Hiponatremija sergant ŠN: diagnostika ir gydymas KMU Kardiologijos klinika rez. Raimonda Verseckaitė doc. Aušra Kavoliūnienė 2010-03-01

Įvadas Hiponatremija – tai dažniausias hospitalizuotų ligonių elektrolitų koncentracijos sutrikimas. Hiponatremijos paplitimas sergantiems ŠN nėra aiškus ir priklauso nuo amžiaus bei ŠN sunkumo. Studijos ACTIV-CHF (angl. Acute and chronic Therapeutic Impact of Vasopressin in Congestive Heart Failure) duomenimis hiponatremijos dažnis tarp sergančiųjų ŠN buvo 20 proc. Klinikinė studija OPTIME-CHF (angl. Outcomes of Prospective Trial of Intravenous Milrinone for Exacerbation of Chronic Heart Failure) parodė, kad hiponatremija nustatyta net 27 proc. pacientų sergančių ŠN. Sunkaus laipsnio hiponatremija sergantiems ŠN yra reta. Chatterjee K. et al. Hyponatremia in Heart Failure. J Intensive Care Medicine 2009;24(6) 347-351

Įvadas Hiponatremija. Naujieji ŠN nepalankios prognozės veiksniai: ŠN blogos prognozės veiksniai: Amžius; Rasė; Cukrinis diabetas; Arterinė hipertenzija; Metabolinis sindromas; Rūkymas. Naujieji ŠN nepalankios prognozės veiksniai: Anemija; Inkstų nepakankamumas; Kacheksija; Hiponatremija. Sunkaus laipsnio hiponatremija sergantiems ŠN yra reta. Chatterjee K. et al. Hyponatremia in Heart Failure. J Intensive Care Medicine 2009;24(6) 347-351

Įvadas Sergančiųjų ŠN su išryškėjusia hiponatremija prognozė blogesnė nei tų, kuriems nenustatyta hiponatremija. Pacientų vienerių metų išgyvenamumas esant hiponatremijai ≤ 130 mmol/l siekia tik 20 proc. Lee ir kt. paskelbė, kad hospitalizuotų pacientų mirštamumas, kai hiponatremija <136 mmol/l, sudarė net 69 proc. 30 d. laikotarpyje. Sunkaus laipsnio hiponatremija sergantiems ŠN yra reta. Chatterjee K. et al. Hyponatremia in Heart Failure. J Intensive Care Medicine 2009;24(6) 347-351

Apibrėžimas Hiponatremija – tai Na+ koncentracija kraujo serume yra < 136 mmol/l. Lengvo ir vidutinio laipsnio hiponatremija, kai Na+ yra 135–121 mmol/l. Sunkaus laipsnio hiponatremija, kai Na+ koncentracija < 121 mmol/l. Sunkaus laipsnio hiponatremija sergantiems ŠN yra reta. Chatterjee K. et al. Hyponatremia in Heart Failure. J Intensive Care Medicine 2009;24(6) 347-351

Hiponatremijos klasifikacija Hipoosmosinė hiponatremija: Hipovoleminė – tai Na+ ir vandens netekimas per inkstus ar per virškinimo traktą. Normovoleminė – tai būklė atsirandanti dėl ↑ antidiuretinio hormono (ADH) netinkamos sekrecijos, kai didėja vandens sulaikymas, o Na+ atsargos yra pakankamos. (angl. SIADH – syndrome of inappropriate ADH secretion). Hipervoleminė – tai Na+ ir vandens susikaupimas, kai vandens kiekis viršija susikaupusio Na kiekį (“praskiedimo hiponatremija”). Olszewski W, et al. Vasopressin antagonists in treatment of hyponatremia. Pol Arch Med Wewn. 2007;(8):356-362.

Hipoosmosinės hiponatremijos priežastys Hipovoleminė Euvoleminė Hipervoleminė Netekimas per v/t (vėmimas, viduriavimas) Gausus prakaitavimas Netekimas per inkstus (diuretikai) Pankreatitas Trauma Nudegimai CNS ligos (trauma, navikai, infekcijos) Plaučių vėžys Kasos adenoma Medikamentai Lėtinis ŠN Kepenų cirozė Ūminis ir lėtinis inkstų nepakankamumas Sunkaus laipsnio hiponatremija sergantiems ŠN yra reta. Gourang P. Recognition and Treatment of Hyponatremia in Acutely Ill Hospitalized Patients. Clin Therapeutics. 2007;29(2):211-299.

Fiziologija Na+ svarbiausias ekstraląstelinės (EL) terpės katijonas. Intraląstelinėje (IL) terpėje yra nedaug Na+ jonų t.y. 1/14 EL terpėje esančio kiekio. IL ir EL terpių sudėtis priklauso nuo Na+-K+ siurblio esančio ląstelių membranose. Na+ ir vandens pusiausvyrą organizme palaiko inkstai. Sunkaus laipsnio hiponatremija sergantiems ŠN yra reta. Costello R. Electrolyte & Water Balance In Calves. Merrick’s Inc. 2005.

Fiziologija 70 proc. 20 proc. 5 proc. 0,5–1 proc. Na+ AGII 5 proc. Na+ 70 proc. Sunkaus laipsnio hiponatremija sergantiems ŠN yra reta. 20 proc. 0,5–1 proc. Costello R. Electrolyte & Water Balance In Calves. Merrick’s Inc. 2005.

Fiziologija Plazmos osmosinio slėgio ↑; Arterijų neprisipildymas; Sunkaus laipsnio hiponatremija sergantiems ŠN yra reta. Plazmos osmosinio slėgio ↑; Arterijų neprisipildymas; Cirkuliuojančio kraujo tūrio ↓; ↓ AKS. Gourang P. Recognition and Treatment of Hyponatremia in Acutely Ill Hospitalized Patients. Clin Therapeutics. 2007;29(2):211-299.

Hipervoleminės hiponatremijos patofiziologija sergant ŠN Hiponatremijos sergant ŠN vienas pagrindinių patogenezės veiksnių yra ADH sekrecijos padidėjimas. Neadekvačiai padidėjęs ADH kiekis plazmoje sergantiems ŠN ir esant hiponatremijai rodo, kad ADH išsiskyrimas nepriklauso nuo osmoreceptorių. Sunkaus laipsnio hiponatremija sergantiems ŠN yra reta. Chatterjee K. et al. Hyponatremia in Heart Failure. J Intensive Care Medicine 2009;24(6) 347-351

Hipervoleminės hiponatremijos patofiziologija sergant ŠN ↑ Na+ sulaikymas ↑↑ Vandens sulaikymas ↓ Inkstų perfuzija RAAS aktyvinimas Natriurezės sutrikimas 1. ↑ Reabsorbcija inkstų kanalėliuose 2. ↑ ADH išskyrimas 3. Angiotenzino II sukeltas troškulio pojūtis Sunkaus laipsnio hiponatremija sergantiems ŠN yra reta. ↑ Bendrasis Na+ kiekis ↑↑ Bendrasis Vandens kiekis Hipervoleminė hiponatremija Chatterjee K. et al. Hyponatremia in Heart Failure. J Intensive Care Medicine 2009;24(6) 347-351

Klinika Hiponatremijos klinika priklauso nuo: hiponatremijos laipsnio; hiponatreminės būklės išsivystymo greičio; trukmės; paciento amžiaus. Sunkaus laipsnio hiponatremija sergantiems ŠN yra reta. Olszewski W, et al. Vasopressin antagonists in treatment of hyponatremia. Pol Arch Med Wewn. 2007;(8):356-362.

Klinika Ūminė hiponatremija (< 48 val.) – simptomai išreikšti dėl nepakankamų smegenų ląstelių adaptacinių mechanizmų ir sąlygotos smegenų edemos. Lėtinė hiponatremija (> 48 val.): besimptomė (smegenų ląstelės sumažėjusį Na+ kiekį ekstraląsteliniame tarpe kompensuoja išskirdamos organines ir neorganines medžiagas) simptominė. Sunkaus laipsnio hiponatremija sergantiems ŠN yra reta. Olszewski W, et al. Vasopressin antagonists in treatment of hyponatremia. Pol Arch Med Wewn. 2007;(8):356-362.

Klinikos sunkumas priklausomai nuo hiponatremijos laipsnio Na+ 125–134 mmol/l: simptomų nėra; nuovargis. Na+ 121–124 mmol/l: pykinimas; vėmimas; anoreksija; nerimas; elgesio sutrikimai. Na+ < 121 mmol/l: traukuliai; sąmonės sutrikimas; koma. Sunkaus laipsnio hiponatremija sergantiems ŠN yra reta. Olszewski W, et al. Vasopressin antagonists in treatment of hyponatremia. Pol Arch Med Wewn. 2007;(8):356-362.

Plazmos osmosinis slėgis Diagnostika Hiponatremija < 136 mmol/l Plazmos osmosinis slėgis > 300 mOsm/kg < 280 mOsm/kg Hiperglikemija Anamnezė Objektyvus ištyrimas Troškulys Edemų (-) Odos turgoras ↓ Tachikardija Hipotenzija Edemos Ascitas Karkalai plaučiuose Skystis pleuros ertmėse Edemų (-) Odos turgoras normalus Sunkaus laipsnio hiponatremija sergantiems ŠN yra reta. Šlapime Na<20 mEq/L Šlapime Na>20 mEq/L Šlapime Na<20 mEq/l Hipovolemija Euvolemija Hipervolemija Gourang P. Recognition and Treatment of Hyponatremia in Acutely Ill Hospitalized Patients. Clin Therapeutics. 2007;29(2):211-299.

Posm (mOsm/kg) = 2x[Na+(mmol/l)]+[Gliukozė (mmol/l)]+[Urea mmol/l)] Diagnostika Plazmos osmosinis slėgis – tai osmosiškai aktyvių dalelių (Na+, gliukozė, šlapalas) visuma. Klinikinės laboratorijos gali tiesiogiai išmatuoti osmosinį plazmos slėgį, tačiau gali būti ir apskaičiuojamas: Posm (mOsm/kg) = 2x[Na+(mmol/l)]+[Gliukozė (mmol/l)]+[Urea mmol/l)] Apskaičiuota vertė dažnai atitinka išmatuotajai vertei, išskyrus plazmoje esant susikaupusiems osmosiškai aktyviems alkoholiams. Sunkaus laipsnio hiponatremija sergantiems ŠN yra reta. Gourang P. Recognition and Treatment of Hyponatremia in Acutely Ill Hospitalized Patients. Clin Therapeutics. 2007;29(2):211-299.

Hipervoleminės hiponatremijos gydymas Sunkaus laipsnio hiponatremija sergantiems ŠN yra reta.

Skysčių ribojimas Sergantiems ŠN ir esant hiponatremijai rekomenduojama riboti skysčių vartojimą, tačiau tai ligoniui sukelia nepatogumą bei troškulio pojūtį. Todėl dažnai ligoniai nesilaiko šių apribojimų ir toliau vartoja neribotą skysčių kiekį. Sunkaus laipsnio hiponatremija sergantiems ŠN yra reta. Chatterjee K. et al. Hyponatremia in Heart Failure. J Intensive Care Medicine 2009;24(6) 347-351

Hipertoniniai druskų tirpalai Dažnai hiponatremijai koreguoti skiriami intraveniniai hipertoniniai druskų tirpalai. Tačiau pacientams sergantiems ŠN šių tirpalų vartojimas gali padidinti plaučių veninę stazę ir sąlygoti plaučių edemą. Sunkaus laipsnio hiponatremija sergantiems ŠN yra reta. Chatterjee K. et al. Hyponatremia in Heart Failure. J Intensive Care Medicine 2009;24(6) 347-351

Hipertoniniai druskų tirpalai Hipertoniniai tirpalai: - 3 proc. NaCl (513 mmol/l); - 5 proc. NaCl (855 mmol/l); - 0,9 proc. NaCl (154 mmol/l). Sunkaus laipsnio hiponatremija sergantiems ŠN yra reta. Gourang P. Recognition and Treatment of Hyponatremia in Acutely Ill Hospitalized Patients. Clin Therapeutics. 2007;29(2):211-299.

Hipertoniniai druskų tirpalai Hipertoninis tirpalas turėtų būti skiriamas tik sunkios simptominės hiponatremijos metu. Na+ koncentracijos korekcija ne < 12 mmol/parą arba < 0,5 mmol/val., nes per greitai koreguojant galima aksonų osmosinė demielinizacija. Reikiamo hipertoninio tirpalo tūris priklauso nuo: nustatytos Na+ koncentracijos; reikiamos Na+ koncentracijos; paciento kūno svorio. Sunkaus laipsnio hiponatremija sergantiems ŠN yra reta. Gourang P. Recognition and Treatment of Hyponatremia in Acutely Ill Hospitalized Patients. Clin Therapeutics. 2007;29(2):211-299.

Hipertoniniai druskų tirpalai Reikiama Na+ konc. = BKV* x (Siekiama Na+ konc. – Serumo Na+ konc.) (mmol/l) (mmol/l) (mmol/l) *Bendrasis kūno vanduo = Kūno svoris (kg) x 0,6 Reikiama Na+ koncentracija (mmol/l) = Hipertoninio tirpalo tūris (L) Na+ koncentracija tirpale (mmol/l) Sunkaus laipsnio hiponatremija sergantiems ŠN yra reta. Pvz.: 70 kg vyras su Na+ konc. 110 mmol/l, norint padidinti iki 120 mmol/l, reikės 420 mmol Na+ arba 818 ml 3 proc. NaCl tirpalo per parą. Korekcijos greitis – 34 ml/val. Gourang P. Recognition and Treatment of Hyponatremia in Acutely Ill Hospitalized Patients. Clin Therapeutics. 2007;29(2):211-299.

Hipertoniniai druskų tirpalai Sunkaus laipsnio hiponatremija sergantiems ŠN yra reta. http://www.medcalc.com/sodium.html

Diuretikai Hipervolemijos gydymui svarbus diuretikų skyrimas. Tačiau svarbu prisiminti, kad gydymas diuretikais gali pasunkinti hiponatremiją. Kilpiniai diuretikai didina natrio ir vandens išskyrimą, tai gali sunkinti hiponatremiją. Aldosterono antagonistai sukelia ne tik hiperkalemiją, bet ir hiponatremiją!! Sunkaus laipsnio hiponatremija sergantiems ŠN yra reta. Chatterjee K. et al. Hyponatremia in Heart Failure. J Intensive Care Medicine 2009;24(6) 347-351

Vazopresino antagonistai Vienas pagrindinių hiponatremijos sergant ŠN patogenezės veiksnių yra ADH sekrecijos padidėjimas. Todėl didelis dėmesys tenka medikamentų grupei – vazopresino antagonistams. Sunkaus laipsnio hiponatremija sergantiems ŠN yra reta. Chatterjee K. et al. Hyponatremia in Heart Failure. J Intensive Care Medicine 2009;24(6) 347-351

Vazopresino antagonistai Vazopresino antagonistai (vaptanai) – tai nauja vaistų grupė, veikianti per ADH receptorius ir juos užslopinanti. Išskiriami: neselektyvieji (Konivaptanas) selektyvieji (Tolvaptanas, Lixivaptanas, Satavaptanas). Sunkaus laipsnio hiponatremija sergantiems ŠN yra reta. Chatterjee K. et al. Hyponatremia in Heart Failure. J Intensive Care Medicine 2009;24(6) 347-351

Vazopresino antagonistai ADH Konivaptanas Tolvaptanas V1b V2 V1a Inkstų surenkamieji kanalėliai Kraujagyslių lygieji raumenys Miocitai Trombocitai Hepatocitai Adenohipofizė Sunkaus laipsnio hiponatremija sergantiems ŠN yra reta. AKTH Vandens reabsorbcija Glikogenolizė Vazokonstrikcija Trombocitų agregacija Miokardo hipertrofija Goldsmith S. R. Treatment options for hyponatremia in heart failure. Heart Fail Rev (2009) 14:65–73

Selektyvieji vaptanai Selektyvieji vaptanai, užslopinantys V2 receptorius, sukelia: vandens išskyrimą (aquaresis); didina šlapimo kiekį; mažina šlapimo osmoliariškumą; didina Na+ koncentraciją kraujo serume; neveikia kalio ir magnio koncentracijų serume. Sunkaus laipsnio hiponatremija sergantiems ŠN yra reta. Goldsmith S. R. Treatment options for hyponatremia in heart failure. Heart Fail Rev (2009) 14:65–73

Selektyvieji vaptanai: Tolvaptanas Tolvaptano studija (n=254) atlikta su ligoniais sergančiais paūmėjusiu ŠN. Sunkaus laipsnio hiponatremija sergantiems ŠN yra reta. Tolvaptano poveikis natrio koncentracijai sergantiems LŠN. *p <0.05 vs placebo. Goldsmith S. Current Treatments and Novel Pharmacologic Treatments for Hyponatremia in Congestive Heart Failure. Am J Card (2005) 95:14B-23B

Selektyvieji vaptanai: Tolvaptanas Pacientų sergančių paūmėjusiu ŠN (n= 319) randomizuota klinikinė studija ACTIV in CHF (angl. Acute and Chronic Therapeutic Impact of a Vasopressin Antagonist in Congestive Heart Failure). Sunkaus laipsnio hiponatremija sergantiems ŠN yra reta. Kūno svorio pokyčių palyginimas tarp Tolvaptano ir placebo grupių. Mirštamumas per 60 d. laikotarpį Tolvaptano ir placebo grupėse. Olszewski W, et al. Vasopressin antagonists in treatment of hyponatremia. Pol Arch Med Wewn. 2007;(8):356-362.

Selektyvieji vaptanai: Tolvaptanas 2007 m. atlikta studija EVEREST (angl. Efficacy of Vasopressin Antagonism in Heart Failure Outcome Study with Tolvaptan) su pacientais sergančiais ŠN (n=4133). Sunkaus laipsnio hiponatremija sergantiems ŠN yra reta. Na+ koncentracijos pokyčių palyginimas tarp Tolvaptano ir standartinio gydymo grupių. Tolvaptano ir standartinio gydymo grupių mirštamumo palyginimas. Olszewski W, et al. Vasopressin antagonists in treatment of hyponatremia. Pol Arch Med Wewn. 2007;(8):356-362.

Neselektyvieji vaptanai: Konivaptanas 2007 m. JAV Konivaptanas patvirtintas hipervoleminės hiponatremijos dėl lėtinio ŠN gydymui. Konivaptanas slopindamas V1A ir V2 receptorius yra veiksmingas ŠN gydyme, nes mažina periferinį kraujagyslių rezistentiškumą ir slopina nepageidaujamą miokardo remodeliaciją. Maksimali aquaresis stebima jau po 2 val. nuo vaisto skyrimo ir reikšmingai stipresnė nei furozemido. Sunkaus laipsnio hiponatremija sergantiems ŠN yra reta. Chatterjee K. et al. Hyponatremia in Heart Failure. J Intensive Care Medicine 2009;24(6) 347-351

Neselektyvieji vaptanai: Konivaptanas Konivaptano studija (n=241) su sergančiais hiponatremija ir ŠN. Sunkaus laipsnio hiponatremija sergantiems ŠN yra reta. Pacientų sergančių lėtiniu ŠN natrio koncentracijos pokyčiai Konivaptano ir placebo grupėse. *P<0,05; †P<0,01 vs placebo. Goldsmith S. R. Treatment options for hyponatremia in heart failure. Heart Fail Rev (2009) 14:65–73

AČIŪ UŽ DĖMESĮ! Sunkaus laipsnio hiponatremija sergantiems ŠN yra reta.