Istraživanja u biomedicini i zdravstvu Katedra za istraživanja u biomedicini i zdravstvu Dan 3, seminar 3

Odlike znanstvenog rada u medicini postavljanje važnih pitanja, prepoznavanje ključnih problema, jasno oblikovanje pitanja prikupljanje i procjena relevantnih informacija, njihovo učinkovito tumačenje donošenje pravilnih zaključaka i rješenja, njihovo testiranje prema relevantnim kriterijima i standardima pristup problemima “otvorenim” umom učinkovito komuniciranje s drugima s ciljem rješavanja problema

Odlike svakodnevnog rada u medicini postavljanje važnih pitanja, prepoznavanje ključnih problema, jasno oblikovanje pitanja prikupljanje i procjena relevantnih informacija, njihovo učinkovito tumačenje donošenje pravilnih zaključaka i rješenja, njihovo testiranje prema relevantnim kriterijima i standardima pristup problemima “otvorenim” umom učinkovito komuniciranje s drugima s ciljem rješavanja problema

Medicina utemeljena na dokazima Evidence-based medicine “... savjesna, jasna, razumna uporaba najboljih postojećih dokaza u odlučivanju o pojedinim bolesnicima.” “... spoj vlastitog kliničkog iskustva s najboljim dostupnim kliničkim dokazima iz sustavnih istraživanja.” naglasak na važnosti prikupljanja, tumačenja i korištenja informacija odbacivanje “veličina” oslanjanje na informacijska vrela sa svemrežja (PubMed, Cochrane Database of Systematic Reviews...) Korijeni u medicini stare Grčke. Avicenna, Cannon of Medicine, koncept testiranja hipoteza i evidence-based, 1025. Prvi spomen imena 1992. Jednostavno, EBM je uporaba postupaka koji stvarno / provjereno djeluju. Evidence-based medicine je kao sex-based intercourse. “Na kaj smo se prije oslanjali? Na horoskop?!”

vidovitimilan.com Alternativna ili komplementarna medicina? © Wikipedia vidovitimilan.com

Samuel Hahnemann (1755 – 1843) Medicina u to vrijeme: 1741. Smellie – moderno porodništvo 1761. Auenbrugger – perkusija, 1761. Morgagni – pocetak moderne patologije 1785. Withering – digitalis 1796. Jenner – vakcinacija 1678.-1761. – Pierre Fauchard "otac moderne stomatologije” 1819. – Laennec – stetoskop John Brown: samo dvije bolesti (stenička i astenička), te dva lijeka (stimulans i sedativ): alkohol i opium Homeopatija "law of similars", preparations which cause certain symptoms in healthy individuals are given as the treatment for patients exhibiting similar symptoms Medicina u to vrijeme 1761. Auenbrugger – perkusija, 1785. Withering – digitalis 1796 – 1796 Jenner, vakcinacija 1741. Smellie – moderno porodnistvo 1819. Laennec – fondendoskop John Brown: samo dvije bolesti=stenicka i astenicka, te dva lijeka (stimulans i sedativ), pa dva lijeka: alkohol i opium 1761. Morgagni – pocetak moderne patologije Pinel – oslobodio ludjake galgi © Wikipedia

Homeopatski lijekovi - potencije 1 : 1 temeljna tinktura 1C 1 : 100 nisko potentno 2C 1 : 10 000 potentnije od 1C 4C 1 : 100 000 000 dopuštena koncentracija arsena u pitkoj vodi 12C 1 : 1024 60% vjerojatnosti da će otopina sadržavati 1 molekulu djelatne tvari 30C 1 : 1060 1041 tableta (milijardu masa Zemlje) za 1 molekulu djelatne tvari 200C 1 : 10400 “Oscillococcinum” 750C 1 : 101500 zrno riže raspršiti u Sunčevu sustavu, ponoviti 2 milijarde puta

UK: izvješće House of Commons, Science and Technology Committee, 2010 ... the NHS should cease funding homeopathy. The Committee concluded - given that the existing scientific literature showed no good evidence of efficacy - that further clinical trials of homeopathy could not be justified. In the Committee’s view, homeopathy is a placebo treatment and the Government should have a policy on prescribing placebos. The Government is reluctant to address the appropriateness and ethics of prescribing placebos to patients, which usually relies on some degree of patient deception. Prescribing of placebos is not consistent with informed patient choice-which the Government claims is very important-as it means patients do not have all the information needed to make choice meaningful. Beyond ethical issues and the integrity of the doctor-patient relationship, prescribing pure placebos is bad medicine. Their effect is unreliable and unpredictable and cannot form the sole basis of any treatment on the NHS. Korijeni u medicini stare Grčke. Avicenna, Cannon of Medicine, koncept testiranja hipoteza i evidence-based, 1025. Prvi spomen imena 1992. Jednostavno, EBM je uporaba postupaka koji stvarno / provjereno djeluju. Evidence-based medicine je kao sex-based intercourse. “Na kaj smo se prije oslanjali? Na horoskop?!”

Svrha medicine utemeljene na dokazima Kako donijeti NAJBOLJU odluku za njegu pacijenta? Elementi kliničke odluke:

Problem: Archie Cochrane, 1972: “Većina odluka vezanih uz liječenje pacijenta temelje se na: ad hoc selekciji informacija iz glomazne i vrlo raznolike znanstvene literature mišljenju eksperata Ili, što je najgore, na pokušaju i pogrešci.”

Zašto se to događa? Jaz između istraživanja i kliničke prakse. Kliničari NISU SVJESNI rezultata većine objavljenih istraživanja ili pak nemaju načina da ispitaju vrijednost i valjanost tih rezultata. Istraživači pišu svoje radove na način koji nije lako razumljiv zaposlenim kliničarima.

Dajte nam alat! Kliničari trebaju alat: na temelju kojega mogu prosuditi ishode pojedinih istraživanja, 2. koji će im pomoći da prevladaju problem prevelikog broja publiciranih radova. Alat – medicina utemeljena na dokazima, EBM (evidence based medicine)

Vrijednosti pacijenta Najbolji istraživački dokaz Što je EBM? “Medicina utemeljena na dokazima je integracija najboljeg istraživačkog dokaza s kliničkom ekspertizom i vrijednostima pacijenta” – Dave Sackett Vrijednosti pacijenta Klinička praksa Najbolji istraživački dokaz

Gemfibrozil – lijek za sniženje lipida u krvi

pojavnost srčanog udara (%) N Engl J Med. 1987 Nov 12;317(20):1237-45. Helsinki Heart Study: primary-prevention trial with gemfibrozil in middle-aged men with dyslipidemia. Safety of treatment, changes in risk factors, and incidence of coronary heart disease. “...a reduction of 34.0 percent in the incidence of coronary heart disease.” pojavnost srčanog udara (%)

Smanjenje apsolutnog i relativnog rizika EE Pokusna skupina ES EER = EE / ES EN CE Kontrolna skupina CS CER = CE / CS CN Absolute risk reduction (ARR) = CER – EER Relative risk reduction (RRR) = (CER – EER) / CER

Primjer Helsinške studije 56 gemfibrozil 2051 EER = EE / ES 1995 84 2030 CER = CE / CS placebo 1946 Absolute risk reduction (ARR) = 1.4% Relative risk reduction (RRR) = 34%

Broj bolesnika koje je potrebno liječiti EE Pokusna skupina ES EER = EE / ES EN CE Kontrolna skupina CS CER = CE / CS CN NNT = 1 / (CER – EER)

Tumačenje NNT savršeno (antibiotici) 2 – 4 učinkoviti terapijski postupci (lijekovi protiv akutnih bolova) >20 ili >40 prihvatljivo u postupcima sprječavanja (aspirin za prevenciju infarkta miokarda) Antibiotici tipično imaju NNT blizu 1.

Primjer Helsinške studije 56 gemfibrozil 2051 EER = EE / ES 1995 84 2030 CER = CE / CS placebo 1946 NNT = 1 / (CER – EER) = 1 / ARR NNT = 1 / 0.014 = 71

Što je EBM u praksi? Koraci u medicini utemeljenoj na dokazima Korak 1: Postavljanje pitanja na koje se MOŽE odgovoriti Korak 2: Pronalaženje najboljeg dokaza Korak 3: Brza kritička procjena dokaza Korak 4: Primjena dokaza Korak 5: Procjena efektivnosti i efikasnosti procesa

Zašto trebate znati statistiku? Da bi mogli svojim pacijentima dati dobre prijedloge o njihovom zdravlju u uvjetima kad ne znamo sve alternative, posljedice i vjerojatnosti …

Risk vs. nesigurnost

Imao sam rak prostate prije 5- 6 godina Imao sam rak prostate prije 5- 6 godina. Moje šanse za preživljenje raka, i hvala Bogu da sam izliječen, su 82% u SAD. Moje šanse u Engleskoj bile bi samo 44% u sustavu socijalizirane medicine. Rudy Giuliani, New Hampshire radio advertisement, October 2007

Apsolutni i relativni rizik EE Pokusna skupina ES EER = EE / ES EN CE Kontrolna skupina CS CER = CE / CS CN Absolute risk reduction (ARR) = CER – EER Relative risk reduction (RRR) = (CER – EER) / CER Number needed to treat (NNT) = 1/ARR

Gigerenzer, Gaissmaier, Kurz-Milcke, Schwartz, & Woloshin 2007 Gigerenzer, Gaissmaier, Kurz-Milcke, Schwartz, & Woloshin 2007. Psychological Science in the Public Interest.

Gigerenzer, Gaissmaier, Kurz-Milcke, Schwartz, & Woloshin 2007 Gigerenzer, Gaissmaier, Kurz-Milcke, Schwartz, & Woloshin 2007. Psychological Science in the Public Interest.