וכוללות: איבוד תיאבון. הגברת דופק. בעיות בשינה. תחושת חוסר שקט. יובש בפה. כאבי ראש. חרדות. סחרחורת.

קונצרטה מול אדראל להלן טבלת השוואה בין קונצרטה לאדראל. למרות ששתי התרופות משפיעות על ADHD הן מכילות חומרים שונים ופועלות בדרכים שונות.

Concerta Adderall Drug type Psychostimulant Approved uses ADHD. Narcolepsy. ADHD. Binge eating disorder. Ingredients Methylphenidate ER Lisdexamfetamine Formats ER (Extended-release) Capsules (Extended release) Dosages ER: 18 mg/27 mg/36 mg/54 mg 30 mg/50 mg/70 mg Manufacturer Janssen Pharmaceuticals Shire Pharmaceuticals Legal Status Schedule II (US) Mechanism of action Functions by inhibiting catecholamine reuptake – specifically as a  dopamine reuptake inhibitor (DRI) It blocks dopamine and norepinephrine transporters – increasing their extracellular concentrations.  It also acts as a 5HT1A receptor agonist. As an inactive prodrug it is broken down in the body by enzymes to dextroamphetamine and l-lysine.  It then acts as a TAAR1 agonist and VMAT2 inhibitor to release dopamine along with norepinephrine from storage sites and inhibits reuptake of these neurotransmitters. Generic Yes. No. Half life 3.5 hours 10 to 13 hours Common side effects Appetite loss. Dizziness. Headache. Insomnia. Nausea. Nervousness. Vomiting. Weight loss. Abdominal pain. Appetite loss. Dizziness. Dry mouth. Headache. Insomnia. Irritability. Nausea. Nervousness. Sweating. Weight loss. Date approved August (2000) February 23 (2007) Effect duration ER: 12 hours IR: 4 to 6 hours/XR: 12 hours Investigational uses Aggression. Bipolar disorder. Criminality. Lethargy. Obesity. Postural Orthostatic Tachycardia Syndrome (POTS). Treatment-resistant depression. Excessive daytime sleepiness.Cognitive symptoms of schizophrenia. Treatment-resistant depression.

Focalin פוקלין משמש לטיפול בADHD עבור ילדים, נוער ובוגרים. הפוקלין בנוי רק מהמרכיב הפעיל הנמצא בריטלין, ואינו מכיל את המרכיב הבלתי פעיל, לכן יש לו פחות תופעות לוואי. מאחר ובפוקלין נמצא רק איזומר אחד, נחוץ מינון נמוך יותר כדי להשפיע.

Focalin Focalin is simply the dextro-isomer of methylphenidate. It is no more effective than Ritalin, though it lasts a little longer (J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2004;43(11)

Focalin XR – ארוך טווח השימוש בפוקלין ארוך טווח הוא פעם ביום, והוא משפיע לכל אורך יום הלימודים. בנוסף ניתן לפתוח את הקפסולה ולערבבה במזון, לטובת ילדים המתקשים לבלוע כדורים. בדומה לריטלין LA גם בפוקלין נעשה שימוש בטכנולוגיה של פירוק איטי של החומר בנוסח ,SODSA

טיפולים על בסיס אמפטמינים סוג השני של תרופות מעוררות הן אלה שהחומר הפעיל בהן הוא אמפטמין. שני סוגי התרופות המעוררות גורמים לעליה במוליך העצבי דופמין, אבל הדרך בה התרופות עושות זאת שונה: בעוד שהריטלין גורם בעיקר להאטת הספיגה החוזרת של דופמין, האמפטמינים גם מביאים לשחרור כמויות גדולות יותר של דופמין למרווח הבין סינפטי. באופן כללי, תופעות הלוואי של אמפטמינים דומות לתופעות הלוואי של תרופות ממשפחת המתילפנידאט.

סטרטרה Stratera – ה- FDA בארה"ב אישר בסוף 2002 את שיווקה לטיפול בילדים עם הפרעות קשב. מנגנון הפעולה שונה משל הריטלין: הסטרטרה מעלה את ריכוזו של הנוראפינפרין, באופן סלקטיבי -אחד הנוירו-טרנסמיטורים הפעילים במוח, בעוד שהריטלין פועל על הדופמין, נוירוטרנסמיטר מרכזי אחר. יעילותה של הסטרטרה שוות ערך לזו של הריטלין ותופעות הלוואי שלה די דומות, כלומר כאבי ראש, כאבי בטן, בחילות. זוהי תרופה טובה לילדים שיש להם נטייה לחרדות ולטיקים. היתרונות של התרופה: יש לה השפעה ארוכת טווח במשך כל היום. היא מפחיתה חרדות, אינה מפריעה לשינה ואינה מדכאת תיאבון. התרופה מתחילה להשפיע רק לאחר כמה שבועות. הסטרטרה נוסתה בתחילה כנוגדת דיכאון וחרדה, אך גילו שהיא עוזרת להפרעת קשב. והיא שימושית כאשר יש שילוב של דיכאון ו/או חרדה או כאשר יש חשד להתמכרות או לסיכון לשימוש לרעה בתרופות. תופעות הלוואי בסטרטרה קשורות בעיקר לפעילותה על קולטנים אנטיכולינרגים - כתוצאה היא עלולה לגרום ליובש בפה, עצירות, סחרחורת, עלייה בדופק ובלחץ דם ופגיעה בתפקוד מיני. בנוסף היא עלולה לגרום לכאבי ראש, עייפות, בחילה וירידה בתיאבון.

אטנט Attent - בשנת 2016 נוספה לסל הבריאות התרופה אטנט המבוססת על ארבעה אמפטמינים (דקסטרו אמפטמין סכרט, אמפטמין אספרטט מונוהידרט, דקסטרו אמפטמין סולפט ואמפטמין סולפט), לטיפול בילדים שמיצו את הטיפול דרך הסל בתרופות ריטלין או קונצרטה – כלומר שלא הגיבו לטיפול או שפיתחו תופעות לוואי קשות לטיפול, כאשר חוסר תגובה לטיפול יוגדר כתגובה לא מספקת על פי הערכה קלינית שתתבצע על פי מדד בשם ADHD RS IV, כשכישלון טיפולי יוגדר כציון מעל 28 נקודות או כשהתפתחו תופעות לוואי קשות לפי שיקול דעתו של הרופא המטפל. התחלת הטיפול בתרופה יעשה במרשם של רופא מומחה בנוירולוגיה לילדים או פסיכיאטריה של הילד והמתבגר בלבד.