Астмата енигма на 21 век

основата на ова заболување лежи во хроничниот воспалителен процес АСТМА- ДЕФИНИЦИЈА Според Global Initiative for Asthma- GINA астмата е исто дефинирана и кај децата и кај возрасните и основата на ова заболување лежи во хроничниот воспалителен процес 1. GINA Under5 2009 2. GINA 2012

ШТО Е АСТМА? Хронична инфламаторна болест на дишните патишта. Хронично воспалените дишни патишта стануваат хиперреактивни. Реверзибилна опструкција на дишните патишта под влијание на различни ризик фатори. Повторувачки епизоди на визинг, недостаток на здив, стегање во градите и кашлица (најмногу ноќе или рано наутро) 1. GINA Under5 2009 2. GINA 2012

Патофизиологија на астма ЦЕНТРАЛНА УЛОГА НА ИНФЛАМАЦИЈА НА ДИШНИТЕ ПАТИШТА КАЈ АСТМАТА Перзистентна дури и кога симптомите се епизодични Го зафаќа целото дишно стебло вклучувајќи ги кај најголемиот број пациенти и горните дишни патишта и носот. Ефектите се најприсутни во средно-големите дишни патишта Слична е кај различни видови на астма: алергиска, не-алергиска, аспиринска, а и во сите возрасти Различни инфламаторни клетки кои продуцираат различни инфламаторни медијатори (преку 100) GINA 2012

Инфламација кај астма: клетки и медијатори Source: Peter J. Barnes, MD

Патофизиологија на астма ЦЕНТРАЛНА УЛОГА НА ИНФЛАМАЦИЈА НА ДИШНИТЕ ПАТИШТА КАЈ АСТМАТА Опструкција на дишното стебло кај асмата: - контракција на мазната дишна мускулатура – како резултат на бронхоконстрикторни стимули - зголемување на мазна мускулатура, заради хипертрофија и хиперплазија (го влошува стеснувањето на дишните патишта - пролиферирање на крвни садови - мукозна хиперсекреција, зголемен број на пехарести клетки, зголемени субмукозни жлезди GINA 2012

Патофизиологија на астма ЦЕНТРАЛНА УЛОГА НА ИНФЛАМАЦИЈА НА ДИШНИТЕ ПАТИШТА КАЈ АСТМАТА Структурни промени во астматското дишно стебло како одговор на инфламацијата: - субепителијална фиброза – се гледа кај сите пациенти со астма вклучително и деца, се појавува дури и пред почеток на симптомите; може да се влијае со терапија - зголемување на мазна мускулатура, заради хипертрофија и хиперплазија (го влошува стеснувањето на дишните патишта - пролиферирање на крвни садови - мукозна хиперсекреција, зголемен број на пехарести клетки, зголемени субмукозни жлезди GINA 2012

Патофизиологија на астма А таа хронична инфламација доведува до промени во ткивото на белите дробови. На овој слајд се прикажани разликите во бронхиите на човек без и со астма. Забележувате дека промените се многубројни, а сите тие промени го попречуваат нормалниот проток на воздух низ дишните патишта. Нормален бронх Бронх кај астма

Патофизиологија Хронична инфламација на дишни патишта Бронхијална хиперреактивност Реверзибилна опструкција на дишни патишта Airway inflammation Airway inflammation is a major factor in the pathogenesis and pathophysiology of asthma It is strongly associated with airway hyper-responsiveness and asthma symptoms It is persistent even though symptoms are episodic Affects all airways, but the effects are most pronounced in medium-sized bronchi The pattern is characteristic of allergic conditions, with activated mast cells, increased number of activated eosinophils, and increased number of T cell receptors The importance of inflammation to central features of asthma continues to expand and underscore this characteristic as a primary target of treatment Airway hyper-responsiveness Characteristic functional abnormality in asthma Partially reversible with therapy Results in airway narrowing in response to a stimulus that would be innocuous in a non-asthmatic person Leads to reversible airway obstruction and symptoms Airway obstruction Results from multiple causes: Airway smooth muscle contraction in response to a stimulus Edema of airway lining due to leakage of fluid from small blood vessels in response to inflammatory mediators Mucus hypersecretion due to increased mucus secretion and inflammatory exudates Airway thickening due to structural changes, referred to as remodeling. Once it sets in, it may not be fully reversible Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma prevention and management. GINA: 2012. Downloaded from URL: www.ginaasthma.com

ДИЈАГНОЗА - ДАЛИ Е АСТМА? Деца- Може да биде ако: Чести епизоди на визинг – повеќе од еднаш месечно Кашлица или визинг индуцирани на напор Кашлица особено ноќе во периоди без вирусни инфекции Фамилијарна историја за астма кај роднини од прво колено (особено мајката) - атопија која се презентира како атописки дерматит, алергија на храна или алергиски ринитис Симпотми кои перзистираат после тригодишна возраст Возрасни- Може да биде ако: Рекурентни епизоди на визинг Кашлица или визинг индуцирани на напор Вознемирувачка кашлица особено ноќе Пациентот има егзема, алергиски ринитис или фамилијарна анамнеза за астма 2. GINA 2012 1. GINA Under5 2009

ДИЈАГНОЗА - ДАЛИ Е АСТМА? Деца- може да биде ако: Симптоми кои се појавуваат или влошуваат во присуство на: - Аероалергени - Вежбање - Полен - Респираторни (вирусни) инфекции - Силни емоции - Тутунски чад Настинките кај детето постојано се “спуштаат на гради” или е потребно повеќе од 10 дена за да се повлечат симпотмите Симптомите се подобруваат кога се даваат лекови за астма Возрасни- може да биде ако: Кашлица, визинг или стегање во градите по изложување на: -Аероалергени - Вежбање - Полен - Респираторни (вирусни) инфекции - Силни емоции - Тутунски чад Настинка која ,,се спушта на гради’’ и за која е потребно повеќе од 10 деца да се излечи Симптомите се подобруваат кога се даваат лекови за астма 2. GINA 2012 1. GINA Under5 2009

ДИЈАГНОЗА - ДАЛИ Е АСТМА? Анамнеза Испитување на алергискиот статус за идентифицирање на ризик факторите Испитување на белодробната функција - спирометрија - peack flow- метрија Испитување на белодробната хиперреактивност 1. GINA in children 5 years and younger 2009 2. GINA 2012

ДИЈАГНОЗА - ДАЛИ Е АСТМА? Поставување на дијагнозата на астма кај деца од 5 години и помали е огромен предизвик затоа што: Повторувачки респираторни симптоми како визинг и кашлица се чести и кај деца кои немаат астма, особено кај тие помали од 3 години Не сите деца кои “ свиркаат на гради” имаат астма, а колку е помало детето, толку е поголема можноста алтернативна дијагноза да го објасни рекурентниот визинг Тежината за дијагностицирање на астма кај деца од 5 години и помали е во тоа што мерењето на белодробната функција кое што е клуч кај поголемите деца и возрасни, во оваа возрасна група е неверодостојно GINA in children 5 years and younger 2009

Иницијална проценка на акутна астма кај деца  Иницијална проценка на акутна астма кај деца Симптоми Лесни Средни Тешки/живот загрозувачки Пореметена свест Не Агитирано Конфузно/поспано Оксиметрија (SaO2) 94% 94-90% Помала од 90% Говор (зборување) Реченици Зборови Неможност да зборува Пулс Помалку од 100/min 100-200 /min Повеќе од 200/min Централна цијаноза Нема Најчесто присутна Интензитет на визинг Променлив Умерен до гласен Често го нема PEF** Повеќе од 60% од референтниот или личниот максимум 40-60% од референтниот или личниот максимум Помалку од 40% од референтниот или личниот максимум Не може да го изведе FEV1 Повеќе од 60% од предвидениот 40-60% од предвидениот Помалку од 40% од предвидениот Не може да го изведе http://www.nationalasthma.org.au/handbook/acute-asthma/managing-acute-asthma-in-children

Што знаеме за астмата кај децата? За жал....астмата е најчестото хронично заболување во детската возраст и водечка причина за морбидитет во детството од хронични заболувања измерено преку посети на доктор, исти посети, хоспитализации.. Се уште постојат посебни предизвици кои треба да се земат во предвид во менаџментот на астма кај децата во првите 5 години од животот. За среќа .... астмата во детска возраст може да биде ефикасно третирана и контролирана кај најголемиот број пациенти.

Кога астмата е под контрола децата: немаат симптоми во текот на денот или ноќта употребуваат само повремено , или воопшто не употребуваат бронходилататорна терапија имаат активен физички живот немаат сериозни напади

ВИЗИНГ- дефиниција и дилеми Најчест симптом асоциран со астма кај деца од 5 години и помали Континуиран висок пискав тон кој се слуша при експириум Различни типови на визинг Визинг кој се јавува повторувачки, во спиење и после тригери како што е физичка активност, плачење или смеење најмногу одговара со дијагнозата астма Визингот може да биде различно интерпретиран во зависност кој го интерпретира(родител или дете), кога се интерпретира(во моментот или ретроспективно), каде во средината се појавува (на пр. во средина каде има паразити кои имаат различен животен циклус и се афектирани белите дробови, се јавува различен тип на визинг) и во зависност од културен контекст Респираторни вирусни инфекции се најчеста причина за акутен визинг, RSV и Rhinovirus - повторувачки визинг Одлуката кога присуството на визинг со инфекција е навистина клиничка презентација на астма е тешка GINA in children 5 years and younger 2009

Контролирана астма – императив и кај децата и кај возрасните Менаџмент на астма Контролирана астма – императив и кај децата и кај возрасните Основната цел е да се постигне и одржи контролата на астмата 1. GINA in children 5 years and younger 2009 2. GINA 2012

КРИТЕРИУМ ЗА КОНТРОЛИРАНА АСТМА Карактеристики Контролирана (се од долунаведеното) Делумно контролирана (присутна било која карактеристика) Неконтролирана Дневни симптоми Двапати или помалку/неделно > Двапати/неделно > 3 карактеристики на делумно контролирана астма* Ограничување на активности Нема Присутно Ноќни симптоми/ будења Потреба од реливер/ спасувачка терапија Белодробна ф-ја (PEF или FEV1) Нормална <80% од предвиденото или од личниот максимум * GINA report 2012 GINA in children 5 years and younger 2009

Фармаколошка терапија Фармакотерапија кај астма Лекови за контрола на болеста Брзоолесну-вачки лекови Medications used to treat asthma typically fall into either an acute rescue (reliever) inhaler type medication or a chronic preventative (controller) medication that may be an inhaler, injection or pill. Bronchodilators are often considered rescue inhalers, while the other medications are considered more preventive, control medications. Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma prevention and management. GINA: 2012. Downloaded from URL: www.ginaasthma.com.

Тежина (kg) Салбутамол (mL) < 10 < 0.3 11-15 0.3-0.4 Дозирање салбутамол со небулизатор (концентрација 5mg/mL); дозата дадена подолу се растворува до 2mL со 0,9% NaCl Тежина (kg) Салбутамол (mL) < 10 < 0.3 11-15 0.3-0.4 16-20 0.5-0.6 21-25 0.7-0.8 26-30 0.8-0.9 31-35 0.9-1.0 36-40 1.0 41 1.0

Инхалаторни кортикостероиди треба да се земаат доволно долго треба да се земаат континуирано (без прекини, дури и при подобрување на симптомите) треба да се земаат редовно и секојдневно треба да бидат јасно разграничени од останатите инхалаторни лекови. GINA 2012

© Global Initiative for Asthma Компаративни дневни дози на инхалаторни кортикостероиди според возраст Drug Low Daily Dose (g) Medium Daily Dose (g) High Daily Dose (g) > 5 y Age < 5 y > 5 y Age < 5 y > 5 y Age < 5 y Beclomethasone 200-500 100-200 >500-1000 >200-400 >1000 >400 Budesonide 200-600 100-200 600-1000 >200-400 >1000 >400 Budesonide-Neb Inhalation Suspension 250-500 500-1000 >1000 Ciclesonide 80 – 160 80-160 >160-320 >160-320 >320-1280 >320 Flunisolide 500-1000 500-750 >1000-2000 >750-1250 >2000 >1250 Fluticasone 100-250 100-200 >250-500 >200-500 >500 >500 Mometasone furoate 200-400 100-200 > 400-800 >200-400 >800-1200 >400 Triamcinolone acetonide 400-1000 400-800 >1000-2000 >800-1200 >2000 >1200 © Global Initiative for Asthma

Инхалаторни кортикостероиди Бенефити кај астма Најефикасна антиинфламаторна терапија кај астма Студиите покажале ефикасност на инахалаторните кортикостероиди кај: Редуцирање на астма на симптомите на астма Подобрување на квалитет на живот Подобрување на белодробна функција Намалување на бронхијална хиперреактивност Контрола на инфламацијата Намалуваат зачестеност и тежина на астматски егзацербации Намалуваат морталитет заради астма GINA 2012

Скалест пристап во kontrola на астма На чекор 3 додади еден или повеќе На чекор 4 додади еден или двата

© Global Initiative for Asthma Постигнување на контрола на астмата Откако ќе се постави контрола на астмата и одржи најмалку 3 месеци можно е скалеста редукција на третманот Целта е да се намали терапијата на најнеопходната терапија со која се одржува контролата на заболувањето GINA 2012 © Global Initiative for Asthma

Kriterium za prekinuvawe na medikamentoznaта terapija Обид по асимптоматски период од приближно 6 месеци, не во почетокот на поленската сезона кај пациенти со поленска алергија.1 Антиинфламаторниот третман може да биде прекинат ако астмата се одржува контролирана при негови најниски дози ако нема рекурентни појави на симптоми во период од една година.2 1 Upatstva za praktikuvawe na medicina bazirana na dokazi, Ministerstvo za zdravstvo RM, 2006 2 GINA, 2012

ZO[TO TRETMANOT PONEKOGA[ E NEUSPE[EN ?

Пациентите имаат ниска перцепција за контролата на астмата 90% od pacientite so astma veruvaat deka prisustvoto na simptomi e sostaven del od `ivotot. 22% ne veruvaat deka mo`e da se napravi {to i da bilo za da se preveniraat simptomite. 43% lesno mo`at povtorno da dobijat recept za lek za astma Од тука генерално многу пациенти не ги пријавуваат симптомите на доктор Bellamy D and Haris T. Primary care Resp J, 2005; 14: 252-258.

Што треба да направиме? Како доктори, ние мора да најдеме начин да ги охрабриме пациентите да се придржуваат кон терапијата. Евидентно е дека, давањето адекватна информација е потребно, но самото тоа не е доволно. Нашата одговорност продолжува и по точното дијагностицирање и соодветните препораки. Суштинско е да ја осознаеме и прифатиме одговорноста за комплијансата на пациентите, начин кој резултира со подобра контрола на астмата, отколку да вложуваме напори во изнаоѓање на поагресивна или иновативна терапија. Milgrom et al. J ALLERGY CLIN IMMUNOL 1057 VOLUME 98, NUMBER 6, PART 1

Da im ovozmo`ime na пациентите Контролата на астма е сложена мерка која со третман МОЖЕ да се постигне ТРЕБА да се одржи Da im ovozmo`ime na пациентите `ivot bez simtpomi Bateman Nice 2001

Примена на ACT прашалникот Пациентот на секој преглед треба да донесе пополнет ACT прашалник – континуирано, месечно следење на ACT резултатот ACT: го скратува времето на контрола споредлив брз едноставен валидизиран го вклучува пациентот во одлуката за терапија ACT je alat za redovito mjerenje stupnja kontrole astme (podržan GINA i hrvatskim smjernicama za liječenje astme). Svaki suradljivi bolesnik redovito (mjesečno) bi trebao ispunjavati ACT upitnik (poželjno prije redovite kontrole u LOM) te ga dati na uvid svom liječniku obiteljske medicine. Na taj se način može skratiti vrijeme posjete (anamneze) i postići kontinuirano praćenje kontrole bolesnika (poput GUK, tlak, LDL...). Quality Metric Incorporated (2002).

Проценка за контрола на астмата Проценка за контрола на астмата Врз основа на резултатите на тестот за проценка на контролата на астмата (Asthma Control Test) Резултат < 20 – сме далеку од целта Астмата не е добро контролирана и е потребно ревидирање на терапијата 25 Цел: 25 Quality Metric Incorporated (2002).

ПРАШАЊА?