Bệnh thận do thuốc cản quang TS.Bs.Nguyễn Thượng Nghĩa BV Chợ Rẫy

Thời điểm quan trọng suy thận do thuốc cản quang Định Nghĩa Sự giảm cấp thời chức năng thận sau khi dùng thuốc cản quang ( Creatinin máu tăng 0.5mg /dl hoặc tăng 25% so với giá trị ban đầu) sau khi loại bỏ các nguyên nhân khác Thời điểm quan trọng suy thận do thuốc cản quang Thường xuất hiện trong 24-48 h sau dùng thuốc cản quang Creatinin máu đạt đỉnh sau 3-5 ngày Creatinin máu trở về giá trị ban đầu sau 7-10 ngày trong đa số các trường hợp Thường đa số suy thận thể không thiểu niệu

Tần suất 1-35%, Tỉ lệ tử vong cao Tỉ lệ CIN Tỉ lệ tử vong CIN (-) Levy et al. N= 16248 1.1% 7% 34 % Rihal et al. N= 7586 Bn 3.3% 1.4% 22% Mc Cullough et al. N = 1826 Bn PCI 14.5% 7.1% ( 35.7% + HD) Gruberg et al. N= 439 BN CKD 37% 4.9% 14.9% ( 22.6% + HD) Levy EM,JAMA 1996; Rihal CS et al, Circulation 2002; Gruberg, J Am Coll Cardiol 2000; McCullough PA, Am J Med 1997

Cơ chế suy thận do thuốc cản quang Độc tính trực tiếp của thuốc cản quang đvới tế bào ống thận (Osmotic nephrosis ) 2. Hiện tượng viêm  phóng thích Cytokines  Tổn thương tế bào nhu mô thận 3. Tắc nghẽn tế bào ống thận: Do thuốc cản quang  kết tủa protein / tb ống thận 4. Các gốc tự do oxy hóa ↑ do hiện tượng tái tưới máu, stress oxy hóa ↑, dự trữ chất khử ↓ /người cao tuổi 5. Thuốc cản quang  Thay đổi vi tuần hoàn /thận Co mạch trực tiếp tb cơ trơn Phóng thích các chất co mạch: endothelin & adenosin Tăng áp lực trong ống thận  giảm lưu lượng máu tới thận Tăng áp lực thẩm thấu /ống thận  kích hoạt cơ chế hồi quản ngược vi cầu - ống thận

Cơ chế suy thận do thuốc cản quang

Cơ chế suy thận do thuốc cản quang

Dược động cơ bản thuốc cản quang Chức năng là tăng độ cản quang tia X Độ cản quang tùy thuộc vào nồng độ iode Thể tích dịch cung cấp khi dùng thuốc cản quang: cứ mỗi 125 ml cản quang = 500ml thể tích dịch thêm vào huyết tương Bài tiết chủ yếu tại thận Thuốc kháng đông và thuốc ức chế kết tập tiểu cầu không ảnh hưởng bởi thuốc cản quang Rct have not founf these hematoligical effects due to cocncomitant use of antiplatelet and anticoaugs

Phân loại thuốc cản quang

Yếu tố nguy cơ bệnh thận do thuốc cản quang Yếu tố nội sinh Bệnh thận mãn Đái tháo đường bc thận Tuổi Thiếu nước Tụt HA HC Cung lượng tim thấp Suy tim Đạm máu giảm (<35 g/l) Ghép thận Yếu tố liên quan tới thủ thuật Dùng cản quang nhiều lần trong 72 giờ Bơm cản quang động mạch Thể tích lượng cản quang nhiều Chất cản quang độ thẩm thấu cao

Định lượng chức năng thận Modification of Diet in Renal Disease equations (MDRD): eGFR, ml/min/1.73 m2= 186 x (Serum Creatinine [mg/dL]) -1.154 x (Age-0.203x (0.742 if female) x (1.210 if African American) Cockcroft-Gault equation:                                     (140- age)  x  Body Weight [kg]*   Creatinine Clearance, ml/min   =                                              * Multiple by 0.8 in female Serum Creatinine mg/dL]  x  72

Thang điểm Mheran Yếu tố nguy cơ Thang điểm Calculate Hypotension 5 IABP 5 CHF 5 Risk Score Risk of CIN Risk of Dialysis ≤ 5 7.5% 0.04% 6 to 10 14.0% 0.12% 11 to 16 26.1% 1.09% ≥ 16 57.3% 12.6% Age >75 years 4 Anemia 3 Diabetes 3 Calculate Contrast media volume 1 for each 100 cc3 Serum creatinine > 1.5mg/dl 4 Recently, CIN risk score was developed and validated based on the analysis of large prospectively created database. You may see that risk of CIN may be as high as 57% and risk of dialysis maybe as high as 12% in pts with multiple risk factors. OR 2 for 40 – 60 4 for 20 – 40 6 for < 20 eGFR <60ml/min/1.73 m2 eGFR < 60ml/min/1.73 m2 = 186 x (SCr)-1.154 x (Age)-0.203 X (0.742 if female) x (1.210 if African American) Mehran et al. JACC 2004;44:1393-1399.

CIN Risk Score & 1-year Mortality We also found a strong relationship between 1-year mortality and risk score of CIN. Risk Groups: Risk Score: ≤5 6 to 10 11 to 15 ≥16 Prognostic significance of the proposed risk score for CIN extended to prediction of 1-year mortality. (Red bars = development dataset; blue bars = validation dataset.) Mehran et al. JACC 2004;44:1393-1399.

Tỉ lệ bệnh thân tăngt tỉ lệ thuận với số lượng thuốc cản quang Nguy cơ suy thận tăng gấp đôi khi tăng 20 mm cản quang N= 185 European Heart Journal (2012) 33, 2007–2015

Thống kê gộp so sánh thuốc cản quang độ thẩm thấu thấp vs độ thẩm thấu cao Meta-analysis: High vs Low Osm Contrast Media 39 Trials - 5146 patients CIN > 0.5 mg/dl CIN in 7% of all patients CIN in 30% of CRI patients For CRI, NNT=8 (treat 8 to prevent 1 CIN case) Low osmolal group included Ioxaglate (Hexabrix); Iodixanol (Visipaque) not studied Solomon A meta-analysis of 39 clinical trials involving more than 5000 patients found that there were no significant benefits of low osmolar media compared to high osmolar media in low risk patients. However, in high risk patients (for example, those with baseline renal insufficiency), low osmolar media reduced the risk of contrast-induced nephropathy by 39%. Based upon the expected incidence of contrast-induced nephropathy, only a small number of high risk patients would need to be treated to prevent a single case of contrast-induced nephropathy. Since contrast-induced nephropathy is associated with significant morbidity, a cost-benefit analysis favors the use of low osmolar media in high risk patients. Barrett and Carlisle J Am Soc Nephrol 92;

Vai trò Sodium Bicarbonate Study N (Saline, Bicarb) Procedure Baseline Function (mL/min/1.73m2) Fluid protocol CIN rate (%) p RANDOMIZED Brar 353 (175, 178) Cardiac 48 Saline Bicarbonate 13.6 13.5 0.97 Briguori 219 (108, 111) Cardiac Peripheral 32 35 9.9 1.9 0.02 Merten 119 (59, 60) 45 41 13.7 1.7 Masuda* 59 (29, 30) Emergency cardiac 39 40 7 0.01 NON-RANDOMIZED CARE 414 (246, 168) 50 (-NAC) (+NAC) 10.6 11.9 NS

Renal Failure in Patients Undergoing Coronary Procedures using Iso-osmolar or Low-osmolar Contrast Media Contrast media (CM) CM properties N Time period Iodixanol iso-osmolar, nonionic, 45 485 2000-2003 Ioxaglate low-osmolar, nonionic, 12 440 Không sự khác biệt Swedish Coronary Angiography and Angioplasty Registry Swedish Hospital Discharge Registry Liss et al. Kidney International 2006

So sánh truyền dịch với NaCl 0.9% vs NaHCO3 Weisbord SD, Clin J Am Soc Nephrol 2013;8: 1618)

So sánh truyền dịch với NaCl 0.9% vs NaHCO3 Weisbord SD, Clin J Am Soc Nephrol 2013;8: 1618)

So sánh giữa NaHCO3 vs NaCl 0.9%

Hiệu quả N-acetylcysteine /CIN Prospective, randomized 83 high risk patients CrCl < 50 ml/min Diabetes 33% IV Contrast for CT (75 ml of Low Osmolar CM) n-AC 600 bid x 2 days pre- CIN definition: creatinine increase of 0.5 mg/dl Hydration with 0.45% @ 1 ml/kg/h x 24 h p= 0.01 25% 21% 20% 15% CIN (%) 10% A prospective randomized trial utilizing the oxygen radical scavenger, acetylcysteine, explored the role of oxidative injury in contrast induced nephropathy. Patients undergoing a contrast CT scan were randomized to usual care or pretreatment with 600 mg bid of acetylcysteine starting 24 hours before the contrast exposure and continuing for 24 hours after the exposure. A marked decrease in the incidence of contrast induced nephropathy (CIN) was noted. Although the study is very exciting, a number of limitations are worth noting. First, the low dose of contrast and the route of administration (intravenous) make it difficult to extrapolate the positive results to patients receiving 2-3 times as much contrast intraarterially. Second, the marked reduction in the incidence of CIN was associated with an actual decrease in serum creatinine in many patient, a finding difficult to explain based on the presumed mechanism of action of acetylcysteine. Finally, a number of other experiments involving animal models of renal injury have failed to produce such dramatic results using other free oxygen radical scavengers. This may simply mean that animal models don’t mimic human pathophysiology accurately. In any case, until additional studies in other clinical situations confirm the dramatic results found here, it should not be assumed that acetylcysteine is a magic bullet. 5% 2% 0% Control (42) AC (41) Tepel, et al. NEJM 2000; 343: 180-184

Kết luận Bệnh thận do thuốc cản quang là nguyên nhân suy thận thứ ba trong bệnh viện, là biến chứng nặng trầm trọng. Cân nhắc giữa nguy cơ vs lợi ích khi chỉ định thủ thuật có dùng thuốc cản quang /TMCT Tối ưu hóa, bồi hoàn đầy đủ nước – điện giải trước, trong và sau thủ thuật Ngưng các thuốc gây độc thận kèm theo: Metformin, NSAIDS, lợi tiểu, hóa trị, … Thuốc cản quang không ion hóa, đẳng trương hoặc độ thẩm thấu thấp (LOCM) với số lượng thấp nhất. Một số thuốc có thể giảm nguy cơ tổn thương thận do thuốc cản quang: N- Acetyl cystein Rosuvastatin