محمد صباحی بیدگلی مدیریت ریسک در نظام سلامت آشنایی با مدیریت ریسک در نظام سلامت بر اساس راهنمای استاندارد بین المللی ایزو 31000 تهیه کننده : محمد صباحی بیدگلی sabahibidgoli@gmail.com عضو هیئت علمی دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی کاشان آبان ماه 1390

سرفصل مباحث مقدمه ای بر مدیریت ریسک در سازمان ها اهمیت مدیریت ریسک در نظام سلامت آشنایی با فرآیند مدیریت ریسک بر اساس راهنمای استاندارد بین المللی ایزو 31000

مقدمه ای بر مدیریت ریسک در سازمان ها

مقدمه کلیه سازمان ها، شرکت ها، نهادها و جوامع اعم از کوچک و یا بزرگ، خصوصی و یا عمومی ، دولتی و یا غیر دولتی در هر سطحی از عملکرد و در هر زمان و مکان با دامنه ای از ریسکها و فرصتها که ممکن است بطور مثبت و یا منفی بر کارکرد آنها در دستیابی به اهدافشان تاثیر بگذارد مواجه می باشند . با تحولات جهانی این ریسکها در حال افزایش است .

میزان اهمین این ریسکها برای سازمانها یکسان نیست میزان اهمین این ریسکها برای سازمانها یکسان نیست . عوامل درونی و عوامل بیرونی زیادی بر میزان این اهمیت تاثیر دارند. بر این اساس هر سازمانی با ریسکهایی مخصوص به خودش مواجه است . آنچه کاملا واضح است این است که نمی توان مدل یکسان و واحدی از مدیریت ریسک و بحران بتواند توسط همه سازمانها بکار گرفته شود. با این حال از سالهای 1990 میلادی تلاشهای ارزشمندی در زمینه استانداردسازی این فعالیت و سیستمها توسط سازمانهای وضع کننده استانداردها و سایر موسسات علاقمند در سطوح ملی و بین المللی آغاز گردید.

اهمیت مدیریت ریسک در نظام سلامت

خطای پزشکی خطای پزشکی در تمام دنیا اتفاق می افتد. بطور رسمی خطاهای پزشکی بیشتر از ترابری های هوایی در دنیا انسان را به کام مرگ می کشاند . در سراسر دنیا ورود به بیمارستان خطرناک تر از هزار کیلومتر رانندگی است .

ثبت خطاهای پزشکی در کشورهای توسعه یافته نگاه پلیسی و امنیتی به خطاهای پزشکی در برخی از کشورها آمریکا بیشترین میزان ثبت خطاهای پزشکی را در جهان دارد . آن ها از هر خطایی برای اصلاح سیستم خود استفاده می کنند . مدیریت خطاهای پزشکی در دنیا به صورت علم درآمده و به شیوه ای نظام مند با آن برخورد می کنند.

IOM انستیتو پزشکی بیان کرده است که 44000 تا 98000 نفر در سال به دلیل خطاهای پزشکی می میرند . خطاهای پزشکی هشتمین علت مرگ و میر در آمریکاست. دکتر اسنبرگ : ما با یک اپیدمی خطاهای پزشکی در این کشور مواجهیم.

خطای پزشکی موقعی اتفاق می افتد که یک بخشی از مراقبت پزشکی برنامه ریزی شده کار نکند ، یا موقعی که یک برنامه اشتباه مورد استفاده قرار گیرد .

خطای پزشکی در کجا اتفاق می افتد؟ خطای پزشکی در هر جایی از سیستم بهداشت و درمان اتفاق می افتد : بیمارستان ها درمانگاهها مراکز جراحی سرپایی مطب پزشکان آسایشگاهها داروخانه ها خانه های بیماران

16-10 درصد از بیماران بستری در بیمارستان دچار خطا یا عوارض ناخواسته می شوند. نیمی از این موارد قابل مدیریت و پیشگیری هستند. دو سوم مرگ و میرهای جراحی 3 روز یا بیشتر پس از عمل جراحی روی می دهد زمانی که بیمار به بخش منتقل شده است (آیا قابل پیشگیری است؟)

میزان عوارض جانبی 2-4 درصد به چه معنی است؟ Brenan (2000) ارزش 0.1% : 1 ساعت آب آشامیدنی ناسالم هر ماه در هر روز فرود نا ایمن دو هواپیما در فرودگاه شیکاگو 16،000 نامه گم شده در هر ساعت 22،000 چک اشتباه از حساب بانکی درهر ساعت 20،000 تجویز دارو اشتباه هر سال 500 عمل جراحی نادرست در هر هفته افتادن 50 نوزاد در هنگام تولد هر روز در 20-40 ضرب شود میزان خطای 2-4 درصد را نشان می دهد

47% مردم نگران خطاهای پزشکی در بیمارستانها هستند. (Kaiser/AHRQ, 2000)

آمار حاکی از آن است که درصد غیرقابل اغماضی از بیماران در مواجهه با سیستم‌های نظام سلامت بخصوص بیمارستان‌ها دچار عوارض و صدمات ناشی از ارائه خدمات می‌گردند. برای اینکه سازمان‌های بهداشتی- درمانی بعنوان مراکز قابل اطمینان تلقی گردند بایستی یک نظام اثربخش مدیریت ریسک جهت شناسایی نقایص سیستمی و ارتقای ایمنی بیمار طراحی و اجرا گردد.

مدیریت ریسک در حوزه سلامت تعریف: انجام فعالیت های بالینی و اداری برای شناسایی ، ارزیابی ، و کاهش خطر آسیب به بیماران ، کارکنان ، و ملاقات کنندگان و خطر از دست دادن خود سازمان (Joint commission, 2007)

مفاهیم پایه و اصول مدیریت ریسک در ایزو 30001

تعریف مفاهیم و اجزای ریسک تعریف ریسک : اثر عدم اطمینان بر اهداف و مقاصد سازمان واژه اثر ، عدم اطمینان و اهداف و مقاصد نیاز به توضیح بیشتر دارد اثر : فاصله گرفتن سازمان از اهداف از پیش تعیین شده تعریف می شود . عدم اطمینان : حالتی است که در آن کمبود اطلاعات، هرچند جزئی، در زمینه فهم و یا آگاهی از یک حادثه، پیامدها و یا احتمال وقوع آن وجود داشته باشد.

ریسک را با دو مولفه پیامد و احتمال وقوع می سنجند . ریسک : احتمال مخاطره یا عواقب بد، احتمال قرار گرفتن در معرض آسیب . احتمال وقوع چیزی یا رخ دادن خطری که می دانیم بر اهداف اثر می گذارد . ریسک را با دو مولفه پیامد و احتمال وقوع می سنجند .

برای اندازه گیری ریسک اطلاعات مربوط به حوادث و پیامدهای احتمالی آنها مورد نیاز می باشد. زیرا ریسک اغلب با مراجعه به حوادث بالقوه و پیامدهای آن و یا ترکیبی از این دو تبیین می شود. در هرگونه اندازه گیری چه به لحاظ کمی و چه به لحاظ کیفی هم احتمال وقوع حادثه و هم پیامدهای احتمالی آن باید مورد توجه قرار گیرند. زیرا ریسک اغلب به صورت ترکیبی از پیامدهای یک حادثه ( شامل تغییر شرایط ) و احتمال وقوع آن حادثه بیام می شود.

تعریف حادثه INcident ) ) بر اساس تعریفی که در ایزو 31000 ارائه شده است حادثه ” وقوع و یا تغییر مجموعه مشخصی از شرایط و وضعیتها“ است . در این تعریف توجه به چند نکته ضروری است .

نکات مورد توجه در تعریف حادثه هر حادثه ای می تواند شامل یک و یا چند رویداد باشد و می تواند دلایل متعدد داشته باشد . حادثه می تواند شامل چیزی باشد که اتفاق نیفتد. در زبان رایج هم در انگلیسی و هم در فارسی از واژه هایی مانند سانحه و تصادف نیز برای حادثه استفاده می شوند . به عبارتی یک حادثه گاهی اوقات ممکن است به عنوان سانحه و یا تصادف مورد اشاره قرارگیرد. لزوما هر حادثه ای منجر به پیامد نمی شود . حادثه بدون پیامد ها را می توان به عنوان حادثه عقیم و یا سانحه و یا نزدیک به سانحه تلقی کرد.

تعریف منبع ریسک Risk Source منبع ریسک عنصری است که به تنهایی و یا با ترکیبی از عناصر دیگر دارای پتانسیل ذاتی در بروز و ظهور ریسک باشد. منبع ریسک می تواند ملموس یا نا ملموس باشد. منابع ریسک معمولا به سه دسته اصلی تقسیم می شوند : طبیعی ، تکنولوژیک و انسانی

تعریف پیامدها Consequences نتایج و خروجی های یک حادثه که بر اهداف اثر گذارند. بنا بر این اگر حادثه ای دارای پیامدهایی است که بر اهداف سازمان مورد نظر تاثیر ندارند آن حادثه برای آن سازمان نوعی حادثه خنثی می باشد. چند نکته مهم در رابطه با تعریف پیامدها وجود دارد که باید به آنها توجه شود.

نکات مورد توجه در تعریف پیامدها هر حادثه ای می تواند منجر به دامنه وسیعی از پیامدها شود . ( محسوس یا نا محسوس ) یک پیامد می تواند قطعی و یا غیر قطعی باشد و می تواند تاثیرات مثبت و یا منفی بر اهداف داشته باشد. عواقب می تواند بصورت کمی و یا کیفی بیان شوند. هر پیامدی ممکن است دارای پیامدهای تبعی باشند به عبارت دیگر پیامدهای اولیه می توانند از طریق اثرات بعدی گسترش یابند. این پیامدها نبایداز نظر دور بمانند .

تعریف احتمال وقوع Likelihood احتمال وقوع شانس وقوع رویداد است . در واژه شناسی مدیریت ریسک لغت ” احتمال ” برای بیان شانس وقوع چیزی بکار گرفته می شود. اعم از اینکه به صورت عینی ویا ذهنی توصیف شود . ریسک عینی مقدار ریسکی است که توسط روشهای کارشناسی و علمی اندازه گیری و تعیین می شود. ریسک ذهنی مقدار ریسکی است که بطور ذهنی توسط افراد درک و تصور می شود.

رابطه بین اطلاعات و آگاهی در مورد پیامدها و احتمال وقوع حوادث زیاد ابهام ریسک جهل عدم اطمینان اطلاعات و آگاهی ها در مورد پیامد ها کم زیاد اطلاعات و آگاهی ها در مورد احتمال وقوع

سه ویژگی عمده فرآیند مدیریت ریسک بخشی جدایی ناپذیر از مدیریت گنجانده شده در فرهنگ و عمل جهت دهی شده در راستای فرآیندهای کاری سازمان

فرآیند مدیریت ریسک مشاوره و اطلاع رسانی زمینه سازی سنجش ریسک درمان و مقابله با ریسک نظارت و بررسی

فرآیند مدیریت ریسک مشاوره و اطلاع رسانی نظارت و بررسی زمینه سازی سنجش ریسک شناسایی ریسک مشاوره و اطلاع رسانی نظارت و بررسی تحلیل ریسک ارزیابی ریسک درمان ریسک

اطلاع رسانی فرآیند اطلاع رسانی باید به سئوالات زیر پاسخ دهد: چرا اطلاع رسانی و مشاوره لازم است صورت پذیرد؟ چه کسانی باید مداخله و مشارکت کنند؟ در چه زمانی افراد و گروههای مربوط باید مداخله و مشارکت داده شوند؟ موضوع مشاوره و اطلاع رسانی چه باید باشد ؟ چگونه این فرآیند از طریق سیکل مدیریت ریسک اجرا شود ؟

هدف اطلاع رسانی و مشاوره الف ) مشاوره و اطلاع رسانی برای کسب نظر و جمع آوری اطلاعات در مورد ریسک ب ) مشاوره و اطلاع رسانی برای شناخت درک و برداشت گروههای ذینفع از ریسک و مدیریت ریسک

مدیریت درک و برداشت گروههای ذینفع برای مدیریت ریسک سازمان جامعه رسانه قانون گذار پیمان کاران شرکتهای بیمه تامین کنندگان طرفهای قرارداد کارکنان مشتریان

فعالیتهای اطلاع رسانی در مدیریت ریسک شناسایی و سنجش مسئله تحلیل وضعیت و شرایط عمومی تهیه استراتژی های مشاوره و اطلاع رسانی تهیه پیام ها در مورد ریسک همکاری با رسانه های جمعی نظارت و ارزیابی گفتگو با مردم و گروههای ذینفع

مشاوره و اطلاع رسانی باید تبادل مفید، مربوط و دقیق و قابل فهم اطلاعات را با ملاحظه ابعاد محرمانه بودن، صداقت و امانت داری تسهیل نماید . اطلاع رسانی اطلاعات مورد نیاز گروههای ذینفع را بدرستی تشخیص داده و همان را در اختیارشان می گذارد. باید مطمئن شویم هم کسانی که مسئولیت مدیریت ریسک را بعهده دارند و هم گروههای ذینفع از اصولی که بر مبنای آن تصمیم گرفته می شود اطلاع داشته و دلیل مداخلات خاص مورد نیاز را میدانند .

تعیین معیارهای ریسک معیارها در حقیقت ضوابط و ملاکهایی هستند که یک سازمان برای تعریف ریسکها مورد استفاده قرار می دهد. بعنوان مثال : ................. هر سازمان باید معیارهایی که برای ارزیابی اهمیت ریسک مورد استفاده قرار می گیرند را تعریف کند . معیارها باید منعکس کننده ارزشها، اهداف . منابع سازمان باشند.

زمینه سازی همزمان با اطلاع رسانی و مشاوره و با استفاده از یافته های آن میتوان اقدامات زمینه سازی برای مدیریت ریسک را شروع کرد. با ایجاد زمینه، سازمان اهداف خودش را اعلام کرده، پارامترهای درونی و بیرونی مورد ملاحظه در مدیریت ریسک را تعریف کرده و حدود و معیارهای ریسک را تنظیم می کند.

زمینه سازی مدیریت ریسک باید با تاکید بر موارد زیر باشد ایجاد زمینه درونی ایجاد زمینه بیرونی ایجاد زمینه و محیط فرآیند مدیریت ریسک تعیین معیارهای ریسک

تعیین معیارهای ریسک ( دنباله ) در تعریف معیارهای ریسک باید نکات زیر مورد توجه قرار بگیرد : ماهیت و انواع علل و پیامدهای قابل وقوع و نحوه اندازه گیری آنها نحوه تعریف احتمال چهارچوب زمانی احتمال و یا پیامدها نحوه تعیین سطح ریسک دیدگاه گروههای ذینفع سطحی که در آن ریسک قابل قبول و یا قابل تحمل می شود . آیا ترکیبی از چند ریسک باید در نظر گرفته شود و در این صورت چه ترکیبی و چگونه باید در نظر گرفته شود؟

سنجش ریسک یکی از مهمترین بخش های مدیریت ریسک سنجش ریسک است . سنجش ریسک فرآیند کلی : شناسایی ریسک ، تحلیل ریسک و ارزیابی ریسک می باشد.

شناسایی ریسک شناسایی ریسک در واقع فرآیند پیدا کردن ، تشخیص دادن و ثبت ریسک است . هدف شناسایی ریسک تعیین حوادث و یا شرایطی است که ممکن است وقوع یا وجود آن بر دستیابی سازمان به اهدافش تاثیر بگذارد. شناسایی ریسک کاری بسیار دقیق و ظریف است و لازم است دقتهای لازم در مورد آن صورت پذیرد.

شناسایی ریسک ( دنباله ) شناسایی جامع ریسکها بسیار حیاتی است زیرا ریسکی که در این مرحله شناسایی نشده باشد در مراحل بعدی تحلیل وارد نمی شود. سازمان ها بیشتر تمایل دارند که فقط ریسک هایی را که خود بر آن کنترل دارند ملاحظه نمایند در حالیکه ممکن است از ریسکهای دیگران و ریسکهایی که خود بر آن کنترل ندارند نیز متاثر شوند.

شناسایی ریسک ( دنباله ) شناسایی باید ریسکها را اعم از آنکه منبع ایجاد کننده آنها تحت کنترل سازمان باشد و یا نباشد و یا منبع و یا علت آنها آشکار باشد و یا خیر را شامل گردد. شناسایی ریسک باید بررسی اثرات جانبی پیامد مورد نظر از جمله اثرات ثانویه و انباشتی را در نظر بگیرد. این مرحله همچنین باید دامنه وسیعی از انواع پیامدها را صرف نظر از آنکه منبع و یا علت ریسک آشکار باشد و یا خیر مورد توجه قرار دهد.

شناسایی ریسک ( دنباله ) شناسایی ریسک باید نهایتا منجر به تهیه سیستم ثبت ریسک بشود . ثبت و ضبط رسمی ریسک ها بخش مهمی از فرآیند مدیریت ریسک است. سیستم ثبت ریسکها بطور منظم به مستند سازی ریسکها می پردازد .

شناسایی ریسک ( دنباله ) سازمان باید ابزارها و روشهای شناسایی ریسکی را بکار گیرد که با اهداف و توانایی های آن و ریسکهایی که با آن مواجه می باشد تناسب داشته باشند.

شناسایی ریسک (دنباله) شناسایی ریسک می تواند از طریق : داده های تاریخی تحلیل های نظری نظرات کارشناسان و افراد مطلع نیازهای گروههای ذینفع صورت گیرد

اهمیت اطلاعات در شناسایی ریسک شناسایی ریسک تا حدود زیادی به کیفیت اطلاعات در دسترس وابسته است . اطلاعات مربوط و به روز در شناسایی ریسک بسیار مهم می باشد. این اطلاعات شامل اطلاعات پیش زمینه کافی و در مواردی که امکان پذیر است می گردد. بسیاری از این اطلاعات را می توان از افراد دارای تجربه و سابقه طولانی در سازمان به دست آورد. بنابر این افراد دارای معلومات مناسب باید در شناسایی ریسکها دخالت داده شده و بکار گرفته شوند.

برخی روشهای شناسایی ریسک الف ) چک لیستها ب ) روش طوفان مغزی ج ) روش مصاحبه منظم و نیمه منظم د ) روش دلفی ه ) روش نمودار تاثیر

جایگاه تحلیل ریسک در فرآیند مدیریت ریسک و اجزای آن زمینه سازی سنجش ریسک شناسایی ریسک مشاوره و اطلاع رسانی نظارت و بررسی تحلیل ریسک پیامدها احتمال وقوع تخمین ریسک ارزیابی ریسک درمان ریسک

تحلیل ریسک تحلیل ریسک از جمله فنی ترین بخش های فرآیند مدیریت ریسک است که نقش دانش و علوم مختلف در آن از اهمیت زیادی برخوردار است . تحلیل ریسک فعالیتی علمی و کارشناسی است که در مراکز فعالیتهای فرآیند مدیریت ریسک قرار دارد . تحلیل ریسک اطلاعات مهمی برای برنامه ریزی و تصمیم گیری در فرآیند مدیریت ریسک به دست می دهد.

تحلیل ریسک بطور کلی در تحلیل ریسک علل و منشاء ریسکها، پیامدهای مثبت و منفی آنها، احتمال وقوع پیامدها و روشهای کنترل ریسکها و میزان کارآیی آنها با استفاده از انواع روشهای علمی و فنی متناسب با ریسکهای مورد مطالعه و بررسی قرار می گیرند. تحلیل ریسک می تواند به صورت کمی، نیمه کمی ، و یا کیفی و یا ترکیبی از اینها بسته به شرایط باشد.

پیامدها و میزان آنها را می توان از طریق زیر به دست آورد : مدل سازی نتایج یک حادثه برون یابی از مطالعات تجربی داده های موجود

تعدادی از روشهای ایزو 31010 برای تحلیل ریسک تعدادی از روشهای ایزو 31010 برای تحلیل ریسک ماتریس احتمال وقوع – پیامد روش تحلیل علت ریشه ای روش تحلیل پاپیونی روش درخت خطا یا حادثه روش درخت خرابی

انتخاب روش تحلیل مناسب انتخاب روش مناسب برای سنجش ریسک تا حدود زیادی به میزان دقت و جزئیات مورد نظر از انجام این عمل بستگی دارد. مهم این است که شکل و نحوه سنجش ریسک ارتباط نزدیکی با معیارهای ریسک که از قبل تعیین شده اند دارد.

ارزیابی ریسک هدف ارزیابی ریسک تصمیم گیری و یا کمک به تصمیم گیری در موارد زیر است : کدام ریسک ها باید درمان و یا مقابله شوند؟ کدام ریسک ها باید کنار گذاشته شوند؟ اولویت بندی اقدامات مقابله و درمان برای ریسکهایی که باید مورد مقابله و درمان قرار گیرند کدام است ؟

ارزیابی ریسک شرح آن دقیقا معانی واژه های ”احتمال'' و“ شدت“ خطر را شامل می شود.  ارزیابی موجب تضمین رویکرد هماهنگ در ارزیابی آینده ریسک و بررسی و پایش ان میگردد

ارزیابی ریسک شدت احتمال پس از شناسایی و تجزیه و تحلیل ریسک ، می توانیم ارزیابی کنیم : شدت احتمال تقریبا قطعی احتمالا متوسط بعید نادر؟ بی نهایت بسیار بالا متوسط کم قابل اغماض؟

ارزیابی ریسک پس از تعیین احتمال و شدت (نتیجه) می توان از یک جدول تنظیم سطح خطر استفاده نمود. Extreme Very high Moderate Low Negligible Almost certain Severe High Major Likely Significant Unlikely Very low Rare Very Low

ارزیابی ریسک سطح ریسک ناچیز هیچ عملی مورد نیاز نیست ناچیز هیچ عملی مورد نیاز نیست قابل تحمل هیچ کنترل بیشتری مورد نیاز نیست متوسط اقدامات کاهش خطر باید اجرا شود اساسی فعالیت باید تا زمانی که ریسک کاهش یابد شروع نشود. تحمل ناپذیر فعالیت باید تا زمانی که ریسک کاهش یابد شروع نشود و اگر کاهش ریسک امکان پذیر نیست فعالیت به کلی انجام نگردد

اهمیت هر خطر با استفاده از سه عامل

ما نمی توانیم 100 درصد خطرات را تحت پوشش قرار دهیم ما نمی توانیم 100 درصد خطرات را تحت پوشش قرار دهیم از کدام خطرات می خواهیم جلوگیری کنیم یا آن ها را به حداقل برسانیم؟ ما توانایی مقابله با چه سطحی از خطر را داریم؟

Risk Treatment: استفاده عاقلانه از نوآوری و خلاقیت در مدیریت خطرات

درمان ریسک هدف اصلی کلیه اقداماتی که تا کنون به آن اشاره شد درمان و کنترل ریسکها بوده است. مقابله با ریسک شامل یک و یا چند گزینه برای اصلاح ریسکها و اجرای گزینه های انتخابی می باشد. زمانی که این گزینه ها اجرا شوند راه حلهای ارائه شده کنترل های لازم را ایجاد و یا اصلاح می نمایند .

رویکردهای "واکنشی" و "بلادرنگ” رویکرد مدیریت ریسک رویکردهای "واکنشی" و "بلادرنگ” آموختن از چیزهایی که اشتباه انجام شده است (واکنشی) جلوگیری از خطرات بالقوه که در خدماتی که مراکز درمانی ارائه می کنند تاثیر می گذارد (بلادرنگ)

رویکردهای مورد استفاده برای مقابله و درمان ریسک اجتناب از ریسک از طریق توقف و یا عدم شروع فعالیتهایی که باعث بروز ریسک می شوند. قبول یا افزایش ریسک به منظور دستیابی به یک فرصت از بین بردن منشاء ریسک تغییر احتمال وقوع تغییر پیامد ها تقسیم ریسک با یک گروه و یا گروههای دیگر ( شامل قراردادها و تامین مالی ریسک حفظ ریسک بر اساس تصمیمات آگاهانه

با سپاس از توجه شما حضار گرامی