Možnosti a úskalia laboratórnej diagnostiky bakteriálnych a vírusových infekcií v súvislosti s migráciou Czirfuszová M.,Perďochová Ľ., Hučková D., Zajacová H., Rosinský J. HPL spol. s r.o., člen Medirex Group, NRC pre Vibrionaceae, RÚVZ Komárno   Vaše spoľahlivé laboratórium

http://reliefweb.int/map/world/refugee-crisis-western-balkan-route-echo-daily-map-09092015

Pôvod migrantov prichádzajúcich cez západobalkánsku migračnú trasu 63% Sýria 23 % Afganistan 7% Irak 2% Pakistan 5% krajiny Východnej Afriky (Somálsko, Eritrea, Etiópia) http://reliefweb.int/sites/reliefweb.int/files/resources/ECDM_20151105_FromSyriaToEurope.pdf Vaše spoľahlivé laboratórium

Zdravotné riziká migračnej vlny nezmáma/chýbajúca preočkovanosť migrantov choroby ktoré sa v EÚ nevyskytujú, alebo sú sporadické sa môžu opäť objaviť nepripravenosť zdravotníckeho personálu na diagnostiku zriedkavých infekcií vyššia zaťaženosť zdravotníckych zariadení v cieľových štátoch (Nemecko, Švédsko, Dánsko) ekonomická náročnosť zdravotnej strarostlivosti o migrantov Vaše spoľahlivé laboratórium

Povinne hlásené infekcie u migrantov od 28.9 do 13.12.2015 v Nemecku Robert Koch - Institut, Nemecko Celkový počet hlásených prípadov: 1896 http://ww w.rki.de/DE/Content/Gesundheitsmonitoring/Gesundheitsberichterstattung/GesundAZ/Content/A/Asylsuchende/Inhalt/meldepflichtige_Infektionskrankheiten_bei_Asylsuchenden.pdf Ovčie kiahne 544 Giardiáza 46 Tuberkulóza 302 Šigelóza 23 Hepatitída B 232 Salmonelóza 16 Rotavírusová gastroenteritída 218 Kampylobakterióza 15 Norovírusová gastroenteritída 195 Návratná horúčka 11 Influenza 97 Brušný týfus 9 Hepatitída A 83 Osýpky 5 Hepatitída C 68 Diftéria 1

Ktoré bakteriálne infekcie môžu ostať nerozpoznané pri rutinnej mikrobiologickej analýze? Cholera Brušný týfus Diftéria Vaše spoľahlivé laboratórium

Cholera Pôvodca: Vibrio cholerae, séroskupiny O1, O139 Epidémie sa t.č. vyskytujú v Afganistane, Iraku, Somálii. (ECDC Technical document, Infectious diseases of specific relevance to newly – arrived migrants in the EU/EEA, 19.11.2015). Zdroj nákazy: voda, kontaminované potraviny, nespracované morské plody, zelenina (umytá v infikovanej vode), Inkubačná doba: 12-72 hodín Vaše spoľahlivé laboratórium

Kedy myslieť na choleru? osoby pochádzajúce z oblastí kde sa ochorenie vyskytuje príznaky: akútna vodnatá hnačka bez kŕčov a tenezmov, vracanie akékoľvek hnačkovité ochorenie teplota v axile je normálna, v rekte zvýšená stolica bez prímesi krvi alebo hnisu zápalové markery v norme alebo mierne zvýšené Vaše spoľahlivé laboratórium

Odber a transport biologického materiálu Vzorky biologického materiálu: hnačkovitá stolica do sterilnej nádobky výter z rekta do Amiesovej transportnej pôdy s aktívnym uhlím Transport do 2 hodín pri izbovej teplote. Cielený odber: Cary- Blairovho transportné médium Alkalická peptónová voda Transport do 24 hodín pri izbovej teplote. Vaše spoľahlivé laboratórium

Mikrobiologická diagnostika Očkovanie vzorky: KA, MC, DC, SAB Pri cielenom odbere: alkalická peptónová voda, TČZS Morfológia Malé, zakrivené gramnegatívne paličky Pohyb Svižný, „raketový“ pohyb Oxidázový test Pozitívny „String“ test Pôda podľa Hajna Spodná aj šikmá časť žltá, bez plynu, bez sírovodíka Indol Urea Negatívna Lyzíndekarboxyláza Pozitívna MALDI-TOF Vibrio sp. Zdroj:Klement C. a spol. : Mimoriadne udalosti vo verejnom zdravotníctve, 2011, kapitola 14. , str.: 390-395 NRC pre Vibrionacae

Nadstavbová diagnostika NRC pre Vibrionacae, RÚVZ Komárno aglutinačné antiséra na určenie V. cholerae O1, sérotypy Ogawa, Inaba, Hikojima, V. cholerae O139 stanovenie produkcie cholerového toxínu – aglutinačná metóda PCR v spolupráci s Oddelením imunochémie SAV Vaše spoľahlivé laboratórium

Brušný týfus Pôvodca: Salmonella Typhi (Salmonella enterica subsp. enterica sérovar Typhi) 23 prípadov v utečeneckom tábore južne od Damasku v auguste 2015, v septembri ďalších 90 prípadov. (ECDC, Rapid risk assessment, 10.11.2015) Zdroj nákazy: voda, potraviny, predmety kontaminové výkalmi a/alebo močom infikovaného človeka alebo bacilonosiča. Inkubačná doba: 5-21 dní, bežne 7-14 dní V prírode je hostiteľom iba človek. Infekčná dávka je 103-105 mikroorganizmov Vaše spoľahlivé laboratórium

Kedy myslieť na brušný týfus? Príznaky: pozvolne stúpajúca teplota kontinuálna horúčka (39-41 ºC) s minimálnymi výkyvmi, bez zimníc bolesti hlavy, nauzea, slabosť, myalgie, dezorientovanosť suché sliznice, povlečený jazyk Bradykardia, hypotenzia palpačne citlivé brucho, hepatosplenomegália leukopénia, relatívna lymfocytóza, eozinopénia, anémia, trombocytopénia, známky poškodenia obličiek a pečene, DIC týfusová roseola Vaše spoľahlivé laboratórium

S akým stavom sa pravdepodobne stretnú zdravotníci u migrantov prichádzajúcich do EÚ ? relaps brušného týfusu vylučovanie S. typhi v stolici – 3 mesiace bacilonosičstvo – u cca. 3 % osôb v žlčníku – chronická cholecystitída v močových cestách chronická osteomyelitída s fistulou Vaše spoľahlivé laboratórium

Odber vzoriek v akútnom štádiu 1. týždeň hemokultivácia, sternálny punktát 2. týždeň stolica 3. týždeň stolica, sérum (Widalova reakcia) Vaše spoľahlivé laboratórium

Odber vzoriek pri diagnostike bacilonosičstva Stolica – sterilný kontajner, transport pri izbovej teplote do 24 h Výter z rekta – do transportnej pôdy podľa Amiesa s aktívnym uhlím, transport pri izbovej teplote do 24 h Moč – sterilná skúmavka, transport v chlade do 2 h Žlč cez duodenálnu sondu – sterilná skúmavka, transport pri izbovej teplote do 2 h Vaše spoľahlivé laboratórium

Odber vzoriek pri diagnostike bacilonosičstva Časovanie odberov: intermitentné vylučovanie S. Typhi odber vzoriek 3x, 3 dni po sebe Informovať mikrobiologické laboratórium. Vaše spoľahlivé laboratórium

Mikrobiologická diagnostika Kultivácia stolice/výteru z rekta KA, MC, DC, selenitový bujón Hajnova pôda (TSI), MIU 2. Sérotypizácia špecifickými antisérami podľa Kauffmann-White schémy (NRC pre salmonelózy) O antigény: 9,12 Vi antigén H antigén fáza 1: d fáza 2: neprítomná Vaše spoľahlivé laboratórium

Mikrobiologická diagnostika 3. Nepriama diagnostika Protilátky proti telovým antigénom Protilátky proti antigénom bičíka Protilátky proti antigénom púzdra (Vi) v nízkych titroch okolo 4.-5. týždňa pri ťažkom priebehu infekcie prítomné u bacilonosičov Vaše spoľahlivé laboratórium

Citlivosť S. Typhi na antibiotiká rezistentné na AMP, CHL, COT Testované antibiotikum Percento rezistencie nalidixová kyselina 31,57 % ampicilín 29,47 % chloramfenikol 28,42 % kotrimoxazol 17,89 % ciprofloxacín 4,21 % ceftriaxon 6,31 % MDR kmene – 10% rezistentné na AMP, CHL, COT Antimicrobial susceptibility of Salmonella Typhi in India, The Journal of Infection in Developing Countries 4(2):70-3 ·  March 2010  Vaše spoľahlivé laboratórium

Diftéria Pôvodca: Corynebacterium diphteriae Výskyt prípadov hlásených WHO: sporadicky Irak, Eritrea, Somálsko. (ECDC Technical document, Infectious diseases of specific relevance to newly – arrived migrants in the EU/EEA, 19.11.2015). V júli 2015 evidovali 7 prípadov kožnej diftérie spôsobenej toxigénnym kmeňom u migrantov z Eritrei, Lýbie, Etiópie, Sýrie. (ECDC Rapid risk assesment,10.11.2015) Zdroj nákazy: chorý človek alebo bacilonosič Prenos infekcie: aerosol, kontaminované predmety, priamy kontakt Inkubačná doba: 2-4 dni Vaše spoľahlivé laboratórium

Diftéria Patogenitu podmieňuje toxín. Klinické formy: Faryngeálna forma Laryngeálna forma Nosová forma Kožná forma Malígna diftéria Komplikácie: srdcové – AV bloky, arytmie, dilatácia srdca neurologické- obrny mäkkého podnebia, parézy okohybných svalov, paréza končatín Vaše spoľahlivé laboratórium

Odber vzoriek Informovať mikrobiologické laboratórium ster z ložiska, výter z hrdla po odstránení pablán odber do transportnej pôdy podľa Amiesa s aktívnym uhlím transport pri izbovej teplote do 24 h Informovať mikrobiologické laboratórium pri podozrení na diftériu. Vaše spoľahlivé laboratórium

Diftéria- laboratórna diagnostika C. diphteriae dobre rastie aj na krvnom agare po 18-24 h pri 35-37 ºC, s 5 % CO2 Rastové typy: gravis mitis intermedius minimus Identifikácia: Biochemické testy – API Coryne MALDI-TOF Selektívne kultivačné médiá: Claubergova pôda Tinsdaleov agar Vaše spoľahlivé laboratórium

Diftéria- nadstavbová diagnostika, dôkaz toxigenicity kmeňa Vykonáva NRC pre diftériu, RÚVZ Košice Test na dôkaz toxigenicity z kultúry kmeňa: in vitro Elekov imunodifúzny test imunochromatografický test Real-time PCR: rýchly dôkaz prítomnosti diftéria toxín-kódujúceho génu tox v izoláte v biologickej vzorke Vaše spoľahlivé laboratórium

Tuberkulóza Pôvodca: Mycobacterium tuberculosis Incidencia: (ECDC Technical document, Infectious diseases of specific relevance to newly – arrived migrants in the EU/EEA, 19.11.2015). Incidencia v SR v r. 2014: 6,2/100 000 Košický kraj 8,05/100 000, Prešovský kraj 13,07/100 000 46 prípadov u detí (r.2013 – 38 prípadov) Vzhľadom na nízku incidenciu v SR bolo povinné pravidelné očkovanie novorodencov a preočkovanie tuberkulín negatívnych detí v 11. r zrušené od 1.1.2012. (vyhláška MZSR 544/2011 Z.z. ktorou sa mení a dopĺňa vyhláška č. 585/2008 Z.z.) Sýria nízka 17/100 000 Afganistan vysoká 189/100 000 Irak 25/100 000 Eritrea 40-499/100 000 Somálsko 285/100 000 Vaše spoľahlivé laboratórium

Biologický materiál vhodný na mykobakteriologickú analýzu spútum, indukované spútum BAL, aspirát z dolných dýchacích ciest pleurálny punktát laryngeálny výter likvor punktáty, hnis, tkanivo moč gynekologický materiál Vaše spoľahlivé laboratórium

Odber a transport sterilná odberová skúmavka/nádobka sterilný vatový tampón na drôte bez transportného média v sterilnej skúmavke transport pri 4 ºC do 24 h Vaše spoľahlivé laboratórium

Mikroskopická analýza Detekčný limit: 105 mykobaktérií v 1ml zlatý štandard rýchla, jednoduchá nízka citlivosť neurčenie druhu interpretácia – nález ART Vaše spoľahlivé laboratórium

Kultivačná analýza Detekčný limit: 105 v 1 ml doba kultivácie 6 – 9 týždňov priama izolácia kmeňa identifikácia, stanovenie citlivosti Vaše spoľahlivé laboratórium

PCR amplifikácia DNA Detekčný limit: 1 baktéria v 1ml citlivosť metódy 83,9 % špecificita metódy 98,9 % interval spoľahlivosti 95 % výsledok do 24 hodín vhodné sú najmä vzorky z dolných dýchacích ciest Vaše spoľahlivé laboratórium

Stanovenie citlivosti Kultivačná metóda - 4 týždne Základná zostava antituberkulotík: streptomycin, izoniazid, pyrazinamid, etambutol, rifampicin Rozšírená zostava: ofloxacin, cykloserin, ethionamid, kanamicin,  linkomicín MDR – rezistentný na izoniazid a rifampicin XDR – MDR + rezistencia na 2 skupiny liekov druhej línie (cca. 9% MDR je XDR) MDR v r. 2014 celosvetovo 480 000, v EÚ 74 000, v SR 7 Vaše spoľahlivé laboratórium

Vírusové infekcie preventabilné očkovaním Poliomyelitída, osýpky, rubeola, parotitída Diagnostiku vykonávajú NRC pri ÚVZSR HPL zabezpečuje transport vzoriek Dostupná diagnostika: Priamy dôkaz – na bunkových kultúrach, PCR Nepriama diagnostika – stanovenie protilátok IgM a IgG Vaše spoľahlivé laboratórium

Poliomyelitída Priamy dôkaz: Vzorky: stolica, výter z nosohltana, prípadne krv, likvor odber stolice - 2 vzorky s odstupom min. 24 h max. 14 dní od vzniku parézy, 1-2 ml alebo 1-2 g stolice, uchovávať pri 2-8 ºC, výter z nosohltana - dakrónový tampón vložiť do virologického transportného média, uchovávanie do 4 ºC 48 h, potom zamraziť pri -70 ºC Nepriamy dôkaz: sérum - stanovenie vírusneutralizačných protilátok Vzorka odobratá v akútnej fáze a rekonvalescentná vzorka za min. 3 týždne. Vaše spoľahlivé laboratórium

Osýpky Priamy dôkaz: Nepriamy dôkaz: výter z nazofaryngu, krv – počas prodromálneho štádia, do 1-2 dní po nástupe kožných príznakov moč – týždeň a viac po nástupe kožných príznakov likvor – izolácia vírusu je problematická, PCR je vhodná Nepriamy dôkaz: IgM – najvyššia senzitivita 2-3 dni po nástupe kožných príznakov, pretrvávanie príležitostne viac ako 12 mesiacov po infekcii/imunizácii IgG – prekonaná infekcia, postvakcinačná imunita sérum, pri podozrení na SSPE aj likvor, ELISA Vaše spoľahlivé laboratórium

Rubeola Priamy dôkaz: výter z hrdla, alebo výplach nazofaryngu - dakrónový tampón do virologického transportného média, odobrať ihneď po nástupe kožných príznakov maximálne však do 4. dňa, transport pri 4 ºC do 48 h, pre dlhší transport zamraziť na -70 ºC moč - 50-100 ml do sterilnej skúmavky, prvý ranný moč, do 2 týždňov od nástupu kožných príznakov likvor - pri podozrení na encefalitídu spôsobenú vírusom rubeoly Vaše spoľahlivé laboratórium

Rubeola Nepriamy dôkaz: IgM – detegovateľné 5-30 dní po nástupe príznakov, často falošne pozitívne IgG – detegovateľné od 8. dňa po nástupe kožných príznakov, druhá vzorka za 3 týždne, testovanie postvakcinačnej imunity Avidita IgG – nízka – infekcia recentná, vysoká- prekonaná infekcia Vaše spoľahlivé laboratórium

Parotitída Priamy dôkaz Nepriamy dôkaz: bukálny ster po masáži príušnej žľazy- masáž cca. 30 s, tampón umiestniť k vyústeniu príušnej žľazy, do 9 dní po nástupe príznakov výter z hrdla – do 9 dní po nástupe príznakov moč – do 14 dní po nástupe príznakov, min. 5 ml, sterilná skúmavka likvor – pri podozrení na meningitídu spôsobenú vírusom, min. 1 ml, sterilná skúmavka Nepriamy dôkaz: IgM – v akútnej fáze sa deteguje vo vzorkách sér odobratých 5- 7 dní po nástupe príznakov IgG – postvakcinačný status, 4x vzostup medzi akútnou a rekonvalescentnou vzorkou – susp. recentná infekcia Vaše spoľahlivé laboratórium

Ďakujem za pozornosť www.hpl.sk Vaše spoľahlivé laboratórium