הטיפול בפגיעות מניסקיאליות Knee Arthroscopy course Tel Aviv E.Adar 27 נובמבר 18
היסטוריה של הטיפול במניסקוס הרעיון של תיקון מניסקוס אינו חדש. כבר ב 1885 פורסם רעיון זה בספרות הרפואית Annandale T: An operation for displaced semilunar cartilage. Br Med J 1:779, 1885 Knee Arthroscopy course Tel Aviv E.Adar 27 נובמבר 18
Knee Arthroscopy course Tel Aviv E.Adar למרות זאת עד לפני זמן לא רב, המניסקוס נחשב למבנה חסר חשיבות בתפקוד הברך קרעי מניסקוס טופלו על ידי כריתה מלאה Knee Arthroscopy course Tel Aviv E.Adar 27 נובמבר 18
Knee Arthroscopy course Tel Aviv E.Adar התפתחות מספר עבודות בדקו והוכיחו את ההשפעה ההרסנית, של כריתת המניסקוס, על מפרק הברך התקדמנו!! התפתחה מודעות רבה לחשיבות שימור המניסקוס כמבנה סופג זעזועים, מייצב והכרחי לתפקוד המפרק Knee Arthroscopy course Tel Aviv E.Adar 27 נובמבר 18
צורות התפירה של המניסקוס Knee Arthroscopy course Tel Aviv E.Adar 27 נובמבר 18
Knee Arthroscopy course Tel Aviv E.Adar Vertical mattress, Double vertical mattress, Horizontal mattress and Mulbery knot Knee Arthroscopy course Tel Aviv E.Adar 27 נובמבר 18
Knee Arthroscopy course Tel Aviv E.Adar Vertical all inside Knee Arthroscopy course Tel Aviv E.Adar 27 נובמבר 18
Knee Arthroscopy course Tel Aviv E.Adar שיטות לתפירת המניסקוס הדרך לביצוע התפרים יכולה להיות באמצעות גישה פתוחה, סמי פתוחה, או ארטרוסקופית. התפתחו שיטות ומכשירים לביצוען Knee Arthroscopy course Tel Aviv E.Adar 27 נובמבר 18
שיטות ארטרוסקופיות - התחלה בשלב הראשון השיטה הבלתי מעורערת הייתה inside-out technique Knee Arthroscopy course Tel Aviv E.Adar 27 נובמבר 18
Knee Arthroscopy course Tel Aviv E.Adar Illustration of inside-out meniscal repair using zonespecific cannula. (Reprinted from Miller MD, Ritchie JR, Harner CD: Meniscal Repair, in Fu FH, Harner CD, Vince KG [eds]: Knee Surgery. Baltimore, MD, Williams & Wilkins, 1994 Knee Arthroscopy course Tel Aviv E.Adar 27 נובמבר 18
Linvatec Sharp shutter Knee Arthroscopy course Tel Aviv E.Adar 27 נובמבר 18
שיטות ארטרוסקופיות - המשך The out side – in technique Knee Arthroscopy course Tel Aviv E.Adar 27 נובמבר 18
Knee Arthroscopy course Tel Aviv E.Adar Illustration of outside- in meniscal repair. Note how the knot captures and reduces the meniscal tear Knee Arthroscopy course Tel Aviv E.Adar 27 נובמבר 18
שיטות ארטרוסקופיות - המשך בשנים האחרונות קיימת הצפה של שיטות לתיקון All – Inside התפתחות הכלים מאפשרת ביצוע הפירה גם על ידי אנשים לא מאומנים המגוון הרחב של המכשירים הביא למשימה הקשה של הגדרה באשר למכשיר המועדף Knee Arthroscopy course Tel Aviv E.Adar 27 נובמבר 18
Knee Arthroscopy course Tel Aviv E.Adar THE EVOLUTION OF ALL-INSIDE MENISCAL REPAIR DAVID R. DIDUCH, MD, and KORNELIS A. POELSTRA, MD Operative Techniques in Sports Medicine, Vo111, No 2 (April), 2003: pp 83-90 Knee Arthroscopy course Tel Aviv E.Adar 27 נובמבר 18
Knee Arthroscopy course Tel Aviv E.Adar בתהליך ההתפתחות של שיטות ה all inside ניתן לזהות ארבעה דורות Knee Arthroscopy course Tel Aviv E.Adar 27 נובמבר 18
Knee Arthroscopy course Tel Aviv E.Adar הדור הראשון הדור הראשון כלל את ה curved suture-hooks שהוחדרו למפרק דרך קנולה נוספת. ה- hook הועבר דרך שולי הקרע, חוט מונופילמנט הועבר דרכו, ושימש לקשירה תוך הקפדה על הטכניקה השיטה הייתה די טובה אך הקושי שלה הביא לביקוש מצומצם בלבד. הסיכון לפגיעה במבנים נוירווסקולריים , דחף לפיתוח אמצעים חליפיים Knee Arthroscopy course Tel Aviv E.Adar 27 נובמבר 18
Knee Arthroscopy course Tel Aviv E.Adar All inside suture hook Knee Arthroscopy course Tel Aviv E.Adar 27 נובמבר 18
Knee Arthroscopy course Tel Aviv E.Adar Suture Hooks Knee Arthroscopy course Tel Aviv E.Adar 27 נובמבר 18
Knee Arthroscopy course Tel Aviv E.Adar הדור השני T -Fix (Smith & Nephew, Andover, MA) הווה את המכשיר הראשון שזכה להצלחה בשל היכולת להשתמש בו דרך הportal הרגיל. העקרון היה למקם שני חוטים באמצעות עגינה בהיקף המניסקוס , ולקשור ביניהם. הקושי להידוק מספיק של החוטים פגם ביעילות הקיבוע. התפירה הצליחה יותר כאשר הפעולה בוצעה במסגרת שיחזור ACL (תנאים משופרים: דמום, מח עצם וכו') Knee Arthroscopy course Tel Aviv E.Adar 27 נובמבר 18
Knee Arthroscopy course Tel Aviv E.Adar השימוש ב T-Fix הוכיח את הבטיחות של מעבר דרך שולי השבר אל הפריפריה. ידיעה זו הביאה להתפתחות מגוון של אביזרים ל all-inside meniscal repair ושכלולם Knee Arthroscopy course Tel Aviv E.Adar 27 נובמבר 18
Knee Arthroscopy course Tel Aviv E.Adar הדור השלישי הרעיון בפיתוח היה לבנות אביזר בעל יכול אחיזה טובה בשולי המניסקוס משני צידי הקרע, בד בבד עם יכול קומפרסיה טובה. המכשירים החדשים כללו arrows, darts, screws, fasteners ה- meniscal arrow (Bionx, Blue Bell, PA) היה כנראה הנפוץ ביותר . החשש בכולם היה מפני נזק אפשרי לסחוסים כתוצאה ממגע בחומר הקשיח Knee Arthroscopy course Tel Aviv E.Adar 27 נובמבר 18
Bionix – Meniscal Arrow Knee Arthroscopy course Tel Aviv E.Adar 27 נובמבר 18
Linvatec Contour Meniscus Arrow The Contour™ Meniscus Arrow™ implant is indicated for the repair of vertical, longitudinal "Bucket- Handle" tears of the meniscus in the vascular zone (red-red-white) through arthroscopic and open methods. The Contour™ Meniscus Arrow™ implant features a low profile contoured head, which sinks into the meniscus while compressing the tear. It is barbed along the entire length fo the implant shaft for superior fixation strength. Knee Arthroscopy course Tel Aviv E.Adar 27 נובמבר 18
Instruments for application of the arrow. Knee Arthroscopy course Tel Aviv E.Adar 27 נובמבר 18
Knee Arthroscopy course Tel Aviv E.Adar 27 נובמבר 18
Knee Arthroscopy course Tel Aviv E.Adar Linvatec BioStinger® Meniscal Fixation System Meniscal Implant l PLLA implant absorbed by the body over time and is MRI compatible Cannulated implant for accurate one handed operation. The low profile head of the implant minimizes risk of condylar scuffing. Four rows of four barbs increase pullout strength Violet implant color provides easy visualization within the joint Multiple implant lengths for various size tears. Catalog # V8210.................10mm BioStinger Implant, Violet V8213.................13mm BioStinger Implant, Violet V8216.................16mm BioStinger Implant, Violet file:///D|/Project%20Spartacus%20Files/Meniscal%20Repair/Competitive%20Information/Linvatec/Linvatec%20Meniscal%20Systems.htm (6 of 12)9/12/2005 5:57:02 PM Knee Arthroscopy course Tel Aviv E.Adar 27 נובמבר 18
Knee Arthroscopy course Tel Aviv E.Adar במקרה של הכנסה אלכסונית, החוד יכל להיתקע בטיביה והראש בתוך משטח הפמור. בנוסף היו מספר מקרים של שבירה, תזוזה, פריצה מהמפרק, וכאב מקומי עד לספיגה Knee Arthroscopy course Tel Aviv E.Adar 27 נובמבר 18
Knee Arthroscopy course Tel Aviv E.Adar גורם נוסף שסיבך את העניין הייתה העובדה שהאביזרים היו נוחים להכנסה, דבר שהביא לשינוי באינדיקציות לתפירת המניסקוס. החדרת ה'חצים' הייתה מהירה יותר מאשר כריתת המניסקוס Knee Arthroscopy course Tel Aviv E.Adar 27 נובמבר 18
Knee Arthroscopy course Tel Aviv E.Adar ספיגת המשתל אף היא הוותה בעיה. ההנחה הרווחת הייתה שהאביזר נותר במפרק בערך כשנה ונספג בהדרגה בהליך הידרוליזיס לפחמם דו חמצני ומיים. אחת העבודות 2-year follow-up הראתה שכיחות של 31.6% of soft-tissue inflammation בהקשר לספיגת המשתל Knee Arthroscopy course Tel Aviv E.Adar 27 נובמבר 18
Knee Arthroscopy course Tel Aviv E.Adar מצד שני האביזרים הוכיחו את יעילותם, באחת העבודות הושוו התוצאות של Bionx meniscal arrow ל inside-out repair with horizontal meniscal sutures החולים עברו ארטרוסקופיה חוזרת אחרי 3-4 חודשים. מניסקוס בריא נצפה ב- 91% מקבוצת הarrow לעומת 75% מקבוצת התפר האופקי. זמן הניתוח במקרה של arrow היה קצר ב-30 דקות בממוצע מזמן הניתוח של התפירה. לא היה הבדל בסיבוכים בין הקבוצות Knee Arthroscopy course Tel Aviv E.Adar 27 נובמבר 18
Knee Arthroscopy course Tel Aviv E.Adar עבודות אחרות הצביעו על סיבוכים: כאב בחלק אחורי של הברך, תזוזה תת עורית של המשתל, תגובות לגוף זר, אבדן קיבוע ונזק סחוסי. בעבודה של Otte נמצא הנזק הסחוסי כסיבוך השכיח והמשמעותי ביותר Otte S, Klinger H-M, Beyer J, Baums MH: Complications after meniscal repair with biodegradable arrows: Two cases and analysis of the literature. Knee Surg Sports Trauma Arthrosc 10:250-253, 2002 Knee Arthroscopy course Tel Aviv E.Adar 27 נובמבר 18
Knee Arthroscopy course Tel Aviv E.Adar מרבית הסיבוכים נובעים מהיעדר גמישות במשתלים אלה, וחוסר היכולת שלהם להתאים את המנח לשינויים המופיעים המניסקוס תוך כדי התנועה של הברך והשינוי בעומסים. עובדה זו הביאה לפיתוח משתלים המשלבים תפר גמיש עם מקבע משופר combination of flexible suture with improved fixation methods. Knee Arthroscopy course Tel Aviv E.Adar 27 נובמבר 18
Knee Arthroscopy course Tel Aviv E.Adar הדור הרביעי הדור הרביעי של מכשירים לתיקון מניסקוס כוללים שני מכשירים המשלבים תפר, קשר גולש ועוגן היקפי ה- The FasT-Fix (Smith & Nephew) בנוי משני T-Fix anchors על מוביל אחד. שני העוגנים ממוקמים בנפרד זה מזה , בשולי המניסקוס דרך הקרע, בהמשך קשר גולש מהדק את הקרע Knee Arthroscopy course Tel Aviv E.Adar 27 נובמבר 18
Knee Arthroscopy course Tel Aviv E.Adar Fast-Fix (S&N) Knee Arthroscopy course Tel Aviv E.Adar 27 נובמבר 18
Knee Arthroscopy course Tel Aviv E.Adar נסויים בגויות הראו נקודות תורפה בשימוש בT-Fix עם פריצה אל מחוץ למפרק , דבר שהעלה חשד לנזקים נוירווסקולריים אפשריים . קשיים נוספים היו טכניים במבנה המוביל עצמו. ובאיכות ההידוק Knee Arthroscopy course Tel Aviv E.Adar 27 נובמבר 18
Knee Arthroscopy course Tel Aviv E.Adar המכשיר השני הינו The Rapid-Loc meniscal repair device (Mitek Worldwide, Westwood, MA) בנוי מעוגן בודד בשולי המניסקוס וקשר גולש עם 'סטופר' נספג המהדק את הקרע Knee Arthroscopy course Tel Aviv E.Adar 27 נובמבר 18
Knee Arthroscopy course Tel Aviv E.Adar 27 נובמבר 18
Knee Arthroscopy course Tel Aviv E.Adar 27 נובמבר 18
Knee Arthroscopy course Tel Aviv E.Adar 27 נובמבר 18
Knee Arthroscopy course Tel Aviv E.Adar 27 נובמבר 18
Knee Arthroscopy course Tel Aviv E.Adar 27 נובמבר 18
Knee Arthroscopy course Tel Aviv E.Adar שיטות זולות יותר New Meniscus Repair by an All-Inside Knot Suture Technique Kazumasa Fukushima, M.D., Tatsumasa Okano, M.D., Shinichi Negishi, M.D., Takashi Horaguchi, M.D., Kenji Sato, M.D., Akiyoshi Saito, M.D., and Junnosuke Ryu, M.D. Arthroscopy 2005;21:768. Knee Arthroscopy course Tel Aviv E.Adar 27 נובמבר 18
Knee Arthroscopy course Tel Aviv E.Adar The double-loop technique for meniscal suture. Bender B, Shabat S, Mann G, Oz H, Adar E. Arthroscopy 2002;18:944-947. Knee Arthroscopy course Tel Aviv E.Adar 27 נובמבר 18
Knee Arthroscopy course Tel Aviv E.Adar 27 נובמבר 18
Knee Arthroscopy course Tel Aviv E.Adar 27 נובמבר 18
Knee Arthroscopy course Tel Aviv E.Adar 27 נובמבר 18
Knee Arthroscopy course Tel Aviv E.Adar 27 נובמבר 18
Knee Arthroscopy course Tel Aviv E.Adar 27 נובמבר 18
Knee Arthroscopy course Tel Aviv E.Adar 27 נובמבר 18
Knee Arthroscopy course Tel Aviv E.Adar 27 נובמבר 18
Knee Arthroscopy course Tel Aviv E.Adar 27 נובמבר 18
Knee Arthroscopy course Tel Aviv E.Adar 27 נובמבר 18
Knee Arthroscopy course Tel Aviv E.Adar Arthroscopic Meniscus Repair AAOS Instructional Course Lecture 311 Dallas, TX – February 15, 2002 F. Alan Barber, MD Plano Orthopedic and Sports Medicine Center Meniscal Repair Devices: A Comparison Knee Arthroscopy course Tel Aviv E.Adar 27 נובמבר 18
Failure Strengths of Suture Versus Biodegradable Arrow for Meniscal Repair: An In Vitro Study Geoffrey F. Dervin, M.D., F.R.C.S.C., Kristian J. W. Downing, B.E.(Hons), Gregory C. R. Keene, M.B.B.S., F.R.A.C.S., and Daniel G. McBride, M.D. Summary: Advances in our understanding of meniscal function and consequences of menisectomy have spawned meniscal repair techniques that yield success rates approaching 90% in properly selected patients Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic and Related Surgery, Vol 13, No 3 (June), 1997: pp 296-300
גורמים המשפיעים על איכות התפירה תפרים ורטיקליים, עליון ותחתון לסרוגין, הוכחו כיעילים ביותר מבחינת הכוח המכני שיטה זו הביאה לריפוי של 60-80% בתיקון המניסקוס הבודד. ולכדי 90% בניתוח משולב עם תיקון רצועה צולבת. . Knee Arthroscopy course Tel Aviv E.Adar 27 נובמבר 18
Knee Arthroscopy course Tel Aviv E.Adar השוני נובע מנוכחות פקטורי גדילה בנוזל הדמי ונוכחות מח עצם בחלל המפרק. (יש לשקול הוספת גורמים אלה בעת תפירת קרע מניסקוס מבודד) Knee Arthroscopy course Tel Aviv E.Adar 27 נובמבר 18
Knee Arthroscopy course Tel Aviv E.Adar המטרה הראשונה בכל המקרים צריכה להיות לשמר יותר ככל האפשר מה- viable tissue . יש להביא בחשבון את המיקום של הקרע , אורך הקרע, אופי הקרע, יציבות, ונזק לרקמת המניסקוס הנותרת גיל המטופל, שינויים מוקואידיים במניסקוס, פגיעות נוספות במפרק, שלמות הACL ומשך קיום הקרע הינם נתונים חשובים בשיקול לקראת התיקון Knee Arthroscopy course Tel Aviv E.Adar 27 נובמבר 18
Knee Arthroscopy course Tel Aviv E.Adar אם הסיבים ההיקפים נשארו שלמים, יש סיכוי רב יותר לריפוי, מאשר במצבי נזק לסיבים אלה. קרע רדיאלי, גם אם ניתן לתפירה, אינו מבטיח יכולת תיקון של הסיבים ההיקפיים, במקרה זה היעילות להעברת העומסים נעלמת Knee Arthroscopy course Tel Aviv E.Adar 27 נובמבר 18
Knee Arthroscopy course Tel Aviv E.Adar קרע אורכי – אנכי בהיקף המניסקוס , הינו המתאים ביותר לתפירה אם הקרע פחות מ 1ס"מ אורך, ויציב (תוך בדיקה עם Probe, אינו זז יותר מ 3 ממ ) , ניתן להשאירו ללא תפירה ועם הטריה בלבד. כל נזק משמעותי למסת המניסקוס ( קרע מורכב, מספר מטחי הפרדות, עוות מבני או קרעים נווניים ) מהווה גורם המביא לכישלון כל סוג של תיקון Knee Arthroscopy course Tel Aviv E.Adar 27 נובמבר 18
Knee Arthroscopy course Tel Aviv E.Adar בנוכחות נזקי סחוס, התיקון של המניסקוס אינו מומלץ, בשל החיכוך באזור התפירה ובשל הסבירות הגבוהה לקיום נזקים תוך מבניים- נווניים במסת המניסקוס. הברך חייבת להיות יציבה. נוכחות קרע רצועתי מחייב תיקון סימולטני לתפירת המניסקוס. תיקון מניסקוס ב ACLDK חושף את התפירה לכוחות גזירה חזקים המפריעים לריפוי. רק במצבים של חוסר בגרות שילדית ניתן לבצע את הפעולות הללו במדורג Knee Arthroscopy course Tel Aviv E.Adar 27 נובמבר 18
Knee Arthroscopy course Tel Aviv E.Adar קונטראאינדיקציה יחסית לתיקון All-inside הינה הפרדה מניסקו קפסולרית (היעדר אפשרות אחיזה בטוחה של העוגן) במצב זה יש להעדיף קשירה. קרעים של הקרן הקדמית של המניסקוס מתאימים יותר לתפירה בשל אי יכולת החדרת העוגנים בכוון זה Knee Arthroscopy course Tel Aviv E.Adar 27 נובמבר 18
Knee Arthroscopy course Tel Aviv E.Adar בהצלחה Knee Arthroscopy course Tel Aviv E.Adar 27 נובמבר 18