Sistolinis ir diastolinis širdies nepakankamumas Sistolinis ir diastolinis širdies nepakankamumas. Šeimos gydytojo vaidmuo Dr. Jelena Čelutkienė Lietuvos Kardiologų Draugijos Širdies Nepakankamumo Darbo grupė

sumažintos išstūmimo frakcijos ŠN išsaugotos išstūmimo frakcijos ŠN Sistolinis ŠN = sumažintos išstūmimo frakcijos ŠN Diastolinis ŠN = išsaugotos išstūmimo frakcijos ŠN

Bloga prognozė IIFŠN – išsaugotos Išstūmimo frakcijos Širdies Nepakankamumas SIFŠN – sumažintos nepakankamumas Nėra ŠN IIFŠN ŠN SIFŠN Lietuvoje 2012 – 130 321 ligonis Paplitimas 5.37% Oudejans et al. J Card Fail 2012;18:47-

Šeimos gydytojai rūpinasi pacientais gyvenimo pabaigoje Death High Low Months or years Function Death High Low Weeks, months, years Function Organų nepakankamumas 6 5 Vėžys 20 mirčių 2000 pacientų per metus Death High Low Many years Function These are how people die, nowadays Out of 20 death, 5, 6, or 7. Which group would you? You may wish to be in 2..not realistic option 3 trajectories Cancer has all the good stories But focus Acute 2 Demencija, trapumas 7

ŠN pacientų priežiūra paskutiniais jų gyvenimo metais Vidutinė gyvenimo trukmė nuo ŠN diagnozės iki mirties 4 m. 56 proc. mirė namie arba senelių namuose 23 proc. mirė nuo progresuojančio ŠN, 28 proc. – staiga, 49 proc. – dėl kitų priežasčių Paskutiniais gyvenimo metais 0,4 vizito pas kardiologą, 12 šeimos gydytojo apsilankymų namuose Rutten FH. Family Practice, 2012

Kertinis tikslas – ankstyva diagnostika ŠN gydomas ligoninėje 25% ŠN gydomas pirminėje grandyje Simptominis neatpažintas ŠN Asimptominė skilvellio disfunkcija Hoes et al. Eur Heart J 1998;19:L2-

ŠN paplitimas tarp sergančių CD 605 pacientų > 60 m. 31% turi ŠN (iš jų 87% nebuvo atpažintas) Iš neatpažinto 83% IIFŠN!!! (išsaugotos IF ŠN) Boonman-de Winter et al, Diabetologia 2012;55:2154

Širdies nepakankamumas: sisteminė liga Miokardo infarktas Insultas Inkstų nepakankamumas Anemija Encefalopatija Depresija Vėžys Bendri molekuliniai ir ląsteliniai, imuniniai mechanizmai Heart failure: a systemic disease. Myocardial infarction causes the release of inflammatory cells from the spleen and bone marrow and their myocardial infiltration. This leads to an accumulation of monocytes in the heart, predominantly located in the infarct border zone, and a decrease of monocytes in the spleen and bone marrow.3 This may be mediated by activation of the sympathetic nervous system, angiotensin II, and/ or cytokine release. Hofmann U , and Frantz S Eur Heart J 2014;35:341-343

Šeimos gydytojo vaidmuo ŠN prevencijoje

ŠN prevencijos programa: STOP-HF Aukštos rizikos (ŠN išsivystymui) pacientų atranka naudojant BNP 1374 tiriamieji (65 m.) iš 39 pirminės priežiūros centrų Airijoje (sekimo periodas 4,2 m.) Įprastinė priežiūra (n=677) lyginta su atranka naudojant BNP (n=697) ≥ 50 pg/mL - atliekama echokardiografija ir siunčiamas širdies kraujagyslių ligų specialistams Atlikta daugiau diagnostinių testų, gavo daugiau RAAS blokatorių Ledwidge JAMA 2013

Mažiau skubių hospitalizacijų dėl kardiovaskulinių priežasčių Didieji kardiovaskuliniai įvykiai sumažėjo 33 proc. Išsivystė ženkliai mažiau KS sistolinės ir diastolinės disfunkcijos su/be ŠN

Aukšta ŠN išsivystymo rizika Amžius > 40 m. Hipertenzija Hipercholesterolemija Nutukimas Kraujagyslių liga CD Gydoma aritmija Vidutinė/didelė vožtuvo yda

ŠN diagnozės komponentai Sumažintos IF ŠN ŠN simptomai Tipiniai ŠN požymiai* Sumažinta KS IF Išsaugotos IF ŠN Normali arba nedaug sumažinta KS IF, nedilatuotas KS Ženkli struktūrinė širdies liga (KS hipertrofija/KP dilatacija) ir/ar diastolinė disfunkcija * Požymių gali nebūti ankstyvose stadijose, ypač esant išsaugotai KS IF, vartojant diuretikus

Sumažinta KS IF < 50 proc. Išsaugotos IF ŠN Dažniau serga pagyvenusios moterys su hipertenzija Nutukimas, KŠL, CD, PV, hiperlipidemija Sumažinta KS IF < 50 proc.

KSIF pasiskirstymas EuroHeart epidemiologiniame tyrime 11 015 pacientų (115 ligoninės 24 šalyse) Moterys Vyrai Pacientai (%) KS išstūmimo frakcija (%) Cleland, et al. EuroHeart Survey EHJ 2003

Šeimos gydytojo vaidmuo ŠN diagnostikoje įtarti, “visada” galvoti apie ŠN, taip pat LOPL pacientams atpažinti simptomus ir požymius (skysčių susilaikymo) atlikti EKG ir natriuretinio peptido tyrimą ekskliudavimui atrinkti tuos, kuriems reikalinga echokardiografija

krūtinės rentgenograma ŠN įtarimas Ūminė pradžia Laipsniška pradžia EKG, galima krūtinės rentgenograma ECHOKG BNP/NT-proBNP EKG patologinė ar NT-proBNP ≥125 pg/ml BNP ≥35 pg/ml EKG normali ir NT-proBNP <125 pg/ml BNP <35 pg/ml Natriuretinių peptidų neigiama prognostinė vertė didesnė nei teigiama, t.y. jie labiau padeda paneigti ŠN diagnozę. Kriterijai galioja negydytiems pacientams. ŠN tikimybė maža <10 proc. ECHOKG

BNP/NT-proBNP – KS disfunkcijos žymuo Stipriai koreliuoja su ligos sunkumu Padeda diferencijuoti ŠN nuo kitų dusulio priežasčių Prognozuoja išeitis Gali padėti dozuoti medikamentinį gydymą Jei gydymo fone nemažėja – liga progresuoja, vystosi atsparumas gydymui

Framingham Širdies Studija padidintos BNP koncentracijos: 27% bendro mirštamumo padidėjimas 28% dažnesni kardiovaskuliniai įvykiai 77% daugiau išsivysto ŠN 66% daugiau atsiranda PV 50% daugiau insultų.

Silpna koreliacija tarp gydytojo klinikinės išvados ir BNP koncentracijos (objektyvus ligos išreikštumo testas)

SIFŠN gydymo algoritmas Diuretikai stazės simptomams ir požymiams mažinti AKF inhibitorius (ARB netoleravimo atveju) Beta-adrenoblokatorius Lieka NYHA II-IV ? Spironolaktonas/eplerenonas

Tinkamas diuretikų vartojimas – kertinis ŠN gydymo elementas Pirmo pasirinkimo – kilpiniai diuretikai Galima skirti tiazidinius – hipertenzinei kardiopatijai su ŠN. Naudojamos per mažos diuretikų dozės Reikalingi ir tiems, kuriems buvo skysčių susilaikymas Tik maža dalis pacientų geba išlaikyti “sausą” svorį be diuretikų vartojimo

Pradedant nuo mažų diuretikų dozių, jos didinamos tol, kol svoris pradeda mažėti nuo 0,5 iki 1 kg per dieną. Svorio palaikymui gali reikėti didinti dozę arba vartojimo dažnį – pvz., 2 kartus per dieną. Pacientas turi būti apmokytas kasdien matuoti svorį ir koreguoti diuretikų dozę pagal svorio pokyčius

Kai nėra atsako į dideles diuretikų dozes Vartoja daug druskos Vartoja nesteroidinius priešuždegiminius preparatus (tame tarpe COX-2 inhibitorius, Naproksenas saugesnis) Pablogėjo inkstų funkcija, perfuzija Galimas perėjimas prie intraveninio skyrimo

Diuretikų kombinacija: Sekvencinė Nefrono Blokada Prie torazemido/furozemido pridėti hydrochlorotiazidą/indapamidą Sekti elektrolitų balansą, kreatininą Kiyingi A,et al. Lancet 1990;335:29–31 Channer KS, et al. Br Heart J 1994;71:146–50. Dormans TPJ et al, Eur Heart J 1996;17:1867–74

(ARB netoleravimo atveju) AKF inhibitorius (ARB netoleravimo atveju) 85% - 90% pacientų toleruoja Iki 20% – kosulys - ARB Skyrimą riboja hipotenzija <80 - 90 mm Hg Periodiškai tikrinti K, kreatininą, apskaičiuoti glomerulų filtracijos greitį Staigus AKFI nutraukimas gali pabloginti būklę

Beta-adrenoblokatorius Nauda stebima tiek išeminės, tiek neišeminės kilmės ŠN pacientams Sergant CD Staigus BAB nutraukimas gali sukelti būklės pablogėjimą Dažniausiai BAB sukelta bradikardija asimptominė Sumažinti dozes reikia, kai atsiranda galvos svaigimas ar II-III° AV blokada

Tikslinės beta-blokatorių dozės Pacientai, pasiekę tikslinę dozę Nebivolol Metoprololio sukcinatas Carvedilol MERIT HF Lancet 1999;353:2001-7 Parcker M, et al. N Eng J Med 2001;344 (22):1651-8

Bendras mirštamumas arba KV hospitalizacija Išgyvenamumas % p = 0.039 SENIORS tyrė ŠN pacientus nepriklausomai nuo KS IF RRR 14% Amžiaus vidurkis 75 m. Mėnesiai

Nebivololio poveikis priklausomai nuo kreatinino klirenso

BB tyrimų palyginimas Tyrimas Mirštamumo dėl visų priežasčių rizikos sumažėjimas SENIORS KSIF<35%; <75,2m. (Nebivolol) -38% CIBIS II (Bisoprolol) -34% MERIT-HF (Metoprololio sukcinatas) COPERNICUS (Carvedilol) -35% CIBIS II Investigators. Lancet 1999;353:9-13 MERIT-HF Study group. Lancet 1999353:2001-7 Packer M, et al. N Eng J Med 2001: 344(22):1651-8

Pirminių išeičių dažnis (%) Ivabradinas sumažina mirčių ar hospitalizacijų dažnį dėl ŠN Pirmą kartą ŠN sergantiems pacientams nustatytas rekomenduotinas ŠSD: <60k/min. Pirminių išeičių dažnis (%) 50 40 30 20 10 ≥75 k/min 70-<75 k/min 60-<65 k/min 65-<70 k/min <60 k/min 6 12 18 24 30 28d Mėn Bohm M, et al. Lancet. 2010;online August 29.

Kardiovaskulinių mirčių ir hospitalizacijų dėl ŠN sumažėjimas Kumuliacnis dažnis (%) 40 Placebo Procoralan - 18% 30 p<0.0001 20 Procoralan n=793 (14.5%PY) Placebo n=937 (17.7%PY) HR = 0.82 Note that the Primary End Point is achieved right at 3 months. These results are clear-cut results. There is no discussion ! P value is highly significant : p<0.0001 These are truly disease-specific results ! How to explain such a good result ? Probably the decrease in Heart rate that saves myocardial energy + effect on the sub-endocardic layers + the anti-atherogenic effect. 10 6 12 18 24 30 Months Swedberg K, et al. Lancet. 2010 33

Hospitalizacijos dėl ŠN Kumuliacnis dažnis (%) 10 HR = 0.74 (0.58–0.94) P = 0.014 Placebo - 26% 5 Procoralan 6 12 18 24 30 Months Swedberg K, et al. Lancet. 2010;online August 29. 34

ŠN ligoniai, kurių ŠSD 75 k/min (n=4150) Rizikos santykis -24% Pirminė išeitis 0.76 -17% Kardiovaskulinė mirtis 0.83 Hospitalizacijos dėl ŠN 0.70 -30% Bendras mirštamumas 0.83 -17% -39% Mirtis dėl ŠN 0.61 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1.0 1.1

Mažiausias mirties dažnis dėl ŠN 26% reduction in death from heart failure on top of ACE inhibitors, beta-blockers, and aldosterone antagonists Swedberg K. Lancet. 2010;376:875-885. 36

Mineralokortikoidų receptorių antagonistai: spironolaktonas/eplerenonas Nutraukti K preparatus, vengti K turinčio maisto, NPUV Patikrinti K, kreatininą po 2-3 d., vėliau po 7 d., kas 1 mėn., dar vėliau kas 3 mėn. Nepradėti, jei K >5,0 mmol/l Nutraukti, jei K >5,5 mmol/l Nutraukti esant diarėjai ar dehidratacijai

Gydymo pagrindas – neurohormoninė blokada Silpnumas, nuovargis didinant dozes – jei hemodinamika stabili – padrąsinkite pacientą Pamokyti pacientą nenutraukti savarankiškai gyvybę gelbstinčių medikamentų Suteikti žinių apie gairių rekomenduojamo gydymo naudą, širdies funkcijos ir geometrijos gerėjimą, geresnį išgyvenimą ir gyvenimo kokybę

Kaip gydyti IIFŠN (išsaugotos IF ŠN)? skirti diuretikus koreguoti hipertenziją gydyti KŠL koreguoti tachisistoliją

Kitas nemedikamentinis gydymas Reguliarūs aerobiniai pratimai gerina funkcinį pajėgumą Daugiaprofilinė ŠN priežiūros programa – mažina hospitalizacijų dėl ŠN dažnį IA lygis

Ambulatorinė ŠN reabilitacija Fizinis treniravimas saugus ir efektyvus visiems stabiliems ŠN pacientams, galintiems mankštintis Gerėja funkcinė būklė, krūvio toleravimas, gyvenimo kokybė Mažėja mirštamumas

Pacientų mokymas Kaip stebėti savo simptomus Matuoti svorį Apriboti druskos vartojimą Teisingai vartoti vaistus Būti fiziškai aktyviam Žinoti, kokiais atvejais reikia kreiptis į gydytoją

Šeimos gydytojai gali prižiūrėti stabilius pacientus taip pat kokybiškai kaip kardiologai Stabilūs SIFŠN pacientai su optimaliu medikamentiniu gydymu, 89 proc. NYHA I-II Per 2,5 m. mirčių/kardiovaskulinių hospitalizacijų ir kitų baigčių dažnis nesiskyrė NorthStar studija, Danija

Hospitalizuoti 1 metų laikotarpyje dėl pablogėjusio ŠN Sistolinis ŠN, kai KS IF ≤40% VUL SK ŠN kabinetas Tel. 2365310

IŠVADOS SAM aprobuota ŠN diagnostikos ir gydymo metodika ŠN – piktybinė liga, svarbi ankstyva diagnostika ŠN išsivystymą galima perspėti tikslingomis programomis Didžiausia ŠN priežiūros apimtis tenka šeimos gydytojams Šiandien pacientai su ŠN gali ir turi gyventi geriau ir ilgiau, o šios ligos našta gali būti sumažinta