Diseases of the pleura and pleural space Dr. R. Bagheri Thoracic surgeon Assistant professor of mashhad university of medical sciences

Anatomy

Pleural effusion روزانه 5 تا 10 لیتر مایع به حفره پلور انفیلتره می گردد و از طریق عروق کوچک پلوروپاریتال جذب می شود . طبق قانون استارلینگ تبادل مایع بر اساس اختلاف فشار هیدرواستاتیک وانکوتیک اسموتیک می باشد . در حالت عادی تنها 15 تا 20 سی سی مایع در حفره پلور باقی می ماند .

Leading cause of pleural effusion

Diagnostic work up A - شرح حال و معاینه بالینی: CHF: 80% علت پلورال افیوژن دو طرفه می باشد. اگر حدس بالینی داشته باشیم با تجویز دیورتیک در 75% موارد ظرف 48 ساعت پلورزی بیمار بهبود می یابد.

Parapneumonic process با تابلوی بالینی تب – لوکوسیتوز – انفیلتراسیون یکطرفه در موارد افیوژن مختصر و پاسخ خوب به آنتی بیوتیک نیازی به tap تشخیصی نمی باشد . در افیوژنهای وسیع و حال عمومی بد در صورت tap مایع چرکی و بدبو نیاز به CT دارد . معیارهای گذاشتن CT : 1- tap مایع چرکی واضح 2- PH<7.2 3- glucose (کمتر از 40)

توراکوسنتز تشخیصی : رنگ  A- چرک واضح  آمپیم B- خون واضح  a- تروما c- PTE d- پنومونی

بیوشیمی : اگزودا ترانسودا  0.5  0.5 P/S protein  0.6  0.6 P/S LDH بیشتر از 2/3 سرم  اقدام بیشتر نیاز ندارد کمتر از 2/3 سرم مایع پلور LDH

3- مطالعات تکمیلی در فرم اگزوداتیو : الف – شمارش WBC : a – اگر تعداد نوتروفیل > 25% باشد:(پروسه التهابی مثل PPE- آمپیم – PTE – پانکراتیت) b- با برتری مونونوکلئر  پروسه های مزمن (کانسر – TB) ب- اندازه گیری گلوکز : کمتر از 60  آمپیم – PPE – TB

ج- سیتولوژی مایع پلور : در فرمهای اگزوداتیو جهت رد بدخیمی ضروری است که در 70% افیوژنهای بدخیم بدنبال AC مثبت بوده ولی در 10% مزوتلیوما ، 20% SCC و حدود 50 تا 20% لنفوما مثبت می گردد .  در صورت شک به بدخیمی و منفی بودن آنالیز انجام توراکوسکوپی و بیوپسی ضروری است . د- تشخیص توبرکولوز  بهترین متد تشخیصی اندازه گیری Adenosine deominase مایع پلور می باشد . (بالای 40 u/lit )

4- بیوپسی پلورال : تکنیک بیوپسی سوزنی: با سوزن آبراهام - VATS یا بیوپسی باز پلور

Malignant pleural effusion

آیا در زمینه بدخیمی ریه NSCLC وجود پلورال افیوژن دال بر کنترااندیکاسیون جراحی می باشد ؟ بهترین متد درمان در پلورال افیوژن بدخیم چیست ؟ بهترین ماده اسکروزانت جهت پلورودزیس چه می باشد ؟ تالک – بلئومایسین – داکسی سایکلین با موفقیت 90-60%

Empyema تعریف : عبارت از وجود مایع چرکی در حفره پلورال علل : شایعترین علت عبارتست از تجمع مایع بدنبال پنومونی ولی سایر علل با شیوع کمتر عبارتند از : بعد از جراحی یا بعد از تروما

سوشهای میکروبی : - شایعترین علل منجر به پنومونی پنوموکوک و استافیلوکوک ها می باشند ولی این علل عفونی کمتر منجر به آمپیم می گردند . - پنومونی بدنبال گرم منفی ها یا بی هوازی ها بیشتر منجر به آمپیم می گردد. - آمپیم بدنبال عفونت قارچی یا سل نادر است . - اغلب پلی میکروبیال می باشند . (25%) انتخاب آنتی بیوتیک : بیشتر بر اساس وضعیت بالینی می باشند تا نتایج کشت و آنتی بیوگرام بروز آمپیم در بیمار با سیستم ایمنی خوب یا ایمونوساپرس

درمان آمپیم : 1- آنتی بیوتیک تراپی + گذاشتن چست تیوب 2- آنتی بیوتیک تراپی + گذاشتن چست تیوب + سیستم شستشو 3 آنتی بیوتیک تراپی + گذاشتن چست تیوب + تزریق استرپتوکیناز 4- Opent tube 5- Elloser Flap 6- توراکوتومی  دکورتیکاسیون + پلورکتومی  تعریف peel

Chylothorax

آناتومی توراسیک داکت :

اتیولوژی :

پاتوفیزیولوژی :  مهمترین عملکرد توراسیک داکت عبارت است از حمل چربی از سیستم GI بداخل سیستم وریدی البته مقادیر اندکی پروتئین نیز در مایع لنف وجود دارد .  ترکیبات مایع لنف 

بعلت جریان بالای مایع لنفاوی در توراسیک داکت در صورت آسیب حدود 2 لیتر در روز ترشح لنفاوی وارد حفره توراکس می گردد.  عواقب شیلوتوراکس طولانی مدت : 1- دفع پروتئین ، حجم ، لنفوسیت  عوارض متابولیک و مرگ 2- بعلت وجود لستین در مایع لنف معمولاً به بیمار با شیلوتوراکس بروز آمپیم نادر می باشد .

تشخیص شیلوتوراکس : با tap مشخص می گردد  1- رنگ : شیری و غیر چرکی ولی در بیمار NPO رنگ آن شفاف می گردد . 2- مهمترین اندکس آن اندازه گیری تری گلیسرید می باشد که در صورت110 mg/100 cc < تقریباً با دقت 99% تشخیص شیلوتوراکس قطعی می گردد . و در صورت تری گلیسرید 50 mg/100 cc> تنها 5% شانس شیلوتوراکس وجود دارد.

درمان :

پنوموتوراکس خودبخودی تعریف : عبارت است از تجمع هوا در فضای پلورال بدون سابقه تروما (نافذ یا غیرنافذ) تقسیم بندی : اولیه (primary) : که عامل آن پارگی کیسه های هوایی کوچک (bleb)در فضای زیر پلور ویسرال می باشد. ثانویه (secondary) : که در زمینه بیماری ریوی بیمار بصورت خودبخود بیمار دچار پنوموتوراکس می شود. (COPD-Bulla…)

درمان فرم اولیه : عبارت است از گذاشتن چست تیوب اندیکاسیون های جراحی : 1- وجود لیک هوا بیش از 3 روز (3 تا 7) 2- عود پنوموتوراکس 3- بروز پنوموتوراکس در سمت مقابل 4- شغل های خاص (خلبان – غواص - ...) 5- فرم های عارضه دار (هموتوراکس – برونشکتازی – آمپیم)

تکنیک جراحی : عبارت است از توراکوتومی آگزیلاری + حذف bleb + plural abrasion اندیکاسیون apical parietal plurectomy : 1- در زمینه جراحی در افراد با شغل خاص 2- پنوموتوراکس خودبخودی در بیماری که سابقه پنومونکتومی دارد. 3- در زمینه COPD

درمان فرم ثانویه: حتی الامکان درمان غیر جراحی است. (گذاشتن چست تیوب + پلورودزیس ) و به ندرت اندیکاسیون جراحی دارد.

Access and Drainage of Pleural Fluid Collection

تکنیک و اپروچ :

آیا مایع آزاد می باشد یا لوکوله  آزاد فضای 9 تا 8 خط اگزیلاری میانی  لوکوله  در محل لوکیشن  مایعات غلیظ CT درشت تر

عوارض گذاشتن CT : الف) شایعترین عارضه عبارت است از آسیب به عناصر مجاور  ریه مجاور ، دیافراگم و احشاء زیر دیافراگم (کبد و طحال) ، آسیب به عروق اینترکوستال و خونریزی ، آسیب عروق بزرگ و حتی قلب ب) post expansion pulmonary edema : - علائم : تنگی نفس ، بدی حال عمومی و ادم یکطرفه ریه - تخلیه تدریجی ( در ابتدا تنها cc 100 تخلیه شود ) - درمان: نگه دارنده

Tumors of the pleura

Malignant Mesthelioma - شایعترین تومور حفره پلورال می باشد ولی سایر تومورهای زیر نیز با شیوع کمتری در حفره پلورال وجود دارند . -  فیبروز تومور پلورال (خوش خیم یا بدخیم)  لیپوما و کیست - مهمترین ریسک فاکتور : آزبستوزین ولی سیگار جزو ریسک فاکتورها نمی باشد در واقع بیماری شغلی می باشد (استنشاق مواد صنعتی amphibole) - مزوتلیوما بدخیم در20% موارد از حفره پریتوئن منشاء می گیرد . - M/F = 2/1 و در سن بالای 40 سال دیده می شود. - معمولاً بین زمان تماس مواد کارسینوژن تا بروز بیماری 20 سال طول می کشد .

علائم بالینی :  تنگی نفس و درد قفسه سینه 95% توأم با پلورال افیوژن می باشند ولی دقت تشخیص توراکوسنتز تنها در 10% موارد می باشد و جهت تفکیک از آدنوکارسینومای متاستاتیک روشهایی مثل بیوپسی باز پلور یا توراکوسکپی توصیه میگردد .  انواع سلولی تومور : اپی تلیال – سارکوماتوز و mixed بهترین پروگنوز در فرم اپی تلیال می باشد .

Staging

انواع درمانهای جراحی : استراتژی درمانی : 1- درمان نگه دارنده تنها 2- جراحی 3- درمان ترکیبی (جراحی + CT + RT ) 1- جراحی رادیکال  اکستراپلورال پلوروپنومونکتومی + CT + RT نتایج متغیر ولی اکثراً موافقند سوروی را افزایش می دهد . Early stage and good P.F.T 2- پلورکتومی + دکورتیکاسیون 3- پلورودزیس  باعث کنترل درد می گردند حتی بعضی مطالعات بر روی سوروی نیز مؤثرند .

Diaphragmathic Hernia

انواع : الف – type I: sliding ب- پاراازوفاژیال : type II 1- هیاتال هرنی : الف – type I: sliding ب- پاراازوفاژیال : type II ج- type III : Mixed 2- هرنی مورگاگنی 3- هرنی بوکدالک

نمای هرنی sliding :

نمای هرنی پاراازوفاژیال :

نمای هرنی مورگاگنی :

نمای هرنی بوکدالک :

تابلوی بالینی هرنی هیاتال : هرنی sliding معادل GERD می باشد و درمان خاص خود را داراست . تشخیص هرنی sliding معادل انجام جراحی نمی باشد . متد درمان هرنی sliding الف) تغییر عادات زندگی  کاهش وزن – قطع سیگار و مشروب الکلی – نپوشیدن لباس تنگ – دراز نکشیدن بعد از صرف غذا – نخوردن چای یا قهوه بعد از صرف غذا ب) تغییر عادات زندگی + مصرف آنتی اسیدها یا بلوک کننده های H2 یا پمپ (امپرازول)

جایگاه جراحی : - بروز عوارض ریفلاکس : 1)تنگی مقاوم به درمان - بروز عوارض ریفلاکس : 1)تنگی مقاوم به درمان 2)مری بارت علامتدار 3)مری بارت + CIS

هرنی پاراازوفاژیال : علائم مشابه GERDS یا دیسفاژی تشخیص هرنی پاراازوفاژیال معادل نیاز به جراحی علت:  ریسک استرانگولاسیون معده و مرگ و میر بالا در صورت بروز عارضه ریسک خونریزی و پرفوراسیون معده

هرنی مورگاگنی :  محل دیفکت در larry space (محل نفوذ شریان ورید اپی گاستریک به دیافراگم )  شایعترین عضوی که دچار هرنیاسیون می گردد (کولون – امنتوم)  درمان ارجح جراحی و از طریق شکم می باشد .