ايمني بيمار evaluation PATIENT SAFETY

Slides:

Advertisements

Similar presentations

Critical Incidents PRIMARY CARE. AGENCIES CHI-Commission for Health Improvement CHI-Commission for Health Improvement NPSA National Patient Safety Agency.

Advertisements

We don’t want you to FALL. Illness, medicines, tests or surgery can make you dizzy or weak. You may not be as strong as you feel. IT’S OK TO ASK for help.

Patient Safety What is it? Why is it important? What are we doing? What is my part to play?

Topic 1 What is patient safety?. Learning objective Understand the discipline of patient safety and its role in minimizing the incidence and impact of.

Evidence Based Patient Safety Suzette Woodward Head of Patient Safety Improvement National Patient Safety Agency.

Siobhan Prout, BSAP1 Infection Prevention & Control.

We Support! The Joint Commission’s National Patient Safety Goals Healthcare Technology Foundation The Joint Commission 2015 National Patient.

The Work of the National Patient Safety Agency Joan Russell Safer Practice Lead-Emergency Care.

© 2008 The Board of Trustees of the University of Illinois Collaborative Learning From Patient Safety: Presentation From PSOs and International Patient.

1 Patient Safety Is Job One Patient Safety New-Comers Orientation Evans Army Community Hospital.

Patient Safety in Mental Health Wednesday 1 st April 2015 Chris Stanbury, Director of Nursing and Governance.

Safety First – Accidents a Close Second!

1955 when Codman who is also known as father of Patient safety looked at the outcome of patient care 1984 Anaesthesia patient safety foundation established.

History of patient safety : 1955 when Codman who is also known as father of Patient safety looked at the outcome of patient care 1984 Anaesthesia patient.

Clinical Risk Unit University College London International Perspectives Feedback from the review board Charles Vincent Clinical Risk Unit University College.

Patient Safety Workforce Training Susan Carr Editor Patient Safety and Quality Healthcare Primary researcher and writer Train for Patient Safety Quality.

Global Trigger Tool Program at Melbourne Health. Exclusion Criteria o Admitted for less than two days o Below 18 years of age o Admitted under Mental.

No Needless Ignorance Work stream Update 8 th March 2012 Fizz Thompson Executive Sponsor South Central.

Patient Safety Issues in Gynaecology Joanna Thomas & Louise Samworth Saint Mary’s Hospital Manchester.

A WORKPLACE ACCIDENT & INJURY REDUCTION PROGRAM CASS COUNTY HHVS AWAIR creating a safe work environment & culture.

Managing Hospital Safety: Common Safety Concerns Part 1 of 4.

Change management model Changes to be implemented Facts The information gathering process Awareness on the needs of the patients Awareness on.

PRACTICESIT’S THE LAWNUMBERSMORE NUMBERS

 Promote health, prevent illness/injury  Broad knowledge base needed to meet patient needs in different health care settings.

Jacques Vanier ICAO EUR/NAT Regional Officer Almaty, 5 to 9 September 2005 SAFETY MANAGEMENT SYSTEMS SAFETY PERFORMANCE.

Sharing to Sustain – making PCT land a safer place! Peter Mansell & Maureen Baker NPSA March 9 th 2004.

1 Building a Patient Safety Mentor Program Michele Campbell, RN, MSM, CPHQ FABC Corporate Director Patient Safety and Accreditation Christiana Care Health.

Standards for Technical Educators Occupational Safety & Health.

We Support! The Joint Commission’s National Patient Safety Goals Healthcare Technology Foundation The Joint Commission 2014 National Patient.

National Patient Safety Agency and the Pathology Modernisation programme Professor Peter Furness Consultant Histopathologist NPSA Clinical Specialty Advisor.

Department of Defense Voluntary Protection Programs Center of Excellence Development, Validation, Implementation and Enhancement for a Voluntary Protection.

© 2009 On the CUSP: STOP BSI Senior Leadership of Quality and Safety Initiatives in Health Care.

Table of Contents. Lessons 1. Reducing Liability Go Go 2. Ethics Go Go 3. Ethical Dilemmas Go Go.

Texas Center for Quality and Patient Safety Dennis Cook, MSN, RN, CPPS Senior Director, Texas Center for Quality and & Patient Safety Texas Hospital Association.

Reducing medication errors Key slides In association with National Patient Safety Agency (NPSA)

QUALITY CARE/NPSG’S NUR 152 Week 16. OBJECTIVES Define quality improvement and the methods used in health care to ensure quality care. State understanding.

Patient Safety Global or Country Specific ? David Marx.

The Joint Commission’s 2011 National Patient Safety Goals

The Joint Commission’s National Patient Safety Goals

RISK TOGETHER in East Lancashire RISK TOGETHER in East Lancashire

The University of Adelaide, School of Computer Science

Unit 3: Health, Safety and Security in Health and Social Care

Pilot Data Over 50% of reports not coded

Development Policies and Procedures Manual

Severity of incidents by care setting, April 2006 to March 2007

SAFEGUARDING POWYS TEACHING HEALTH BOARD.

Unit 3 Aims and principles of health education

Corporate program to build Safety culture

Surveillance. Public Health Approach Surveillance What is the Problem ? Problem Risk Factor Identification : What Is the Cause ? Intervention Evaluation.

Electrical Safe System of Work (ESSW) - Volt Sticks

ايمني بيمار PATIENT SAFETY حق بيمار و مسئوليت ما

ايمني بيمار evaluation PATIENT SAFETY

CITE THIS CONTENT: KENCEE GRAVES, “SYSTEMS APPROACH TO ERROR”, ACCELERATE UNIVERSITY OF UTAH HEALTH CURRICULUM, JUNE 19, AVAILABLE AT:

ايمني بيمار PATIENT SAFETY حق بيمار و مسئوليت ما

CITE THIS CONTENT: RYAN MURPHY, “EVENT REPORTING”, ACCELERATE UNIVERSITY OF UTAH HEALTH CURRICULUM, JUNE 1, 2018 (Updated August 24, AVAILABLE AT:

Health & Safety Hazards

IENE5(Intercultural Education of Nurses in Europe Project 5)

Breakfast With Quality Chief

Unit 2 Aims and principles of health education

The importance of a Culture of Safety

Head of Corporate Governance/ Board Secretary

Recognising Sepsis Ellie Hayter Deputy Chief Nurse, Adult Services Anne-Marie Hartley Quality and Patient Safety Improvement Nurse Sussex Community NHS.

When the Swiss cheese aligns - Making a clinical error

Food and Nutrition Surveillance and Response in Emergencies

Dr. Molly Secor-Turner, PhD, RN, FSAHM Associate Professor

The Myths The Perfection Myth: If I try hard enough I will never make a mistake The Punishment Myth: If we punish those who make mistakes, they will make.

The comprehensive process for responding to patient safety incidents at the University of Illinois Medical Center at Chicago. The comprehensive process.

Risk and safety management in infertility and assisted reproductive technology (ART): from the doctor's office to the ART procedure Dominique de Ziegler,

Presentation transcript:

ايمني بيمار evaluation PATIENT SAFETY

بسم الله الرحمن الرحيم وَ تَحْسَبُهُمْ اَيْقاضاً و هُمْ رُقُودٌ وَ نُقََلِبُهُمْ ذاتَ الْيمينِ وَ ذاتَ الشِّمالِ و آنان( اصحاب کهف) را خواب می پنداشتی در حالی که زنده بودند و آنان را پهلو به پهلو می گرداندیم تا بدن هایشان زخمی و خسته نشود سوره كهف آيه 18

پزشکی را دیدند که هر گاه به گورستان می رسید روی خود را می پوشانید پزشکی را دیدند که هر گاه به گورستان می رسید روی خود را می پوشانید. از او سبب این کار را پرسیدند. گفت: از مردگان این گورستان شرم دارم. زیرا از کنار هر کدام که می گذرم می بینم از من صدمه دیده و داروی مرا خورده و مرده است! برگرفته از کتاب قصه های جامی اثر سید علی محمد رفیعی، نشر دانش ص

آمارها و مطالعات جهاني آمار انجمن پزشكي آمريكا IOM :مرگ ساليانه 44 تا98هزار بيمار در اثر خطاهاي درماني بعضی برآوردها بیش از 195هزار نفردر سال = سقوط روزانه 6 فروند جت مسافربری! 5تا 6مین علت مرگ در آمریکا متوسط جهانی %10-12% موارد بستری مرگ و میر کلی= تعداد بیماران * درصد مورد انتظار در صورت لحاظ جمعيت حدود يك سومي در كشورمان و به فرض تشابه امكانات و كيفيت ارائه خدمات براي كشور خود چه ميزان تلفات برآورد مي كنيد؟! مطالعات انگليس و استراليا حتي آمار بالاتري را نشان مي دهند

Professor James Reasons Swiss Cheese Model of Error NOTES 5

Layers of defenses

هرم حوادث Fatalities Accidents Incidents شدت Close Calls تکرار پذیری قله کوه یخ حوادث منجر به مرگ شدت تکرار پذیری حوادث منجر به بروز آسیب حوادثی که منجر به آسیب نشده علیرغم پیش رفتن تا آستانه وقوع، حادثه اتفاق نیفتاده است

NHS Seven Steps to Patient Safety هفت گام بسوی ایمنی بیمار

Step 1 Build a safety culture ایجاد فرهنگ و بسترسازی بستری باز و منصفانه برای دستیابی به ایمنی بیمار فراهم کنید

Step 2 Lead and support your staff کارکنان خود را حمایت و رهبری کنید بطور شفاف و محکم در سازمان خود بر ایمنی بیمار تاکید و تمرکز کنید

Step 3 Integrate your risk anagement activity عملیات مدیریت خطر را هم سو و یکپارچه کنید برای مدیریت خطرات، سیستمها و فرایندهایی ایجاد کنید و خطاها را شناسایی و ارزیابی نمایید.

Step 4 Promote reporting گزارش دهی را تشویق کرده ارتقاء دهید به کارکنان خود این اطمینان را بدهید که می توانند به راحتی وقایع را در سطح محلی و ملی گزارش کنند.

مردم و جامعه را در موضوع درگیرکرده با انها ارتباط برقرار کنید Step 5 Involve and communicate with patients and the public مردم و جامعه را در موضوع درگیرکرده با انها ارتباط برقرار کنید راههایی را برای برقراری ارتباط صریح با بیماران ایجاد و به حرف انها گوش دهید. 5

Step 6 Learn and share safety lessons درسهای ایمنی را بیاموزید و به دیگران هم یاد دهید کارکنان را به تحلیل ریشه ای علل تشویق کنید تا یاد بگیرند که چرا و چگونه حوادث رخ می دهند. ایجاد روحیه پذیرش تغییر رفتار در کارکنان

Step 7 Implement solutions to prevent harm راه حلهایتان را برای جلوگیری از بروز آسیب اجرایی کنید درسهایی را که آموخته اید با تغییر در عملیات، فرایندها یا سیستم نهادینه و عملی سازید.

To Error Is Human انسان جائز الخطاست

شاخص هاي سطح بيمارستاني ايمني بيمار (20 شاخص( 1-عوارض بيهوشي 2-مرگ در گروههاي DRG با احتمال مرگ پايين 3-زخم بستر 4- نارسایی در نجات بیمار 5-جسم خارجي بجا مانده در بدن بيمار به هنگام عمل جراحي 6-پنوموتوراكس در اثر بي احتياطي گروه درماني 7-عفونت انتخابي به دليل مراقبت درماني 8-شكستگي لگن بعد از عمل 9-هماتوم يا خونريزي بعد از جراحي 10-اختلالات فيزيولوژيك و متابوليك بعد از عمل

11-نارسايي تنفسي بعد از عمل 12- آمبولي ريوي يا ترومبوز عميق وريدي 13- عفونت خون بعد از عمل 14- جدا شدن زخم بعد از عمل در بيماران جراحي شكمي و لگني 15- پارگي و سوراخ شدگي تصادفي 16- واكنش ناشی از انتقال خون 17- آسيب حين تولد- آسيب به نوزاد 18- تروماي زايمان طبيعي با ابزار 19-تروماي زايمان طبيعي بدون ابزار 20-تروماي زايمان - سزارين

ابزارهای سازمان WHO درمورد ایمنی بیماران Health Care Acquired Infections راهنماهای بهداشت دست و تزریقات ایمن Unsafe Surgery چک لیست جهانی جراحی ایمن

چک لیست تضمین ایمنی جراحی بیمار درست، محل درست عمل، عمل جراحی درست امنیت بیهوشی (داروهای بیهوشی) ایمن بودن عملکرد تنفسی و راههای بیهوشی تمهید جبران خون از دست رفته عوارض ناخواسته یا آلرژیک داروئی جلوگیری از عفونت محل عمل جراحی ممانعت از جاماندن سهوی لوازم جراحی و گازها در محل عمل آماده سازی جهت تحویل صحیح نمونه عمل بیمار به آزمایشگاه برقراری ارتباط موثر بین اعضای تیم برقراری نظام مراقبت برای اتاق عمل و برنامه جراحی ایمن

استانداردها در 5 حوزه یا گروه قرار می گیرند: رهبری و مدیریت مشارکت بیمار و جامعه طبابت بالینی ایمن مبتنی بر شواهد محیط ایمن یادگیری مداوم

شناسایی صحیح و تعیین هویت بیماران دست کم دو شیوه در شناسایی بیمار (غیر از شماره اتاق بیمار یا جایگاه او در بیمارستان) تعیین هویت بیماران پیش از گرفتن خون و سایر نمونه ها برای انجام آزمایش بالینی تعیین هویت بیماران پیش از به استفاده از داروها، خون و یا فرآورده های خونی برای او تعیین هویت بیماران پیش از ارائه درمانها و روشها 24000 مورد تعیین هویت اشتباه طی یکسال طبق گزارش آژانس ایمنی بیمار

توسعه ارتباط موثر سیاستها و روشهایی که به دقت ارتباطات تلفنی و شفاهی توجه شود. ثبت نتیجه آزمایش یا دستور کامل تلفنی و شفاهی،به وسیله دریافت کننده آن قرائت مجدد نتیجه آزمایش یا دستور کامل تلفنی و شفاهی، توسط دریافت کننده تایید نتیجه آزمایش یا دستور توسط فرد ارائه کننده گزارش

بالا بردن سطح ایمنی داروهای پر خطر سالانه 5/1 میلیون عوارض ناخواسته دارویی KCL بهبود مدیریت داروها تدوین لیست داروهای پرخطر (19 دسته دارویی و 14 داروی خاص ) مهمترین این داروها شامل: ضد انعقادها، نارکوتیکها و مخدرها، انسولین ها و سداتیوها است و الکترولیتهای غلیظ شده (پتاسیم کلراید، فسفات پتاسیم، سدیم کلراید و سولفات منیزیوم) تدوین سیاستها و روشهایی برای تعیین طبقه بندی، و نگهداری از الکترولیتهای غلیظ شده

اطمینان از محل صحیح ، روش صحیح و بیمار صحیح در جراحی وجود سیاستها و روشهایی در جهت حصول اطمینان از اینکه محل، روش و بیمار به طور صحیح انتخاب شده اند. بررسی این که آیا همه مدارک و تجهیزات مورد نیاز در دسترس هستند، صحت دارند و یا قابل استفاده می باشند یا خیر. استفاده از چک لیست جراحی ایمن علامت گذاری محل جراحی؛ فرآیند تائید پیش از عمل یک زمان استراحت (time out) که بلافاصله پیش از شروع یک روش منظور می شود.

کاهش خطر عفونتهای مربوط به مراقبت بهداشتی سالانه 2 ميليون عفونت بيمارستاني, 80 هزار مورد مرگ پابندي پرسنل بهداشتي درماني به رعایت بهداشت دستها سیاستها و روشهایی برای کاهش خطر بیماریهای عفونی مرتبط با مراقبت تدوین رهنمودهایی در راستای رعایت بهداشت صحیح دستها استفاده از اسکراب الکلی، صابون ضد میکروبی و دستکش به منظور ارتقای بهداشت دستها نزد پرسنل بالینی

کاهش خطر آسیب به بیمار ، ناشی از سقوط سقوط بيماران عامل اصلي مرگ (بدنبال تروما در 65 سال به بالا) روشهای استاندارد کنترل برای کاهش یا حذف سقوط سیاستها و روشهایی برای کاهش خطر آسیب دیدگی ناشی از افتادن ارزیابی مقدماتی خطر افتادن بیماران؛ همچنین ارزیابی مجدد آنها زمانی که تغییری در وضعیت و داروهای آنها مشاهده می شود. مراقبت از بیماران مسن، ناتوان، و مبتلایان به اختلالات تعادلی، حرکتی، هوشیاری و شناختی در شرایط بستری انجام اقداماتی به منظور کاهش خطر افتادن اشخاصی که تشخیص داده شده در معرض خطر هستند.

رويكرد بهينه در مداخلات سقوط بيماران ارزیابی خطر سقوط در بیماران بستری ارزیابی ریسک سقوط ارزیابی ریسک سقوط مورس Morse ارزیابی ریسک سقوط هندریک Hendrich ارزیابی ملزومات و محیط تعریف مسئولیت ها استراتژی مداخلات بر اساس درجه و یا ناحیه ریسک سقوط بیماران مدیریت بعد از سقوط : روبرو شدن با موارد سقوط بیمار و یافتن صدمات مشهود مستند سازی و پیگیری بیمار

ارزیابی ریسک سقوط مورس Morse فاکتورهای خطر : سابقه سقوط قبلی وجود تشخیص ثانویه استفاده از ابزار حرکتی وجود IV یا هپارین لاک راه رفتن / تحرک وضعیت ذهنی ریسک بالا 45 و بالاتر ریسک متوسط 25 تا 44 ریسک پایین 0 تا 24