TUULERÕUGETE VAKTSINEERIMISEST Kai Zilmer 2. november 2009 Tallinn

Varicella Zoster viirus (VZV) Herpesviiruste perekond Väliskeskkonnas vähepüsiv Primaarinfektsioon – tuulerõuged Persisteerub spinaalganglionides - reaktivatsioonil Herpes Zoster

Herpes zoster

Tuulerõuged - epidemioloogia VZV levinud üle maailma Mõõduka kliimaga maades kevad-talvel Väga kontagioosne - nakatumisrisk mitteimmuunsel kuni 90% Põhiliselt alla 10 aastastel lastel

Varicella seroprevalence in developed and developing areas of the world* For certain diseases – age and sex seem to be important For Suicide - males are much more likely to die than females The most important aspect of sex: Males in general have higher mortality rates and females have higher morbidity rates. The higher mortality in males may be due to sex-linked factors. 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 (AGE IN YEARS) *FUSION OF STUDIES CONDUCTED IN TEMPERATE COUNTRIES (US, JAPAN, GERMANY, SPAIN) AND IN TROPICAL AREAS (ST. LUCIA, BRAZIL, SINGAPORE, INDIA, COLOMBIA, VENEZUELA)

Tuulerõugete tüsistused Sekundaarsed bakteriaalsed nahainfektsioonid Pneumoonia Tserebellaarne ataksia Entsefaliit

Superinfektsioon

Tuulerõuged täiskasvanul Kõrgem palavik, ulatuslikum ja pikaldasem lööbimine, väljendunumad üldnähud kui lastel Hospitaliseerimine 9 x sagedamini kui lastel Suremus 25 x kõrgem kui lastel

VARICELLA IN USA Case-Fatality Rates by Age Deaths per 100,000 cases Age (years) CDC (1995)

VZV infektsiooni kulg Immuunkompetentsel Immuunpuudulikul Inkubatsioon 14-15 päeva võib olla pikem Lööve ca 1 nädal > 1 nädala Tüsistused harva sageli Sekund. infektsioonid 1.0 - 3.0% 20 -30% Disseminatsioon ja vistseraalne haaratus 1.0 - 3.0% 30 - 73% Herpes zoster 0.2 - 2.0% 8 - 25% Suremus 0.12 - 0.4% 7 - 10%

Kongenitaalne Varicella sündroom Tuulerõuged esimesel 20 rasedusnädalal võivad põhjustada embrüopaatiat (risk 2%), jäsemete atroofiat, KNS/silmade anomaaliaid VZ oht varases lapseeas

Varicella vastsündinul Kui emal tuulerõuged 5 päeva enne sünnitust – 2 päeva peale sünnitust  vastsündinul raske (30% eluohtlik) haigestumine

Tuulerõuged USAs enne 1995.a. Igal aastal: - 4 milj. juhtu (>90% lastel) - 2-3% sekund. bakter. infektsioonid - 11 000 hospitaliseerimist (67% lastel) * 2-4/1000 lastel * 14-18/1000 täiskasvanutel - 105 surma (50% lastel) 1 : 40 000 ~90% mitte riski rühmas Meyer PA, et al. J Infect Dis 2000; 182:383

Tuulerõuged. Haigestumus Eestis 1999-2008 Tervisekaitseinspektsioon

Tuulerõuged. Haigete jaotus vanusrühmade kaupa. 1999-2008 Tervisekaitseinspektsioon

Piia Müürsepp, Kadri Maimets, Mari-Liis Kumm, Kai Zilmer, TUULERÕUGETE TÕTTU HOSPITALISEERIMINE EESTIS 2000-2005 käht hästi Piia Müürsepp, Kadri Maimets, Mari-Liis Kumm, Kai Zilmer, Mari Laan, Irja Lutsar

Tulemused: üldnäitajad 29 084 tuulerõugete juhtu Hospitaliseeriti 197 (~33 haigusjuhtu aastas) - Otseselt tuulerõugete tõttu 139 - Kaasuva haigusena 58 Haigestunutest hospitaliseeritakse - Üldse 0,68% - Tuulerõugete tõttu 0,48%

Hospitaliseerimise määr populatsiooni suhtes* * Hospitaliseerimine 100 000 kohta 1. Pediatrics 2006; 117:833-839 2. JAMA 2005; 294: 797-802 3. Pediatr Inter 2005; 47:296-299 4. Arch Dis Child 1998; 79:472-477

Kokkuvõte Kokkuvõte 1 Tuulerõugete tõttu hospitaliseerimine on Eestis kõrgem kui Šveitsis, kuid madalam kui Ameerika Ühendriikides enne regulaarse vaktsineerimise alustamist Peamised hospitaliseerimise põhjused on pikka aega kestev ja/või kõrge palavik ja nahainfektsioonid Tõsiste KNS komplikatsioonide tõttu hospitaliseerimine moodustab vaid 8% kõigist hospitaliseeritutest ja selle tase on sarnane teiste riikidega

Tuulerõugete vaktsiin 1974.a M. Takahashi Osakas, Jaapanis isoleeris Oka tüve Kõik vaktsiinid on atenueeritud VZV Oka tüvel baseeruvad elusvaktsiinid * 1995.a. ACIP/AAP: USAs tervete laste vaktsineerimine

Tuulerõugete vaktsiini efektiivsus Tuulerõuged üldiselt: ~85 % (95% CI=93-99%) Raske haigus – keskmise raskusega haigus: ~97% (95% CI=78-90%) Vaquez et al New Engl J Med 2001

Reduction of Reported Varicella Cases in 2000 Compared With 1995 -------Surveillance Area------- Age Antelope Valley, CA West Phila., PA Travis County, TX < 1 year 69% 68% 81% 1–4 years 83% 90% 5–9 years 63% 77% 10–14 years 66% 80% 75% 15–19 years 85% >20 years 64% Overall 71% 79% 84% Seward JF, et al. JAMA 2002; 287:606-11

Tuulerõuged vaktsineeritul Vaktsineeritu haigestumine > 42 päeva peale vaktsinatsiooni Vaktsineeritul haigus reeglina kergema kuluga Valdav osa 2-5 aastat peale vaktsinatsiooni Sagedam 1 vaktsiinidoosi saanutel võrreldes 2 doosiga

VZV - vaktsiinid Tuulerõugete vaktsiin (Varivax, Varilrix) üle 12 kuu vanustele Leetrite-mumpsi-punetiste-tuulerõugete vaktsiin (ProQuad, PriorixTetra) 12 kuu -12 aastastele Herpes zoster vaktsiin (Zostavax) üle 50 aastastele

Varicella vaktsiin 2 doosi: 12-15 kuu vanuses ja 4 - 6 aasta vanuses 2 doosi kõikidele üle 4-6 aastastele, kel puudub varicella immuunsus 2. doos soovitav kõikidele, olenemata vanusest, kes on saanud ainult ühe doosi vaktsiini *MMWR 56(RR04);1-40 22.06. 2007

MMRV vaktsiin 12 kuu - 12 aastastele Mitte kasutada 13 aastastel ja vanematel Minimaalne dooside vahe 3 kuud

Varicella vaktsiin-minimaalne dooside vahe 3 kuud 4 nädalat 12 kuud – 12 aastat 13 aastased ja vanemad

Elusviirusvaktsiinide koosmanustamine Varicella vaktsiini võib manustada samal päeval MMRga või teiste elusvaktsiinidega. Kui koos ei manusta, siis vahe peab olema 4 nädalat Kui vahe on väiksem kui 4 nädalat, tuleb teisena antavat vaktsiini korrata

Tuulerõugete vaktsiini kõrvaltoimed Lokaalsed (valu, punetus) 19% (lapsed) 24% (noorukid ja täiskasvanud) Lööve 3%-4% pigem makulopapuloosne kui villiline keskmiselt 5 elementi Süsteemsed reaktsioonid harva Kõrvaltoimed sarnased ka MMRV

Tuulerõugete ülekanne vaktsineeritult Vaktsiinviiruse ülekanne harva Esineb siis kui vaktsineeritul lööve

Kõrvaltoimed MMRV vs MMR+V Palavik on sagedam 5-12 päeva peale MMRV (22%) kui peale MMR+V (15%) CDC Vaccine Safety Datalink andmetel febriilsete krampide esinemissagedus peale MMRV (9 juhtu 10,000 vaktsineeritu kohta) ca 2 korda kõrgem kui MMR+V puhul (4 juhtu 10,000 vaktsineeritu kohta) 7-10 päeva vältel peale vaktsineerimist 1 lisa febriilsete krampide episood 2000 lapse kohta 12-47 kuu vanuses, kes saavad MMRV vaktsiini võrreldes MMR ja Varicella vaktsiiniga eraldi manustatuna

Adverse Reactions Following MMRV or MMR+V Shinefield et al, PIDJ 2005; CDC unpublished data 2008

MMRV vs MMR + V 2007,a, veebruaris ACIP soovitab eraldi MMR ja Varicella vaktsiini 1.doosi manustamist 12-47 kuu vanustele lastele, eriti kui peres febriilsete krampide või epilepsia anamnees

Varicella vaktsiin immuunkomprimeeritule Varicella vaktsiini võib manustada isoleeritud humoraalse immuunpuudulikkusega isikutele Leukeemiaga lastele individuaalselt otsustades Kortikoidravi <2mg/kg või <20mg/die prednisoloni (kui steroidravi 2mg/kg on kestnud üle 2 nädala, võib vaktsineerida kui steroidravi vaba periood on kestnud vähemalt 1 kuu). Kui võimalik, vältida steroidravi 2-3 nädalt peale vaktsinatsiooni.

Varicella vaktsiin HIV positiivsetele MMRV vastunäidustatud Tuulerõugete vaktsiin soovitav HIV + lastele, kel CD4% on 15%. 2 doosi, vahe 3 kuud Tuulerõugete vaktsiin HIV + täiskasvanutele, kel CD4  200

KOKKUPUUTEJÄRGNE VAKTSINEERIMINE 72 tunni vältel kontaktist – efektiivsus > 80 % Raske haiguskulu vältimine – efektiivsus 100% Efekt puudub, kui manustada hiljem kui 5 päeva peale kokkupuudet Watson B, Seward J, Yang A, et al. Postexposure effectiveness of varicella vaccine. Pediatrics 2000; 105: 84-8

USA SOOVITUSED (ACIP) 1996 1999 2007 Laste vaktsineerimine 1 doos 12-18 kuu vanuses sama 2 doosi: 12-15 kuud 4-6 aastat Täiskasvanud ja noorukid 13a 2 doosi 4-8 nädalase vahega soovitav neile mitteimmuunsetele, kel lähikontakt raske haiguskulu riskirühmaga: meedikud ja immuunpuudulike pereliikmed kaaluda vajadust kõrge nakatumisriskiga isikutele: keskkond, kus nakatumine on tõenäoline-lasteaedade ja algklasside õpetajad keskkond, kus nakatumine on võimalik-üliõpilased, sõjaväelased fertiilses eas naised Reisijad soovitav teistele mitteimmuunsetele noorukitele Sama soovitav neile mitteimmuunsetele, kel: lähikontakt raske haiguskulu riskirühmaga: meedikud ja immuunpuudulike pereliikmed nakatumine on tõenäoline-lasteaedade ja algklasside õpetajad nakatumine on võimalik-üliõpilased, sõjaväelased noorukid ja täiskasvanud, kel peres lapsed kõikidele mitteimmuunsetele täiskasvanutele ja noorukitele Järelvaktsineerimine 1 doos 19 kuu-12 aastastele, kes vaktsineerimata või põdemata 2.doos kõikidele, kes varem saanud 1 doosi HIV positiivsed Vastunäidustatud 2 doosi 3 kuu vahega lastele, kel CD425% 2 doosi 3 kuu vahega lastele, kel CD415% ja täiskasvanud, kel CD4 200 Antenataalne skriining ei Ja + sünnitusjärgne vaktsineerimine Puhangu kontroll kaaluda Soovitav 2 doosi Ekspositsioonijärgne Soovitav 3-5 päeva vältel Vaktsinatsiooninõuded Soovitav lasteaia ja algklasside mitteimmuunsetele õplastele, kaaluda keskklasside õpilastele ja tudengitele Soovitav kõikidele lasteaia lastele ja kõikidele õpialstele

Tuulerõugete vaktsinatsioonistrateegia Üldine vaktsineerimine Selektiivne vaktsineerimine vs

WHO seisukoht tuulerõugete vaktsineerimise osas “Üldine vaktsineerimine on kulu-efektiivne mõõduka kliimaga arenenud riikides” Allikas: WHO, WER 1998;73:241-248

Tuulerõugete vaktsineerimine Euroopas, 2008

Lisa 1. Immuniseerimiskava välised vaktsiinid ja nende kasutamine Sotsiaalministeeriumi immunoprofülaktika ekspertkomisjoni vaktsineerimissoovitused Lisa 1. Immuniseerimiskava välised vaktsiinid ja nende kasutamine Lisa 2. Immuniseerimiskava väliselt vaktsineeritavad sihtrühmad ja nendele näidustatud vaktsiinid www.sm.ee www.tervisekaitse.ee

VAKTSINEERIMISE NÄIDUSTUSED Tuulerõugeid varem mittepõdenud alla 12 a vanused, kellel ei ole antud hetkel elusvaktsiinide manustamine vastunäidustatud ja on tõenäoline, et tuulerõugeid põetakse raskel kujuk (leukeemiat põdenud remiss.faasis, lapsed enne plaanitavat immuunsupress. ravi või enne plaanitavat organsiirdamist) Tuulerõugeid varem mittepõdenud isikud alates 12 a vanusest Tuulerõugeid varem mittepõdenud naised, kes plaanivad rasestuda Lasteosakondade ja hemato-onkoloogiaosakondade tuulerõugete suhtes mitteimmuunsed töötajad

EESTI IMMUNISEERIMISKAVA Sotsiaalministri määrus 21.märts 2007 nr.34 Vanus Vaktsiin ___________________________________________________________ 12 tundi HBV 1 1-5 päeva BCG 1 kuu HBV 2 2 kuud 3 kuud DTPa-IPV-Hib1 4,5 kuud DTPa-IPV-Hib2 6 kuud DTPa-IPV-Hib3-HBV3 1 aasta MMR1 Var 1 2 aastat DTPa-IPV-Hib4 6-7 aastat DTPa-IPV5 Var 2 12 aastat HBV1,2,3* Var 1,2 13 aastat MMR2, HBV1,2,3** 15-16 aastat dT6 17 aastat dT7*** 25, 35 jne 10 a vahega dT7

Kokkuvõte Tuulerõugete haigestumus kõrge  majanduslik kahju Haigestumise langus võimalik laste plaanilise vaktsineerimisega. MMRV oluline on kõrge hõlmatus Hetkel esmatähtis = riskirühmade vaktsineerimine

Tänan!