بسم الله الرحمن الرحیم

کار گاه FMEA 93/11/13

مدیریت امور بیمارستانی وتعالی خدمات بالینی اهواز کار گاه FMEA ارائه دهنده : معصومه حدادی کارشناس حاکمیت بالینی معاونت درمان

FMEA Failure Modes and Effects Analysis تجزيه و تحليل حالات خطا و آثار آن

چارچوب کارگاه شناسایی خطرات در بیمارستانها ارزیابی ریسک به روش FMEA آشنایی با مراحل انجام FMEA نمونه های FMEA بیمارستانها کار گروهی

تکنیک های شناسایی و کنترل خطرات

روش FMEA يکي از روش هاي تجربه شده و بسيار مفيد براي شناسايي، طبقه بندي، تجزيه و تحليل خطاها و ارزيابي مخاطرات و ريسک هاي ناشي از آن هاست. به کمک اين روش ميتوان خطاها را ريشه يابي و از بروز آنها جلوگيري نمود.

تاریخچه: اولین بار در دهه 60 اهمیت مسائل ایمنی و پیشگیری از حوادث قابل پیش‌بینی، در صنعت هوا فضا در ناسا به کار گرفته شد. در سال 1977 در صنعت خودروسازی، سه شرکت بزرگ خودرو سازی توانستند با تلفیق و یکسان­سازی نظام کیفیت مربوط به هرکدام، استاندارد واحدی را تحت عنوان QS9000 (استانداردی مربوط به صنعت خودرو) ایجاد کنند. درسال 1992 استاندارد SAE-J-1739 به عنوان استاندارد مرجع FMEA در صنایع خودروسازی معرفی شد. هم اکنون نیز علاوه بر صنایع دفاع، صنایع خودرو، حمل و نقل، هوا فضا، صنایع الکترونیک ،در نظام سلامت کاربرد دارد.

( پیش بینی و تحلیل حالات خرابی و شکست ) FMEA ( شناسایی خطرات وارزیابی ریسک ) FMEA یعنی قبل از انجام هر کاری به حالات خرابی،خطرات و مواردی که می تواند نتیجه مورد نظر را با شکست مواجه کند، فکرشود و نسبت به حل آنها اقدام گردد.

هدف از انجام FMEA

FMEA يك سري فعاليت سيستماتيك است با اهداف : الف : شناسايي و ارزيابي خطرات بالقوه ( خرابی بالقوه)كه در طراحي سيستم ، محصول ، فرآيند وجود دارند و برآورد اثرات حاصل از آنها ب : شناسايي اقداماتي كه مي تواند احتمال وقوع خطرات محتمل را كاهش داده ویا از ميان بردارد . ج : شناسايي و انجام اقداماتي كه توسط آن بتوان ميزان شدت و وخامت حاصله از خطاها را تا حد امكان كاهش داد . د : شناسايي و انجام اقداماتي كه توسط آن بتوان قابليت كشف و به عبارت ديگر احتمال آشكار كردن خطا را قبل از وقوع آسیب به بیماران،کارکنان، و... افزایش داد. ه: مستند سازي کلیه مراحل FMEA

بطور کلی FMEA شناسایی اتخاذ تدابیری فرایند مداوم بهبود مستمر راههایی که ممکن است یک فرایند دچار خطا و شکست شود. اثرات یا نتایج احتمالی بروز این شکست ها علل احتمالی بروز این شکست ها اتخاذ تدابیری جهت جلوگیری یا کاهش احتمال وقوع جهت کاهش پیامدهای وقوع فرایند مداوم بهبود مستمر

مراحل انجام FMEA

مراحل گام به گام انجام FMEA تشکیل تیم انتخاب فرآیند مشخص کردن گامهای فرایند یا اجزا و عوامل تشکیل دهنده سیستم فهرست کردن حالات بالقوه خطا برای هر یک از آنها تعیین اثرات بالقوه بروز هر یک از این حالات خطا تعیین علل بروز هر یک از این خطاها فهرست کردن کنترل های جاری به منظور شناسایی هر یک از این خطاها محاسبه اولویت ها ( میزان اهمیت هر ریسک) اجرا و پیاده سازی اقدامت پیشگیرانه و اصلاحی

گام اول:تشکیل تیم تشکیل تیم (7-5نفره) تیم بین رشته ای متشکل ازکارشناسانی که به موضوع مورد مطالعه اشراف دارند تعیین رهبر وهماهنگ کننده تیم استفاده از افراد متخصص(یا استفاده از مشاور) آموزش وآشنایی افراد با روش کار استفاده از برگه های عملیاتی یکسان انتخاب فرایند مورد بررسی توسط تیم مستند سازی

مراحل گام به گام انجام FMEA تشکیل تیم انتخاب فرآیند مشخص کردن گامهای فرایند یا اجزا و عوامل تشکیل دهنده سیستم فهرست کردن حالات بالقوه خطا برای هر یک از آنها تعیین اثرات بالقوه بروز هر یک از این حالات خطا تعیین علل بروز هر یک از این خطاها فهرست کردن کنترل های جاری به منظور شناسایی هر یک از این خطاها محاسبه اولویت ها ( میزان اهمیت هر ریسک) اجرا و پیاده سازی اقدامت پیشگیرانه و اصلاحی

گام دوم : انتخاب فرآیند در انتخاب فرایند موارد ذیل را در نظر بگیرید: الف: پروسیجرهایی که احتمال بروز خطا در آنها زیاد است مانند : -محاسبه و اندازه گیری دوز داروها - دستورات شفاهی واز طریق تلفن

گام دوم : انتخاب فرآیند ب: فرآیندهای که توام با ریسک هستند یا ممکن است منجر به حادثه و رویداد فاجعه آمیز شوند مانند: -استفاده از خون و فراورده های خونی -استفاده از داروها -پروسیجرهای عمل جراحی -مهار فیزیکی( Restraint) - قرنطینه کردن( Seclusion) به عنوان جزئی از درمان - فرایند احیا

مانند: انسولین داروهای شیمی درمانی لیدوکائین کلروپتاسیم مخدرها گام دوم : انتخاب فرآیند ج: فرآیند استفاده از داروهای با ریسک بالا مانند: انسولین داروهای شیمی درمانی لیدوکائین کلروپتاسیم مخدرها

گام دوم : انتخاب فرآیند د: تغییر در فرایندها و پروسیجرها مانند : د: تغییر در فرایندها و پروسیجرها مانند : فرایند های جدید یا تغییر یافته استفاده از داروها پروسیجرهای تشخیصی جدید و تازه به کار گرفته شده پروتکل های جدید یا تغییر یافته درمانی تدوین سیاست ها و پروسیجرها بازبینی فارماکوپه

مراحل گام به گام انجام FMEA تشکیل تیم انتخاب فرآیند مشخص کردن گامهای فرایند یا اجزا و عوامل تشکیل دهنده سیستم فهرست کردن حالات بالقوه خطا برای هر یک از آنها تعیین اثرات بالقوه بروز هر یک از این حالات خطا تعیین علل بروز هر یک از این خطاها فهرست کردن کنترل های جاری به منظور شناسایی هر یک از این خطاها محاسبه اولویت ها ( میزان اهمیت هر ریسک) اجرا و پیاده سازی اقدامت پیشگیرانه و اصلاحی

گام سوم: مشخص کردن گام های فرایند مورد نظر در این مرحله فرایند مورد نظر را توصیف کنید: نمودار جریان کار را رسم کنید(آنچه اتفاق می افتد ) بطور متوالی هر یک از گام های فرایند تحت مطالعه را شماره گذاری کنید اگر فرایند مورد مطالعه پیچیده است در محدوده خاصی از فرایند تمرکز کنید

مثال FMEA فرایندی فرایند انجام آزمایش PSA جمع آوری نمونه آنالیز نمونه دادن گزارش به پزشک ثبت نتیجه در سیستم

هر یک از گامهای فرایند را به صورت متوالی شماره گذاری کنید. 1 2 3 4 5 درخواست آزمایش PSA جمع آوری نمونه آنالیز نمونه دادن گزارش به پزشک ثبت نتیجه در سیستم

اگر فرایند، فرایندی پیچیده است، بخشی از آن را برای تحلیل انتخاب کنید. اگر فرایند، فرایندی پیچیده است، بخشی از آن را برای تحلیل انتخاب کنید. درخواست آزمایش PSA جمع آوری نمونه آنالیز نمونه دادن گزارش به پزشک ثبت نتیجه در سیستم Scope

اگر لازم است کلیه گام های فرایندهای فرعی را فهرست کنید و آنها را حروف گذاری کنید 1 2 3 4 5 درخواست آزمایش PSA جمع آوری نمونه آنالیز نمونه دادن گزارش به پزشک ثبت نتیجه در سیستم الف- مطالعه کردن درخواست پزشک ب- سانتریفوژ کردن نمونه پ- تایید کالیبراسیون ت- کنترل کیفی ث- انجام آزمایش ج- گزارش کردن نتیجه چ- بایگانی کردن نتیجه الف- درخواست نوشته می شود ب- درخواست وارد کامپیوتر می شود پ-درخواست در آزمایشگاه دریافت می شود الف- شناسایی بیمار ب- انتخاب لوله مناسب پ- گرفتن خون ت-برچسب زدن به نمونه الف- دریافت گزارش الف – وارد کردن نتیجه

نمودارجریان فرایندی متشکل از فرایندهای فرعی ایجاد نمایید نمودارجریان فرایندی متشکل از فرایندهای فرعی ایجاد نمایید. (فرایند 3 : آنالیز نمونه) 3-الف: مطالعه درخواست پزشک 3-ب : سانتریفوژ کردن نمونه 3-پ: تایید کالیبراسیون 3-ت: کنترل کیفی 3-ج: گزارش کردن نتیجه 3-ث: انجام آزمایش بر روی نمونه 3-چ: بایگانی کردن نتیجه

بیمارستان علامه کرمی (ره) وابسته به کمیته امداد امام خمینی(ره) FMEA

تیم FMEA: خانم دکتر ندافضل علیزاده: مدیر بهبود کیفیت وایمنی بیمار خانم سارا برزه کار: مترون خانم سمیه عبداله نژاد: کارشناس دفتر بهبود خانم فاطمه رضایی راد : کارشناس ایمنی بیمار وظیفه تیم FMEA : آموزش تدوین و توزیع فرم خطرات پیشگیرانه تعیین فرآیند

تعیین فرآیند مورد مطالعه خطاهای دارویی رخ داده شده در یک دوره شش ماهه : نام بخش تعداد خطاهای دارویی در شش ماه گذشته جراحی زنان 28 جراحی مردان 26 نرولوژی 32

موضوع: فرآیند ثبت دستورات دارویی موضوع: فرآیند ثبت دستورات دارویی

نمودار قالبی جریان کار 1-ویزیت پزشک در شیفت 2-همراهی پرستار با پزشک 3-ثبت دارو توسط پزشک در پرونده 4-وارد کردن دارو از پرونده در کاردکس 6-آماده کردن دارو توسط پرستار 5-وارد کردن دارو از کاردکس به کارت دارویی 7-دادن دارو به بیمار

مثال هایی از موضوعات فرایند فرایند ترانسفوزیون خون فرایند ساکشن بینی-حلقی دهانی- حلقی فرایند پیگیری وضعیت مادران پر خطر فرایند ثبت گزارش پرستاری فرایند مراقبت از زخم بستر فرایند پانسمان فرایند رعایت احتیاطات استاندارد فرایند نیدل استیک فرایند گزارش دهی عفونت بیمارستانی فرایند تعویض پانسمان

مراحل گام به گام انجام FMEA تشکیل تیم انتخاب فرآیند مشخص کردن گامهای فرایند یا اجزا و عوامل تشکیل دهنده سیستم فهرست کردن حالات بالقوه خطا برای هر یک از آنها تعیین اثرات بالقوه بروز هر یک از این حالات خطا تعیین علل بروز هر یک از این خطاها فهرست کردن کنترل های جاری به منظور شناسایی هر یک از این خطاها محاسبه اولویت ها ( میزان اهمیت هر ریسک) اجرا و پیاده سازی اقدامت پیشگیرانه و اصلاحی

جهت انجام مراحل 9-4 بر اساس الگوریتم( فلو چارت) و کار برگ FMEA عمل نمایید

فلوچارت FMEA

کاربرگ FMEA عدد اولویت ریسک (RPN ) قابلیت شناسایی خطا (D) اقدامات پیشنهادی عدد اولویت ریسک (RPN ) قابلیت شناسایی خطا (D) میزان وقوع خطا (O) شدت خطا(S) کنترل های جاری علل بروز خطا اثرات بروز خطا حالات بالقوه خطا شرح فعالیت

جمع آوری اطلاعات مربوط به : بخش یا واحد ی که در آن ارزیابی ریسک انجام می‌شود باید کاملاً شناسایی شده و نحوه فعالیت‌ها و فرایندها به دقت بررسی شود.

بارش افکار ابزار مناسب برای جمع آوری اطلاعات می باشد.

فرایند استفاده از داروهای آنالژزیک (Analgesic) . . . . . بررسی های بالینی بیمار انتخاب داروی ضد درد تجویز دارو ..

مثال: FMEA در فرایند استفاده از داروهای آنالژزیک (Analgesic) اقدامات پیشنهادی RPN Detectio n Occurre nce Severity کنترل های جاری علل خطا اثرات خطا حالات خطا فعالیت بررسی های بالینی بیمار انتخاب داروی ضد درد تجویز دارو

مراحل گام به گام انجام FMEA تشکیل تیم انتخاب فرآیند مشخص کردن گامهای فرایند یا اجزا و عوامل تشکیل دهنده سیستم فهرست کردن حالات بالقوه خطا برای هر یک از آنها تعیین اثرات بالقوه بروز هر یک از این حالات خطا تعیین علل بروز هر یک از این خطاها فهرست کردن کنترل های جاری به منظور شناسایی هر یک از این خطاها محاسبه اولویت ها ( میزان اهمیت هر ریسک) اجرا و پیاده سازی اقدامت پیشگیرانه و اصلاحی

گام چهارم فهرست کردن حالات بالقوه خطا (تعیین خطرات بالقوه) گام چهارم فهرست کردن حالات بالقوه خطا (تعیین خطرات بالقوه) تمام خطرات محیطی ، تجهیزاتی ، انسانی و... که ایمنی را تهدید می کند باید در نظر گرفته شود . وهمچنین حالات هر خطر نیز می‌بایست مورد تجزیه و تحلیل قرارگیرد.

فهرست کردن حالات بالقوه خطا اقدامات پیشنهادی عدد اولویت ریسک (RPN ) قابلیت شناسایی خطا (D) میزان وقوع خطا (O) شدت خطا(S) کنترل های جاری علل بروز خطا اثرات بروز خطا حالات بالقوه خطا شرح فعالیت

تشخیص نادرست سطح درد بیمار انتخاب داروی آنالژزیک نامناسب مثال: FMEA در فرایند استفاده از داروهای آنالژزیک (Analgesic) اقداما ت پیشنها دی RPN Detecti on Occurr ence Severit y کنترل های جاری علل خطا اثرات خطا حالات خطا فعالی ت تشخیص نادرست سطح درد بیمار بررسی های بالینی بیمار انتخاب داروی آنالژزیک نامناسب انتخاب داروی ضد درد

تجویز دارو برای بیمار اشتباه مثال: FMEA در فرایند استفاده از داروهای آنالژزیک (Analgesic) اقدامات پیشنهادی RPN Detection Occurrence Severity کنترلهای جاری علل خطا اثرات خطا حالات خطا فعالیت دوز اشتباه تجویز دارو پیگیری ناکافی بیمار تجویز دارو برای بیمار اشتباه عدم دریافت سفارش دارو

مراحل گام به گام انجام FMEA تشکیل تیم انتخاب فرآیند مشخص کردن گامهای فرایند یا اجزا و عوامل تشکیل دهنده سیستم فهرست کردن حالات بالقوه خطا برای هر یک از آنها تعیین اثرات بالقوه بروز هر یک از این حالات خطا تعیین علل بروز هر یک از این خطاها فهرست کردن کنترل های جاری به منظور شناسایی هر یک از این خطاها محاسبه اولویت ها ( میزان اهمیت هر ریسک) اجرا و پیاده سازی اقدامت پیشگیرانه و اصلاحی

گام پنجم: تعیین اثرات بالقوه بروز اثرات بالقوه بروزهر خطر، اثرات احتمالی هستند که برای ایمنی افراد خطر ساز می باشند. اثرات خطر می‌توانند مانند مرگ ، معلولیت ، آتش سوزی، مسمومیت ، شکستگی ، غیره باشد.

در این مرحله اعضای تیم اثرات احتمالی بروز هر یک از حالات خطا یا همان پیامد های بروز خطا را شناسایی کرده ودر فرم مربوطه منعکس میکنند.

فهرست کردن اثرات بالقوه بروز خطا اقدامات پیشنهادی عدد اولویت ریسک (RPN ) قابلیت شناسایی خطا (D) میزان وقوع خطا (O) شدت خطا(S) کنترل های جاری علل بروز خطا اثرات بروز خطا حالات بالقوه خطا شرح فعالیت

مثال: FMEA در فرایند استفاده از داروهای آنالژزیک (Analgesic) اقدامات پیشنهادی RPN Detection Occurrence Severity کنترل های جاری علل خطا اثرات خطا حالات خطا فعالیت کنترل درد ناکافی تشخیص نادرست سطح درد بیمار بررسی های بالینی بیمار دوز نادرست، داروی ناکافی ، واکنش آلرژیک به دارو انتخاب داروی آنالژزیک نامناسب انتخاب داروی ضد درد

مثال: FMEA در فرایند استفاده از داروهای آنالژزیک (Analgesic) اقدامات پیشنهادی RPN Detection Occurrence Severity علل خطا اثرات خطا حالات خطا فعالیت دوز ناکافی یا دوز بیش از حد دوز اشتباه تجویز دارو عدم شناسایی مسائل – عدم پیشگیری این مسائل پیگیری ناکافی بیمار دریافت دارو توسط بیمار دیگر – آلرژی به دارو - تجویز دارو برای بیمار اشتباه کنترل درد نامناسب عدم دریافت سفارش دارو

مراحل گام به گام انجام FMEA تشکیل تیم انتخاب فرآیند مشخص کردن گامهای فرایند یا اجزا و عوامل تشکیل دهنده سیستم فهرست کردن حالات بالقوه خطا برای هر یک از آنها تعیین اثرات بالقوه بروز هر یک از این حالات خطا تعیین علل بروز هر یک از این خطاها فهرست کردن کنترل های جاری به منظور شناسایی هر یک از این خطاها محاسبه اولویت ها ( میزان اهمیت هر ریسک) اجرا و پیاده سازی اقدامت پیشگیرانه و اصلاحی

گام ششم تعیین علل بروزخطر گام ششم تعیین علل بروزخطر شناخت کافی از محدوده مورد ارزیابی می‌تواند کمک فراوانی برای شناسایی علل بوجود آمدن خطر باشد. اطلاعات فنی ، زیست محیطی و ارگونومیک نیز در شناسایی بهتر علل موثر هستند.

در این مرحله تیم با استفاده از ابزارهایی مانند بارش افکار و نمودار علت و معلول ( استخوان ماهی) عللی را که می توانند منجر به وقوع هر یک از حالات خطا شوند، شناسایی می کنند.

فهرست کردن علل بروز خطا عدد اولویت ریسک (RPN ) قابلیت شناسایی خطا (D) اقدامات پیشنهادی عدد اولویت ریسک (RPN ) قابلیت شناسایی خطا (D) میزان وقوع خطا (O) شدت خطا(S) کنترل های جاری علل بروز خطا اثرات بروز خطا حالات بالقوه خطا شرح فعالیت

مثال: FMEA در فرایند استفاده از داروهای آنالژزیک (Analgesic) اقدامات پیشنهادی RPN Detection Occurrence Severity کنترل های جاری علل خطا اثرات خطا حالات خطا فعالیت علل فرهنگی : بیمار به درستی وضعیتش را توضیح نمی دهد. کنترل درد ناکافی تشخیص نادرست سطح درد بیمار بررسی های بالینی بیمار وضعیت بالینی بیمار در هنگام انتخاب دارو مد نظر قرار نمی گیرد( سن –آلرژی و ....) - عدم پیروی از پروتکل ، سازگاری دارو با سایر داروهای ضد درد بررسی نمی شود – دارو در دسترس نیست – کمبود اطلاعات دوز نادرست، داروی ناکافی ، واکنش آلرژیکی به دارو انتخاب داروی آنالژزیک نامناسب انتخاب داروی ضد درد

مثال: FMEA در فرایند استفاده از داروهای آنالژزیک (Analgesic) اقدامات پیشنهادی RPN Detection Occurrence Severity کنترل های حاری علل خطا اثرات خطا حالات خطا فعالیت فراموشی و غفلت- انتخاب نادرست – عدم فراهمی اطلاعات دوز ناکافی یا دوز بیش از حد دوز اشتباه تجویز دارو فراموشی و غفلت – خطای سهوی عدم شناسایی مسائل – عدم پیشگیری این مسائل پیگیری ناکافی بیمار بیماران با نام مشابه – بیمار در زمان پذیرش به خوبی شناسایی نشد- نام بیمار در دستور پزشک کاملاً مشخص نیست- دریافت دارو توسط بیمار دیگر – آلرژی به دارو - تجویز دارو برای بیمار اشتباه فرد مسئول مشخص نیست کنترل درد نامناسب عدم دریافت سفارش دارو

مراحل گام به گام انجام FMEA تشکیل تیم انتخاب فرآیند مشخص کردن گامهای فرایند یا اجزا و عوامل تشکیل دهنده سیستم فهرست کردن حالات بالقوه خطا برای هر یک از آنها تعیین اثرات بالقوه بروز هر یک از این حالات خطا تعیین علل بروز هر یک از این خطاها فهرست کردن کنترل های جاری به منظور شناسایی هر یک از این خطاها محاسبه اولویت ها ( میزان اهمیت هر ریسک) اجرا و پیاده سازی اقدامت پیشگیرانه و اصلاحی

در این مرحله اعضای تیم باید کنترل هایی را که هم اکنون در فرایند تحت مطالعه جهت شناسایی حالات خطا وجود دارند، شناسایی نموده و آنها را فهرست کنند. اقدامات پیشنهادی عدد اولویت ریسک (RPN ) قابلیت شناسایی خطا (D) میزان وقوع خطا (O) شدت خطا(S) کنترل های جاری علل بروز خطا اثرات بروز خطا حالات بالقوه خطا شرح فعالیت

گام هفتم : فهرست کردن کنترل های جاری (چک کردن فرایندهای کنترل) گام هفتم : فهرست کردن کنترل های جاری (چک کردن فرایندهای کنترل) کنترل های جاری به منظور ارزیابی بهتر خطرات صورت می‌گیرد. از جمله کنترل های جاری بازدید و پایش مدیران ارشد ، بررسی موارد عدم انطباق با استانداردها ،الزامات، قوانین و دستورالعمل ها است

مثال: FMEA در فرایند استفاده از داروهای آنالژزیک (Analgesic) اقدامات پیشنهادی RPN Detection Occurrence Severity کنترل های جاری علل خطا اثرات خطا حالات خطا فعالیت ارزیابی درد علل فرهنگی : بیمار به درستی وضعیتش را توضیح نمی دهد. کنترل درد ناکافی تشخیص نادرست سطح درد بیمار بررسی های بالینی بیمار هماهنگی با پزشک وضعیت بالینی بیمار در هنگام انتخاب دارو مد نظر قرار نمی گیرد( سن –آلرژی و ....) - عدم پیروی از پروتکل ، سازگاری دارو با سایر داروهای ضد درد بررسی نمی شود – دارو در دسترس نیست – کمبود اطلاعات دوز نادرست، داروی ناکافی ، واکنش آلرژیکی به دارو انتخاب داروی آنالژزیک نامناسب انتخاب داروی ضد درد

بیمارستان علامه کرمی (ره) FMEA

مراحل گام به گام انجام FMEA تشکیل تیم انتخاب فرآیند مشخص کردن گامهای فرایند یا اجزا و عوامل تشکیل دهنده سیستم فهرست کردن حالات بالقوه خطا برای هر یک از آنها تعیین اثرات بالقوه بروز هر یک از این حالات خطا تعیین علل بروز هر یک از این خطاها فهرست کردن کنترل های جاری به منظور شناسایی هر یک از این خطاها محاسبه اولویت ها ( میزان اهمیت هر ریسک) اجرا و پیاده سازی اقدامت پیشگیرانه و اصلاحی

گام هشتم : میزان اهمیت هر ریسک (محاسبهRPN)

کاربرگ FMEA عدد اولویت ریسک (RPN ) قابلیت شناسایی خطا (D) اقدامات پیشنهادی عدد اولویت ریسک (RPN ) قابلیت شناسایی خطا (D) میزان وقوع خطا (O) شدت خطا(S) کنترل های جاری علل بروز خطا اثرات بروز خطا حالات بالقوه خطا شرح فعالیت

گام هشتم : میزان اهمیت هر ریسک (محاسبهRPN) عدد اولویت ریسک حاصلضرب سه عدد شدت (S) بروز(O) و احتمال کشف (D) است RPN= Serverity x occ urance x Detection عدد اولویت ریسک عددی بین 1 و 100 یا 1و1000خواهد بود. برای اعداد ریسک بالا ، اقدامات اصلاحی طراحی شود.

مفهوم (RPN) Risk Prority Number چیست؟ به عنوان شاخصی برای طبقه بندی خطاها و انجام اقدام اصلاحی وپیش گیرانه محاسبه میشود حالات خطاهای مورد تحلیل قرار گرفته را بر اساس RPN اولویت بندی کنید هر چه عدد خطایی بالاترباشد اولویت آن برای آنالیز جامع تر وتخصیص منابع ، بیشتر است

تعیین شدت اثرخطا: Serverity شدت یا وخامت خطر فقط در مورد ”اثر “ آن در نظر گرفته شود. برای این وخامت خطر شاخص‌های کمی وجود دارد که بر حسب مقیاس 1 تا 10 یا 1تا5 بیان می‌گردد.

جدول شدت اثرات خطا رتبه شدت اثر شرح 10 خطرناک ـ بدون هشدار وخامت تاسف بار است مثل خطر مرگ ، تخریب کامل 9 خطرناک ـ با هشدار وخامت تاسف بار است اما همراه با هشدار است 8 خیلی زیاد وخامت جبران ناپذیر است- عدم توانایی انجام وظیفه اصلی از دست دادن یک عضو بدن 7 زیاد وخامت زیاد است همانند آتش گرفتن تجهیزات سوختگی بدن 6 متوسط وخامت کم است مانند ضرب دیدگی ،مسمومیت خفیف غذایی 5 کم وخامت خیلی کم است مانند ضرب دیدگی مسمومیت خفیف غذای 4 خیلی کم وخامت خیلی کم است ولی بیشتر افراد آن را احساس می‌کنند نشت جزئی گاز 3 اثرات جزئی اثر جزئی بر جا می‌گذارد مثل خراش دست دست بهنگام تراشکاری 2 خیلی جزئی اثر خیلی جزئی دارد 1 هیچ بدون اثر

احتمال وقوع occurance احتمال وقوع مشخص می‌کند که یک علت یا مکانیزم بالقوه خطر با چه تواتری رخ می‌دهد. تنها با از بین بردن یا کاهش علل یا مکانیزم هر خطر است که می‌توان به کاهش عدد احتمال وقوع امیدوار بود. احتمال وقوع بر مبنای 1 تا 10 یا 1 تا5سنجیده می‌شود.

بسیار زیاد – خطرر تقریبا اجتناب ناپذیر است احتمال وقوع خطر احتمال رخداد خطر نرخ های احتمالی خطر رتبه بسیار زیاد – خطرر تقریبا اجتناب ناپذیر است 1در 2 یا بیش از آن 1در 3 10 9 زیاد خطر های تکراری 1در8 1در 20 8 7 متوسط- خطر های مورد 1در 80 1در 400 1 در 2000 6 5 4 کم : خطر های نسبتا نادر 1 در 15000 1در 1500000 3 2 بعید:خطر نا محتمل است کمتر از 1 در 15000000 1

احتمال کشف خطر Detection احتمال کشف توانایی پی بردن به خطر قبل از رخداد آن است. بررسی فرایند های کنترلی ،استاندارد ها ،الزامات و قوانین کار و نحوه اعمال آنها برای دست یافتن به عدد احتمال کشف مفید است.

احتمال کشف خطر معیار : احتمال کشف خطر قابلیت کشف رتبه هیچ کنترلی وجود ندارد و یا در صورت وجود قادر به کشف خطر بالقوه نیست مطلقاً هیچ 10 احتمال خیلی ناچیزی دارد که با کنترلهای موجود خطر ردیابی و اشکار شود خیلی ناچیز 9 احتمال ناچیزی دارد که با کنترلهای موجود خطر ردیابی و آشکار شود ناچیز 8 احتمالی خیلی کمی دارد که با کنترلهای موجود خطر ردیابی و آشکار شود خیلی کم 7 احتمال کمی دارد که با کنترلهای موجود خطر ردیابی و آشکار شود کم 6 در نیمی از موارد محتمل است که با کنترل موجود خطر بالقوه ردیابی و آشکار شود متوسط 5 احتمال نسبتاً زیادی وجود دارد که با کنترل موجود خطر بالقوه ردیابی و آشکار شود نسبتاً زیاد 4 احتمال زیادی وجود دارد که با کنترل موجود خطر بالقوه ردیابی و آشکار شود زیاد 3 احتمال خیلی زیاد وجود دارد خیلی زیاد 2 تقریباً بطور حتم با کنترلهای موجود خطر بالقوه ردیابی و آشکار می شود. تقریباً حتمی 1

مثال: FMEA در فرایند استفاده از داروهای آنالژزیک (Analgesic) اقدامات پیشنهادی RPN Detection Occurrence Severity علل خطا اثرات خطا حالات خطا فعالیت 32 4 2 علل فرهنگی : بیمار به درستی وضعیتش را توضیح نمی دهد. کنترل درد ناکافی تشخیص نادرست سطح درد بیمار بررسی های بالینی بیمار 36 3 وضعیت بالینی بیمار در هنگام انتخاب دارو مد نظر قرار نمی گیرد( سن –آلرژی و ....) - عدم پیروی از پروتکل ، سازگاری دارو با سایر داروهای ضد درد بررسی نمی شود – دارو در دسترس نیست – کمبود اطلاعات دوز نادرست، داروی ناکافی ، واکنش آلرژیکی به دارو انتخاب داروی آنالژزیک نامناسب انتخاب داروی ضد درد

آیا اقدامات اصلاحی نیاز است؟ آیا اقدامات اصلاحی نیاز است؟

آیا اصلاح نیاز است؟ در این مرحله خطرات را براساس عدد اولویت ریسک رتبه بندی می‌کنیم سپس خطراتی که RPN بالا دارند ودر واقع نیاز به اصلاح دارند را مشخص می کنیم نکته1 : برای خطراتی که دارای حداقل یک عدد 10 یا 5هستند نیز باید اقدام اصلاحی در نظر گرفته شود. نکته 2: در برخی مواقع علی رغم این که خطاRPN پایینی دارد اما از آنجایی که شدت اثر بالایی دارد یا احتمال وقوع بالایی دارد در الویت قرار میگیرد

اهداف اقدامات اصلاحی و پیشنهادی این اقدامات باید در جهت اهداف زیر وضع و انجام گردند: الف ـ حذف علل ریشه ای خطر ب ـ کاهش شدت اثر خطا ج ـ افزایش احتمال کشف خطر در فرایند فراموش نکنیم که : در تعیین اقدامات اصلاحی میتوان اقداماتی را در نظر گرفت که منجر افزایش یا تقویت کنترل های جاری شود.

در اجرای اقدامات اصلاحی به موارد ذیل توجه شود تعیین مسئولیت و وظایف : سازمان باید مسئول هر یک از اقدامات اصلاحی را مشخص و ثبت نماید نتایج اقدامات انجام شده باید به گروه FMEA گزارش شود تصحیح فرایند طبق اقدامات اصلاحی : اقدامات باید بطور موثر پیاده شده و این نکته در نظر گرفته شود که باید این اقدامات نیز ارزیابی شود.

در حین تنظیم اقدامات پیشگیرانه واصلاحی موارد ذیل رادر نظر بگیرید در حین تنظیم اقدامات پیشگیرانه واصلاحی موارد ذیل رادر نظر بگیرید آیا اقدام اثر بخش وموثر است؟ اقدام تا چه حد می تواند از وقوع خطاها جلوگیری کند؟ تاثیر این اقدام بر دیگر فرایندها ،منابع وبرنامه ها چگونه است؟ همچنین موانع اجرا، هزینه های اجرا، زمان اجرا را در نظر بگیرید.

مثال جداسازی داروهایی با شکل واسامی مشابه برچسب گذاری مناسب داروهای پر خطر

مثال: FMEA در فرایند استفاده از داروهای آنالژزیک (Analgesic) اقدامات پیشنهادی RPN Detection Occurrence Severity علل خطا اثرات خطا حالات خطا فعالیت استفاده از پروتکل های استاندارد برای تعیین سطح درد بیمار 32 4 2 علل فرهنگی : بیمار به درستی وضعیتش را توضیح نمی دهد. کنترل درد ناکافی تشخیص نادرست سطح درد بیمار بررسی های بالینی بیمار برنامه و پروتکل برای استفاده از داورها در درمانگاه – پروتکل استفاده از داروهای آنالژزیک و آموزش در مورد نحوه مصرف آنها – دسترسی آسان به اطلاعات این دسته از داروها – مکانیسم شناسایی سریع کمبود این داورها و اطلاعات در مورد داروهای جانشین - 36 3 وضعیت بالینی بیمار در هنگام انتخاب دارو مد نظر قرار نمی گیرد( سن –آلرژی و ....) - عدم پیروی از پروتکل ، سازگاری دارو با سایر داروهای ضد درد بررسی نمی شود – دارو در دسترس نیست – کمبود اطلاعات دوز نادرست، داروی ناکافی ، واکنش آلرژیکی به دارو انتخاب داروی آنالژزیک نامناسب انتخاب داروی ضد درد

مثال: FMEA در فرایند استفاده از داروهای آنالژزیک (Analgesic) اقدامات پیشنهادی RPN Detection Occurrence Severity علل خطا اثرات خطا حالات خطا فعالیت پروتکل های استاندارد – برنامه دارویی درمانگاه 80 4 5 فراموشی و غفلت- انتخاب نادرست – عدم فراهمی اطلاعات دوز ناکافی یا دوز بیش از حد دوز اشتباه تجویز دارو پروتکل های پیگیری بیمار و کنترل 48 3 فراموشی و غفلت – خطای سهوی عدم شناسایی مسائل – عدم پیشگیری این مسائل پیگیری ناکافی بیمار ارتباط دادن تجویز دارو با شرایط بیمار – سیستم هشدار دهنده برای نام های مشابه – تهیه چارچوب یکسان برای دستورهای پزشکان و الزامی نمودن پر کردن تمام بخش ها 18 2 بیماران با نام مشابه – بیمار در زمان پذیرش به خوبی شناسایی نشد- نام بیمار در دستور پزشک کاملاً مشخص نیست- دریافت دارو توسط بیمار دیگر – آلرژی به دارو - تجویز دارو برای بیمار اشتباه پوشش کافی – کانال های ارتباطی مناسب - فرد مسئول مشخص نیست کنترل درد نامناسب عدم دریافت سفارش دارو

نکته بعد از انجام اقدامات اصلاحی دوباره باید عدد RPN محاسبه گردد.

فلو چارت فرآیند دارو دهی دستور و تعیین دوز دارو توسط پزشک چک دستور پزشک توسط پرستار شیفت وارد کردن دارو از پرونده به کاردکس توسط پرستار وارد کردن دارو از کاردکس به کارت دارویی توسط همان پرستار چک مجدد دستورات در روز بعد توسط پرستار آیا مشخصات کارت دارویی با مشخصات بیمار مطابقت دارد؟ چک مجدد دستور پزشک توسط پرستار خیر چک مجدد کاردکس با پرونده توسط پرستار بل ه چک مجدد کارت دارویی با کاردکس توسط پرستار دادن دارو در زمان درست به مقدار درست و به بیمار درست توسط پرستار چک مجدد مشخصات بیمار با دستبند شناسه و کارت دارویی

کیفیت را پایانی نیست