Plaučių arterijos hipertenzija: diagnostikos ir gydymo galimybės. Gyd. rez. Irena Molytė Vadovas gyd. Andrius Macas

Apibrėžimas Plaučių arterijos hipertenzija (PAH) – tai plaučių kraujagyslių liga, sukelta įvairių ligų ir rizikos veiksnių, kuriai būdingas nuolat didėjantis plaučių kraujagyslių rezistentiškumas, sąlygojantis dešiniojo skilvelio nepakankamumą ir ankstyvą mirtį. The Task Force on Diagnosis and Treatment of Pulmonary Arterial Hypertension of the European Society of Cardiology. Guidelines on diagnosis and treatment of pulmonary arterial hypertension. European Heart Journal 2004; 25, 2243-2278

Plautinė hipertenzija nustatoma, kai Vidutinis spaudimas plautinėje arterijoje yra >25 mmHg ramybėje ir >30 mmHg fizinio krūvio metu Plaučių kapiliarų pleištinis slėgis ≤15 mmHg Plaučių kraujagyslių rezistentiškumas >3 mmHg/l/min (Wood’o vienetų) The Task Force on Diagnosis and Treatment of Pulmonary Arterial Hypertension of the European Society of Cardiology. Guidelines on diagnosis and treatment of pulmonary arterial hypertension. European Heart Journal 2004; 25, 2243-2278

Klinikinė plautinės hipertenzijos klasifikacija Venecija 2003 Plaučių arterijos hipertenzija (PAH) Idiopatinė (IPAH) Šeiminė (FPAH) Asocijuota su (APAH) Jungiamojo audinio liga Įgimtais sisteminiais – plautiniais nuosrūviais Portine hipertenzija ŽIV infekcija Vaistais ar toksinais Kitomis priežastimis (skydliaukės ligos, glikogeno kaupimo sutrikimai, Gaucher liga, įgimtos hemoraginės telangiektazijos, hemoglobinopatijos, mieloproliferaciai susirgimai, splenektomija) Dėl ženklaus kapiliarų ar venų pažeidimo Plaučių venų okliuzinė liga (PVOD) Plaučių kapiliarų hemangiomatozė (PCH) Naujagimių persistuojanti plautinė hipertenzija (PPHN) The Task Force on Diagnosis and Treatment of Pulmonary Arterial Hypertension of the European Society of Cardiology. Guidelines on diagnosis and treatment of pulmonary arterial hypertension. European Heart Journal 2004; 25, 2243-2278

Klinikinė plautinės hipertenzijos klasifikacija Venecija 2003 Plautinė hipertenzija dėl kairiosios širdies ligų Kairiojo prieširdžio ar skilvelio liga Kairiosios širdies vožtuvų liga Plautinė hipertenzija dėl plaučių ligų ir /ar hipoksijos Lėtinė obstrukcinė plaučių liga Intersticinė plaučių liga Kvėpavimo sutrikimai miego metu Alveoliniai hipoventiliacijos sutrikimai Gyvenimas aukštumose Vystymosi sutrikimai Plautinė hipertenzija dėl lėtinės trombozinės ir/ar embolinės ligos Tromboembolinė proksimalinių plaučių arterijų obstrukcija Tromboembolinė distalinių plaučių arterijų obstrukcija Netrombinė plaučių embolizacija (navikinės masės, helmintai, svetimkūniai, riebalai, vaisiaus vandenys) Mišrios Sarkoidozė, histiocitozė X, limfoangiomatozė, plaučių kraujagyslių kompresija (adenopatija, navikas, fibrozuojantis mediastinitas) The Task Force on Diagnosis and Treatment of Pulmonary Arterial Hypertension of the European Society of Cardiology. Guidelines on diagnosis and treatment of pulmonary arterial hypertension. European Heart Journal 2004; 25, 2243-2278

Pacientų sergančių plautine hipertenzija funkcinės būklės NYHA/PSO klasifikacija Aprašymas I Pacientai, sergantys plautine hipertenzija, kurių įprasto fizinio aktyvumo liga neriboja; įprasto fizinio aktyvumo metu pacientai nejaučia padidėjusio dusulio, nuovargio, skausmo krūtinėje ar pre-sinkopių II Pacientai, sergantys plautine hipertenzija, kurie jaučia nedidelį fizinio aktyvumo apribojimą. Nėra diskomforto poilsio metu, tačiau normalaus fizinio aktyvumo metu padidėja dusulys, nuovargis, krūtinės skausmas ar atsiranda pre-sinkopių III Pacientai, sergantys plautine hipertenzija, kurie jaučią ryškų fizinio aktyvumo sumažėjimą. Nėra diskomforto ramybėje, tačiau net ir nedidelio, įprasto fizinio krūvio metu padidėja dusulys, nuovargis, krūtinės skausmas ar atsiranda pre-sinkopių IV Pacientai, sergantys plautine hipertenzija, kurie negali atlikti jokio fizinio darbo ir kuriems stebimi dešiniosios širdies nepakankamumo požymiai ramybėje. Dusulys ir/ar nuovargis gali būti ramybėje, o simptomai paryškėja nuo beveik bet kokio fizinio krūvio

Diagnostika The Task Force on Diagnosis and Treatment of Pulmonary Arterial Hypertension of the European Society of Cardiology. Guidelines on diagnosis and treatment of pulmonary arterial hypertension. European Heart Journal 2004; 25, 2243-2278

PH ĮVERTINIMAS PH pagal SPAS: saiki PH – 30-40 mm Hg vidutinė PH – 40-70 mm Hg ženkli PH > 70 mm Hg Rich S, McLaughlin VV. Pulmonary Hypertension. In: Zippes DP, Libby P, Bonow RO, Braunwald E. Braunwald’s Heart Disease. A Textbook of Cardiovascular Medicine. 7th Edition. 2005

PA vidutinis spaudimas (PAVS) pagal plautinės kraujotakos akceleracijos laiką (AT) PAVS = 80 – AT (ms) : 2 Saiki PH: PAVS – 30-40 mm Hg, AT – 80-100 ms Vidutinė PH: PAVS – 41-50 mm Hg, AT – 60-79 ms Ženkli PH: PAVS > 50 mm Hg, AT < 60 ms Rich S, McLaughlin VV. Pulmonary Hypertension. In: Zippes DP, Libby P, Bonow RO, Braunwald E. Braunwald’s Heart Disease. A Textbook of Cardiovascular Medicine. 7th Edition. 2005

EKG (Jautrumas (55%) ir specifiškumas (70%)) EKG kriterijai (R.Bernardas 1974) T (-) V1,2,3 QRS>90 V5 derivacijoje R/(R+S)*100<50 II derivacijoje P2 mm II derivacijoje R/(R+S)*100>20 aVR derivacijoje R/(R+Q)*100>50 V1 derivacijoje R/(R+S)>50 Patikima PH laikoma esant trims, galima– esant dviems iš minėtų požymių Amerikos krūtinės gydytojų asociacija (ACCP) PH diagnostikai siūlo tokius EKG kriterijus (2004) Elektrinės širdies ašies nukrypimas į dešinę R/S>1 V1 derivacijoje qR kompleksas V1 derivacijoje rSR’ V1 derivacijoje R/S<1 V5,6 S1, S2, S3. taip pat galimi ST-T segmentų nusileidimas ar inversija dešinėse derivacijose Dešiniojo prieširdžio padidėjimą rodo didelis P dantukas II, III, aVF, P ašis  75. McGoon M, Gutterman D, Steen V, Barst R, McCrory DC, Fortin TA. Screening, Early detection, and Diagnosis of Pulmonary Arterial Hypertension. ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. CHEST 2004; 126; 14S-34S

SPD PAS

Krūtinės ląstos rentgenograma centrinė plautinės arterijos dilatacija su “nukirstomis” periferinėmis šakomis padidėjęs dešinysis prieširdis ir skilvelis Krūtinės ląstos rentgenograma leidžia ekskliuduoti vidutinio sunkumo ar sunkias plaučių ligas ar plautinę veninę hipertenziją dėl kairiosios širdies ligų Normali krūtinės ląstos rentgenograma neekskliuduoja lengvos postkapiliarinės hipertenzijos dėl kairiosios širdies ligos ar plautinių venų okliuzinės ligos.

Rich S, McLaughlin VV. Pulmonary Hypertension Rich S, McLaughlin VV. Pulmonary Hypertension. In: Zippes DP, Libby P, Bonow RO, Braunwald E. Braunwald’s Heart Disease. A Textbook of Cardiovascular Medicine. 7th Edition. 2005

Plautine hipertenzija sergančiųjų hemodinamikos įvertinimas Dešinės širdies kateterizacija – auksinis diagnostikos standartas. Indikuotina NYHA II, III klasės pacientams, bet saikiai ar vidutinei PH, nustatytai TTE Diferencijuoti plaučių arterinę ir veninę hipertenziją pacientams, sergantiems kairiosios širdies ligomis Hemodinamikai įvertinti esant ženkliai PAH prognozei nustatyti The Task Force on Diagnosis and Treatment of Pulmonary Arterial Hypertension of the European Society of Cardiology. Guidelines on diagnosis and treatment of pulmonary arterial hypertension. European Heart Journal 2004; 25, 2243-2278

Klinikinis atvejis 43 metų amžiaus ligonė J. M. Kardiologijos intensyvios terapijos skyriuje tirta dėl plaučių arterijos hipertenzijos. Buvo numatyta atlikti plaučių arterijos kateterizaciją Swan-Ganz’o kateteriu. Tyrėjams buvo iškelti du pagrindiniai klausimai: - PH išreikštumas (absoliučios vertės) - PH grįžtamumas skiriant vazodilatatorius

Klinikinis atvejis Iš anamnezės žinoma, kad ligonę 5 metus vargina progresuojantis dusulys. Šiuo metu dusulys vargina ir ramybėje. - 2004 metais KMUK diagnozuota pirminė PH, - 2007 metais VUL “Santariškių klinikos” atlikta plaučių arterijos kateterizacija, kur patvirtinta PH, tačiau nenurodytos spaudimo plaučių arterijoje absoliučios ribos; PH grįžtamumas, leidžiantis taikyti vazodilatatorius.

Klinikinis atvejis Spaudimas plaučių arterijoje: - Širdies echoskopijos duomenimis 94-100 mmHg - VUL “Santariškių klinikos” ligos istorijos išrašo duomenimis sistolinis spaudimas “>100mmHg”, tačiau nevertintas PH grįžtamumas skiriant vazodilatatorius; plaučių kapiliarų pleištinis spaudimas, leidžiantis diferencijuoti PH priežastį.

Klinikinis atvejis Pradėjus gyvybinių funkcijų monitoravimą Kardiologijos intensyvios terapijos skyriuje: - AKS – 114/72 mmHg, - ŠSD – 78 k/min Atlikta plaučių arterijos kateterizacija ir įvertinta: - spaudimas plaučių arterijoje - 162/82 mmHg, - plaučių kapiliarų pleištinis spaudimas - 6 mmHg , - taikant dozuotą adenozino infuziją didėjančiomis dozėmis (50350µg/kg/min), gautas saikingas spaudimo PA sumažėjimas iki 150/72 mmHg.

Klinikinis atvejis Išvados: Nustatytas ženkliai padidėjęs spaudimas PA (162/82mmHg) ir normalus plaučių kapiliarų pleištinis spaudimas (6 mmHg) būdingas pirminei PH, tuo tarpu PH, sąlygotai kardialinės patologijos, būdingas saikingesnis spaudimo PA padidėjimas (sistolinis 50-70 mmHg) ir ženklus plaučių kapiliarų pleištinio spaudimo padidėjimas. Stebėtas tik nežymus spaudimo plaučių arterijoje sumažėjimas taikant vazodilatatorius, todėl ilgalaikio peroralinio vazodilatatorių skyrimo nauda PH mažinimui šiai ligonei yra abejotina.

PAH gydymo algoritmas PAH III – IV f.kl. Bazinė terapija ir pagrindiniai matavimai Antikoaguliantai (IIa C), diuretikai (I C), O2 (IIa C), digoksinas (IIb C) Specialistų konsultacija Spaudimas PA labai sumažėjo KKB Yra atsakas Ilgalaikis gydymas Nėra atsako Vazoreaktyvumo testas Intraveniniu adenozinu Intraveniniu prostaciklinu Inhaliuojamu NO Spaudimas plaučių arterijoje sumažėjo nepakankamai III f.kl. IV f.kl. ET – 1 receptorių antagonistai Bosentanas (IA) arba Pc analogai Iloprostas (IIa B) Treprostinilis (IIa B) Beraprostas (IIb B) Intraveniniai prostaciklinai Epoprostenolis (I A) FDE – 5 inhibitoriai Sildenafilis (I A) Epoprostenolis (IA) Bosentanas (IA) Jei gydymas neefektyvus: Kombinuota terapija (IIb C) Balioninė prieširdžių septostomija (IIa C) Plaučių transplantacija (I C)

Naujos, patirtimi nepagrįstos PAH gydymo metodikos

Ateities terapija Tirozino kinazės inhibitoriai Imunosupresiniai vaistai Genų terapija Kraujagyslių endotelinių ląstelių augimo faktoriai Autologinių endotelinių ląstelių transplantacija

Ačiū už dėmesį.

Composite images recorded in a patient with severe pulmonary hypertension. The upper left panel is an apical four-chamber view in which marked dilation of the right ventricle (RV) and right atrium (RA) can be appreciated. Notice the bowing of the atrial septum from right to left, implying that right atrial pressure exceeds left atrial pressure. The two right panels are recorded in a parasternal short-axis view and demonstrate a classic right ventricular pressure in volume overload pattern with flattening of the ventricular septum in both diastole and systole. The lower left panel is a continuous-wave Doppler recording of the tricuspid regurgitation jet, from which a peak velocity of 4.4 m/sec, corresponding to a right ventricular-right atrial pressure gradient of 77 mm Hg, can be calculated. Addition of right atrial pressure (assumed to be 15 mm Hg) results in an estimated right ventricular systolic pressure of 92 mm Hg in this instance. LA = left atrium; LV = left ventricle; PEF = pericardial effusion. Rich S, McLaughlin VV. Pulmonary Hypertension. In: Zippes DP, Libby P, Bonow RO, Braunwald E. Braunwald’s Heart Disease. A Textbook of Cardiovascular Medicine. 7th Edition. 2005

Rich S, McLaughlin VV. Pulmonary Hypertension Rich S, McLaughlin VV. Pulmonary Hypertension. In: Zippes DP, Libby P, Bonow RO, Braunwald E. Braunwald’s Heart Disease. A Textbook of Cardiovascular Medicine. 7th Edition. 2005

Klinikinis atvejis Spaudimas plaučių arterijoje: - Širdies echoskopijos duomenimis 94-100 mmHg - VUL “Santariškių klinikos” ligos istorijos išrašo duomenimis sistolinis spaudimas “>100mmHg”, tačiau nevertintas PH grįžtamumas skiriant vazodilatatorius; plaučių kapiliarų pleištinis spaudimas, leidžiantis diferencijuoti PH priežastį.