הסדרי התחשבנות במערכת הבריאות בין קופות החולים לבתי החולים הממשלתיים קורס ניהול בתי חולים – הרצאה 2 הסדרי התחשבנות במערכת הבריאות בין קופות החולים לבתי החולים הממשלתיים ד"ר בשארה בשאראת מנהל בית חולים נצרת יו"ר החברה לקידום בריאות האוכלוסייה הערבית ( הר"י) יו"ר החברה למחויבות חברתית , הפקולטה לרפואה , אוניברסיטת בר אילן

הרפואה ענינה לשעשע את החולה עד שהטבע יעשה את שלו..... (וולטר)

Dilemma The desire for Excellence in Medical care Vs Economic Restrictions

Health Economy influence Decision Makers demand for allocating unlimited resources in the Health system. budget constrains lack of ability to supply all the health [Doctors and Public] demand

Decision Makers must set priorities in public health

The gap between needs and resources

“Demands are infinite, whereas the resources are finite, regardless of whether the care is funded through health insurance or from public funds.” - John Lister

The need for regulations in resources allocation …allocation requires hard choices. Hard choices are at the heart of ethics Ethics in Practice: Managed Care and the Changing Health Care Environment: Medicine as a Profession Managed Care Ethics Working Group Statement Annals of Internal Medicine  20 July 2004   pp 131-136

The Health Service Basket

Bed is built it’s filled Supply of Hospitals Bed is built it’s filled

“Doctors are men who prescribe medicine of which they know little, to cure diseases of which they know less, in human beings of whom they know nothing.” (Voltaire)

חשיבות הנושא לשיטות השונות של הסדרי התשלום ישנן השפעות רבות על התנהגות השחקנים המרכזיים במערכת הבריאות. השפעה על רמת השימוש בשירותים. על מגוון השירותים ומיקומם. על מידת השוויוניות המובטחת במערכת. על קיומם של תמריצים להתייעלות. על רמת סך ההוצאה ועוד.

הקונפליקט!!? בקשרי הגומלין הכלכלים בין קוני ומוכרי שירותי האשפוז הכללי: קופות החולים שואפות לצמצם את הוצאותיהן על קניית שירותים מבתי החולים. בתי החולים שואפים למקסם את הכנסותיהם מקופות החולים. המדינה היא גם בעלת בתי חולים וגם המבטחת בחוק ביטוח בריאות ממלכתי ומכאן יש ניגוד אינטרסים מובנה המביא לאי-תגובה של המדינה בעימות בין הקופות לבתי החולים.

כפל תפקידים: משרד הבריאות: משרד הבריאות הוא קובע המדיניות, והנושא באחריות המיניסטריאלית לכלל מערכת הבריאות. בתפקידו השני הוא גם הבעלים של 11 בתי-חולים ממשלתיים. "שירותי בריאות כללית" : היא בתפקידה הראשון הקופה הגדולה בישראל, שמבוטחים בה כ-54% מכלל המבוטחים בישראל . בתפקידה השני היא הבעלים של 14 בתי-חולים, ש-8 מהם בתי-חולים כלליים .

כפל תפקידים זה של שני הגופים המרכזיים בתחום הבריאות בישראל משפיע מאוד על מערכת היחסים בין קופות-החולים לבתי-החולים

שיטות התשלום לספקי השירות הנהוגות בישראל ובעולם שיטות התשלום לספקי השירות הנהוגות בישראל ובעולם

תשלום על בסיס מחיר יום אשפוז ממוצע ולפי פעולה 1981-1977 תשלום על בסיס מחיר יום אשפוז ממוצע ולפי פעולה 1981-1977 תשלום עבור שירות FFS – החל מהשנים 1976/7 ובאופן חלקי עד היום, מתבססת שיטת ההתחשבנות בין בתי החולים הכללים וקוני השירותים (קופות החולים) על מחיר המבטא את ההוצאה המתוקצבת של יום אשפוז מחיר ממוצע אחיד של יום אשפוז. יתרונות: קלות החישוב, וקלות יישום ההתחשבנות.

חסרונות: הגדלת ביקושים על ידי בתי החולים. עלייה בהכנסות בתי החולים משמעותו עלייה בהוצאות קופות החולים.

נוצר תמריץ לקופה להשתמש באשפוז בבתי חולים ממשלתיים ללא תוספת עלות. התחשבנות גלובלית. (1991-1981 ) בשנת 1981 נחתם הסכם בין קופ"ח כללית ומשרד הבריאות שעל פיו התחיבה קופ"ח הכללית לשלם מראש עבור קניית השירותים הרפואיים בבתי החולים הממשלתיים באופן גלובלי וללא קשר לכמות השירותים שנצרכו בפועל. נוצר תמריץ לקופה להשתמש באשפוז בבתי חולים ממשלתיים ללא תוספת עלות.

יתרונות: בקרה על רמת ההוצאה לאשפוז. החלשת התמריץ של בתי החולים להאריך שהיה וימי אשפוז כאמצעי להגדלת הכנסות. חסרונות: השיטה אינה מתגמלת בתי חולים עבור תוספת פעילות מעבר לזו שהוסכמה בהסדר הגלובלי. תמריץ שלילי לפיתוח שירותים והיא אף מונעת תחרות על החולים בין בתי החולים. היווצרות תורים. ואכן לקראת סוף שנות השמונים הצטברו תורים לשורה ארוכה של פרוצדורות רפואיות.

קיצור תורים כתוצאה מהתורים הופעל על ידי הממשלה פרויקט מיוחד לקיצור תורים שלפיו ניתן תגמול מיוחד עבור תוספת פעילויות רפואיות, שנעשו לאחר שעות העבודה הרגילות של בית החולים, באמצעות קרנות המחקר שליד בתי החולים הממשלתיים. מעבר הדרגתי לדפוס התחשבנות שלפיו נקבעו תעריפים דיפרנציאלים עבור שורה של פרוצדורות נבחרות.

שיטת ההתחשבנות הדיפרנציאלית 1991. שיטת ההתחשבנות הדיפרנציאלית דומה בגישתה לשיטת תשלום שהונהגה בארה"ב החל משנת 1983 שיטת: DIAGNOSIS RELATED GROUPS) DRG ) תשלום על פי קבוצות אבחון וטיפול באשפוז. לכל אחד מכ 500- קבוצות אבחון וטיפול נקבע תעריף מוגדר מראש (פרוספקטיבי), תוך מתן ביטוי למאפייני החולה בכל קבוצת אבחון. בישראל המחירים הדיפרנציאלים מבוססים על ההתערבות הטיפולית שניתנה לחולה ולא על האבחנה.

בשנת 1990 נבחרו בישראל 15 קבוצות פעילויות נבחרות, בהן משך האשפוז אינו מבטא את המורכבות והעלות (ניתוח ראש , ניתוח לב פתוח , השתלת פרקים, השתלת מוח עצם ועוד). תגמול: מספר הטיפולים כפול המחיר הדיפרנציאלי עבור כל פעילות רפואית וללא קשר למשך השהיה של החולה. מספר הפעילויות הדיפרנציאליות אשר בעבורן שולם תעריף נפרד, הלך והתרחב במהלך השנים

חוק ההסדרים בחוק ההסדרים במשק המדינה (תיקוני חקיקה להשגת יעדי התקציב לשנת הכספים 1997), התשנ"ז –1997, נקבע הסדר להתחשבנות של קופות-החולים עם בתי-החולים הכלליים הציבוריים, והוא עודכן מאז כמה פעמים.

חוזים על הסדרי תשלום מקומיים בין כל קופה למול כל בית חולים במקביל לשיטת הקפינג : נחתמו הסכמים גלובליים תלת-שנתיים, באישור משרד הבריאות. קופת-החולים מתחייבת לרכוש מבית-החולים שירותים בהיקף שנתי מסוים. בית-החולים מתחייב לספק לקופת-החולים שירותים בתעריפים מוזלים . קנס לקופות החולים עקב תת רכישה. בית-החולים מבטיח לעצמו שיעור מסוים של הכנסה . קופת-החולים מקטינה את הוצאותיה על רכישת שירותים.

תודה על ההקשבה