بسم الله الرحمن الرحیم

روانپزشکی در سالمندان دکتر مینا معینی

سالمند کیست؟ روانپزشکی سالمندان چیست؟ چرا اختلالات روانپزشکی سالمندان را از دیگر افراد جداگانه بررسی می کنند؟

آیا در سالمندی بیماریهای روانی بیشتر می شود؟ دمانس و دلیریوم بیماریهای روانی دیگر ازقبیل : افسردگی و اضطراب و سایکوز تجربه های مثبت مانند : خوشحالی و احساس رضایت قدرت کنترل هیجانات و نگرشهای منفی بیماری روانی در سالمندان ایران 2.1% به 8 %

آیا در سالمندی شخصیت تغییر می کند؟ شخصیت آنان تغییر نمی کند. اما تا حدودی ...... برونگرا مصالحه جو عصبی تر در مقابل تجربیات جدید و نو باز تر به علت آسیب پذیری بیشتر کمی حساس تر وبدبین تراند

آیا در سالمندی سازگاری تغییر می کند؟ افرادی که در طول عمر خود از مکانیسم های تطابقی مانند شوخی و نوع دوستی و مسالمت آمیزبرخورد کردن استفاده کرده اند دوران سالمندی بهتری را طی می کنند آنهایی که رفتار نوروتیک مانند دلیل تراشی و فرافکنی داشته اند دوران سالمندی ناسازگرتری را طی می کنند مجموعا تفاوت اساسی بین مهارت های مقابله ای سالمندان و سایر سنین نیست

آیا در سالمندی عملکرد اجتماعی تغییرمی کند؟ در جوامع صنعتی عدم وجود نقش مولد در تولید = کم ارزش شدن اجتماعی بازنشستگی نوعی بحران روانی اجتماعی است در جمع خانوادگی معمولا بچه ها کنار سالمندان هستند 17%مردان و11% زنان بازنشستگی را استرس بزرگی می دانند مرگ همسر را عدهای بزرگترین استرس میدانند سالمندان سازگاری کمتری با مرگ همسر داشته ولی برای آنها قابل پیش بینی تر است تنهایی و ناتوانی در کارهای روزمره 2 عامل مهم افسردگی سالمندان است

سالمندی موفق چیست؟ تداوم عملکرد معمولی زندگی و انعطاف پذیری تغییر وضع سلامتی با تغییر ریسک فاکتور ها (تحرک و ورزش وعدم مصرف الکل و سیگار......) پیشگیری از بیماریها تقویت مداخلات اجتماعی و حمایتی بکار گیری و رشد قابلیت های فردی در هر سنی

تغییرات نرمال در سالمندان کاهش وزن و حجم مغز تغییرات شخصیتی کاهش سرعت حافظه

انواع دمانس آلزایمر دمانس اجسام لوئی دمانس عروقی اختلالات طبی مواد، سموم، داروها

اتیولوژی ژنتیک( اتوزوم غالب) آتروفی مغز تکثیر آستروسیت متابولیسم فسفولیپید مسمومیت با آلومینیوم

ریسک فاکتورها فاکتورهای عروقی ضربه مغزی بیماریهای تیروئید سیگار سن جنس سابقه خانوادگی تحصیلات افسردگی فاکتورهای عروقی ضربه مغزی بیماریهای تیروئید سیگار

علائم هشدار دهنده دمانس اشکال دریادگیری و کاهش حافظه از دست دادن زمان ومکان اختلال درقضاوت به دنبال کلمات درذهن میگردند. دگرگونی شخصیتی و عدم مهار

علائم هشدار دهنده دمانس اختلال ارتباطی اختلال سو گیری و ناسازگاری با محیط نو ناتوانی در مراقبت از خود اختلال در تحرک بی ثباتی هیجانی و افسردگی

آلزایمر یک بیماری نورودژناتیو درمغز است که باعث دژنریشن سلولهای مغزی میشود وغیر قابل برگشت است. بیمار دچار تغییرات شخصیت-حافظه- تکلم و....... میگردد. تشخیص براساس کلینیک وتستهای روانشناختی است تشخیص قطعی با اتوپسی است. داروها سیر بیماری را کند می کند ولی باعث درمان نمیشود

اپیدمیولوژی آلزایمر 60-50%دمانس ها آلزایمر هستند. 50% مبتلایان به دمانس بالای 65 سال دمانس نوع آلزایمر دارند. 25-15%مبتلایان به دمانس بالای 85 سال دمانس شدید دارند. بعد از سن 85 سال اکثر دمانس ها از نوع آلزایمر است. در حال حاضر از هر 6-4 نفر بالای 85 سال یک نفر آلزایمر دارد که درسال 2050 از هر دو نفریک نفر مبتلا خواهد بود. میزان ابتلا به آلزایمر درافراد بالای 85 سال درخانمها بیشتر از آقایان است نسبت مرد به زن14/11 .

تشخیص دمانس آلزایمر الف :نقصهای شناختی ،شامل: وجود اختلال حافظه (عدم توانائی به یادآوری مطالب یاد گرفته شده قبلی ونیز ناتوانی در یادگیری مطالب جدید) یک یا چند مورد از موارد زیر: آفازی -آگنوزی -آپراکسی- اختلال درعملکرد اجرائی ب:تخریب قابل ملاحظه عملکرد اجتماعی شغلی وافت چشمگیر

Clock Drawing Test—2:45 Normal Mild Cognitive Impairment Moderate In this test, the patient is asked to draw a clock face depicting a specified time: in this example, 2:45. The drawing is then rated on a scale of 10 to 1, with 10 being an accurate and well-organized depiction and 1 being an incoherent or uninterpretable scribbling. Two studies found clock drawing to be highly correlated with several independent global measures of dementia severity. It is also very well accepted by patients. Although clearly not diagnostic, clock drawing affords a convenient screening tool when sophisticated neuropsychologic testing is not available. It is especially helpful in the primary care setting in identifying patients who may require further cognitive assessment. In assessing the drawings, the clinician should apply the following criteria: Normal: The hands are in the correct position in a score of 10. Mild impairment: Compared with an accurate rendering of a clock showing a time of 2:45, errors are noticeable in the placement of hour and minute hands in a score of 8. Moderate impairment: The clock face is distorted, numbers are out of sequence, missing, or outside of the boundaries of the clock face in a score of 4. Severe impairment: The drawing is only vaguely representative of a clock in a score of 2. Sources Juby A. Correlation between the Folstein Mini-Mental State Examination and three methods of clock drawing scoring. J Geriatr Psychiatry Neurol. 1999;12:87–91. Sunderland T, Hill JL, Mellow AM, et al. Clock drawing in AD: a novel measure of dementia severity. J Am Geriatr Soc. 1989;37:725–729. Moderate Cognitive Impairment Severe Cognitive Impairment

تقسیم بندی بدون اختلال رفتاری همراه با اختلال رفتاری با شروع زود رس با شروع دیررس

تغییرات روانی و عصبی شخصیت توهمات و هذیان ها خلق تغییرات شناختی

تشخیصهای افتراقی زوال عقل عروقی دلیریوم افسردگی اختلال ساختگی اسکیزو فرنی پیری طبیعی

درمان دمانس درمان روانی اجتماعی درمان دارویی

راههای تقویت حافظه به سالمند توصیه نمائید: وسایلی که همیشه استفاده میکنند مانند عینک،ساعت و..رادرجای مشخص بگذارند. به اخبار گوش دهند یاکتاب وروزنامه بخوانند. درجمع دوستان وفامیل به یادآوری خاطرات گذشته بپردازند وآلبومهای قدیمی راباهم ورق بزنند.

راههای تقویت حافظه بازی های فکری مثل شطرنج انجام دهند. مشاعره بادوستان وحل جدول مطالبی راکه ممکن است فراموش کنند دردفتری یادداشت کنند. شیشه های مخصوص دارو را با برچسب رنگی مشخص نمایند. ازموادغذائی با چربی وشیرینی ونمک کمتر استفاده نمایند.

سیر و پیش آگهی زمان شروع و سیر بیماری میانگین طول عمر

افسردگی در سالمندان

اپیدمیولوژی افسردگی در سالمندان افسردگی یک اختلال روانی است که به علت شباهت ظاهری با کاهش کلی فعالیت های سالمند ممکن است از تظاهرات طبیعی سالمندی تفسیر شود. برخی از بیماریهای مغزی مانندCVA، پارکینسون ،اختلالات عروق مغزی درسالمندان شایعتر است که با سندرم افسردگی همراه است. شیوع افسردگی 10% می باشد که در 1/4موارد بیماری شدید است. 60% موارد بستری در بخشهای روانپزشکی سالمندان را تشکیل می دهد.

انواع افسردگی در سالمندان Agitated depresion Retard depresion Depresive stupor

عوامل خطر ساز روانی اجتماعی از دست دادن نقش های اجتماعی از دست دادن خود مختاری مرگ دوستان و بستگان افت تندرستی افزایش انزوا محدودیت های مالی کاهش عملکرد شناختی

علـــــــل افسردگی برخی ازتغییرات آناتومیک ونوروفیزیولوژیک واسترسهای ویژه سایکو سوشیال منحصر به سالمندان می باشد که شامل: بیماریهای جسمانی(آرتریت،کم خونی وسوء تغذیه، کمبود ویتامین B12......) بیماریهای مغزی مانند پارکینسون ،سکته مغزی مخصوصا ناحیه قدامی نیمکره چپ) مصرف داروهای متعددمانند:متیل دوپا،ايندرال،سايمتيدين،ديگوكسين استرسهای ویژه سالمندان مانند:سوگ عزیزان ودوستان،احساس تنهائی،مواجهه با مرگ،مشکلات مالی،فقدان خودمختاری

تشخیص افسردگی 5.احساس خستگی یا فقدان انرژی 6.احساس بی ارزشی وگناه نامتناسب با حوادث ووقایع 7.کاهش توانائی تفکر وتمرکز کافی فکر 8.افکار مستمر مرگ،فکر خودکشی،برنامه ریزی برای خودکشی احساس افسردگی ویاکاهش علائق کاهش یا افزایش وزن کاهش یا افزایش خواب روزمره کندی بارز یا بی قراری روزمره

تظاهرات بالینی افسردگی ویژه سالمندان سالمندان بندرت از روحیه یاخلق افسرده شکایت دارند. بیشتراز تحریک پذیری وعصبانیت،زود ازکوره دررفتن،گوشه گیری اجتماعی،حوصله میهمان نداشتن شاکی هستند. علائم نباتی درسالمندان بارزتراست.کاهش خواب ،کاهش اشتها، کاهش انرژی ازشکایات شایع سالمندان است. گاهی اوقات افسردگی سالمند خودرا بشکل سندرومهای درد مزمن احساس خستگی مزمن ویا خودبیمارانگاری نشان میدهد.

افسردگی درسالمنداغلب به شکل خفیف تظاهرمیکندو4معیاراز8 معیار راشامل نمی شود.این موارد افسردگی خفیف هستندکه مانع ارزش تشخیصی ودرمانی نمیشود. سیر آن طولانی است و در صورت عدم درمان سالها باقی می ماند 15% موارد علی رغم درمان بهبود حاصل نمیگردد عود پس از درمان بالا است خودکشی در آنها شیوع بالایی دارد ژنتیک در افسردگی سالمندی نقش ندارد

مقیاس افسردگی سالمندان اساساً از زندگی خود رضایت دارید؟ بلی-خیر آیا بسیاری از فعالیت ها وعلائق خود را کنار گذاشته اید؟ بلی-خیر احساس می کنید که زندگی شما تهی است؟ بلی-خیر آیا اکثرا سر حال هستید؟ بلی-خیر آیا اکثرا احساس خستگی می کنید؟ بلی-خیر آیا نگران وقوع اتفاقی بد برای خودتان هستید؟ بلی-خیر آیا اکثرا احساس خوشحالی می کنید؟ بلی-خیر آیا اکثرا احساس درماند گی می کنید؟ بلی-خیر

مقیاس افسردگی سالمندان آیا ترجیح می دهید در خانه بمانید، تا بیرون بروید و چیزهایی تازه بجوئید؟ بلی-خیر فکر می کنید بیشتر از اکثر مردم مشکل حافظه دارید؟ بلی-خیر آیا فکر می کنید که زنده بودن شگفت آور و عالی است؟ بلی-خیر در حال حاضر خود را بی ارزش می دانید؟ بلی-خیر آیا سرشار از نیرو هستید؟ بلی-خیر احساس می کنید که وضع ناامید کننده ای دارید؟ بلی-خیر فکر می کنید اکثر مردم وضعی بهتر از شما دارند؟ بلی-خیر نمرات بالاتر از 5 حاکی از وجود افسردگی است

افسردگی ملانکولیک در سالمندان آسیب پذیر تر افسردگی خود بیمار انگاری احترام به نفس پایین احساس بی ارزشی میل به متهم کردن خود افکار پارانویید وانتحاری

تشخیص افتراقی دمانس کاذب بیماریهای جسمی

پیش آگهی مثبت در افسردگی سالمندان سن کمتر از 70 سال کوتاه بودن زمان شروع بیماری فقدان بیماری جسمی همراه داشتن وضعیت انطباقی خوب قبل از بیماری سابقه بهبودی قابل قبول در افسردگی های گذشته

عوارض افسردگی افزایش خطر مرگ ناگهانی کاهش همکاری بیمار دردرمان سایر بیماریهای جسمی کاهش کیفیت زندگی کاهش میزان استقلال بیمار ووابستگی به دیگر اعضا خانواده افزایش روز افزون فشارروانی اعضا خانواده

درمان افسردگي روان درماني: سازش با فقدان هاي گوناگون روان درماني: سازش با فقدان هاي گوناگون قبول كردن نقشهاي تازه تشويق خاطره پردازي

درمان دارويي افسردگي اقدامات قبل از درمان: ارزيابي طبي اطلاع از دارو هاي مصرفي تجويز بصورت دوز منقسم فردي ساختن دوز دارو با توجه به بيماريهاي همراه start low and go slow

درمان افسردگی درمان دارویی : TCA SSRI آنتی هیستامین بنزودیازپین

نگرشهای نادرست درتشخیص به موقع افسردگی درسالمندان بسیاری از معیارها درسالمندان غیر افسرده بطور طبیعی دیده می شود. بعلت ناتوانی فیزیکی وروانی فزاینده درسالمندان،افسردگی جزء لاینفک سالمندی طبیعی است. افسردگی درسالمندان علاج ناپذیر است. همه سالمندان درجاتی از افسردگی را بطور طبیعی دارند. بیماری جسمی ناتوانی میدهدوناتوانی مساویست باافسردگی چون سالمندان بامفهوم مرگ ونیستی اشتغال ذهنی دارند لذا افسردگی درآنان اجتناب ناپذیر است. تحمل عوارض داروهای ضد افسردگی بدتر ازتحمل رنج ناشی از وجود افسردگی است.

افســـــردگی و......... بیماریهای جسمانی(آرتریت،فشارخون،بیماریهای قلبی عروقی) - 25-20%کسانی که بیماری جسمانی دارند تواما ازافسردگی رنج می برند. دمانس -24%مبتلایان به دمانس دچار افسردگی و14%افسرده های سالمند مبتلا به دمانس هستند. سکته مغزی -20%بیمارانCVA دچار افسردگی ماژورو20%دچار افسردگی مینور هستند. پارکینسون -50%بیماران پارکینسون دچار افسردگی هستند.

اثرات درمان افسردگی سالمندان بهبود کیفیت زندگی سالمند افزایش همکاری سالمند دردرمان بیماریهای جسمانی کاهش میزان وابستگی سالمند به سایر اعضا خانواده پیشگیری ازکاهش سلامت روانی سایر اعضا خانواده پیشگیری ازافزایش خدمات تشخیصی ودرمانی سرپایی وبستری