معاونت درمان وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي نگاهي به قوانين جديد نگهداري مدارك پزشكي در ايران

اطلاعات تماس: 09163230481 j.zarei27@gmail.com ارائه و تدوين: جواد زارعي دانشجوي دكتراي مديريت اطلاعات بهداشتي و درماني و عضو هيئت علمي دانشگاه علوم پزشكي جندي شاپور اطلاعات تماس: 09163230481 j.zarei27@gmail.com جواد زارعي

مقدمه مطالعات صورت گرفته در دو دهه اخير در خصوص مدارك پزشكي در ايران نشان دهنده مشكلاتي اساسي در اين بخش و فاصله آن با استانداردها است. اين مطالعات شامل مقالات چاپ شده در مجلات علمي و پژوهشي، پايان نامه هاي دانشجويي و طرح هاي پژوهشي اشاره كرد.

نگاهي به مشكلات بخش مدارك پزشكي بصورت كلي مي توان مشكلات بخش مدارك پزشكي كشور را بصورت چهار گروه كلي ذكر كرد: مشكلات مربوط به زير ساخت ها و منابع( فضا، طراحي، فرم ها و نيروي انساني و تجهيزات) مشكلات مربوط به فرايندهاي كاري بخش مدارك پزشكي( جمع آوري آمارهاي بيمارستاني، كدگذاري بيماري ها و اقدامات درماني، واگذاري اطلاعات و ....) توجه ناكافي به جايگاه اين بخش در نظام اطلاعات سلامت كشور فقدان آيين نامه ها و دستورالعمل هاي جامع در خصوص نگهداري و امحاء مدارك پزشكي

1- مشكلات بخش مدارك پزشكي فضا، ساختار، فرم ها و نيروي انساني 1-1 مشكل فضاي فيزيكي

مشكل مربوط به فضاي فيزيكي يكي از مشكلات عمده بخش هاي مدارك پزشكي كشور، مشكل كمبود شديد فضاي بايگاني است كه تاثير منفي زيادي بر عملكرد بخش هاي مدارك پزشكي كشور داشته است.

مشكلات ناشي از كمبود فضاي بايگاني: ازدحام پرونده ها و کمبود شدید فضای بخش مدارك پزشكي وقت گير بودن ذخيره و بازيابي اطلاعات افزايش استرس شغلي در پرسنل مدارك پزشكي كاهش عمر مفيد فرمهاي كاغذي مدارك پزشكي به دليل شرايط نگهداري نامناسب و افزايش خطر آسيب ناشي از عوامل طبيعي (نور، رطوبت، گرما، گردوخاك...) افزايش اختلالات ارگونوميك در كاركنان بخش بايگاني كاهش رضايت شغلي كاركنان بخش مدارك پزشكي به دليل محيط نامطلوب كاري افزایش هزینه های بیمارستان ها در نگهداری از مدارک پزشکی افزايش خطرات بلقوه ناشي از آتش سوزي

راهکارها براي حل مشكل فضاي فيزيكي در بخش هاي مدارك پزشكي كشور : استفاده از ذخيره سازي الكترونيك (اسكن مدارك پزشكي كاغذي) الزام بيمارستان ها از طريق فرايند اعتباربخشي براي اختصاص فضاي مناسب و كافي براي نگهداري از مدارك پزشكي بخصوص در بيمارستان هاي غير دانشگاهي تخصیص ردیف های اختصاصی از محل های جذب بودجه و اجبار بیمارستان های قدیمی به بازسازی و استاندارد نمودن فضای فیزیکی طراحی نقشه استاندارد مطابق با تعداد تخت بیمارستان و مداخله و نظارت معاونت درمانهای دانشگاه از مرحله طراحی تا ساخت بيمارستان بازنگري در آيين نامه هاي مربوط به مدت زمان نگهداري مدارك پزشكي

استفاده از روش تصويربرداري اسناد (اسكن مدارك پزشكي كاغذي يكي از رويكردهاي جديد بيمارستان ها براي حل مشكل ازدحام پرونده ها و كمبود فضاي بايگاني استفاده از بايگاني الكترونيك با تصوير برداري از اسناد است بایگانی سنتی بايگاني الکترونیکی جواد زارعي

روش تصويربرداري اسناد (اسكن مدارك پزشكي كاغذي : تصويربرداري اسناد، شامل اسكن نمودن فرمهاي مدارك پزشكي در سيستم هاي كامپيوتري است. در اين روش تعدادي از فرمهاي مدارك پزشكي بيمار اسكن شده و بصورت الكترونيكي بعنوان مدارك پزشكي بيمار ذخيره مي شوند. مدارك پزشكي اسكن شده يك مدارك پزشكي الكترونيك(EMR) واقعي نيست، اين روش توسط سازمانهاي بهداشتي - درماني به منظور تسهيل در دسترسي و بازيابي مدارك پزشكي و حل مسائل مريوط به فضا و ذخيره سازي پرونده هاي كاغذي، استفاد مي شود. جواد زارعي

مزايايي استفاده از تصوير برداري اسناد(اسكن مدارك پزشكي): مزايايي استفاده از تصوير برداري اسناد(اسكن مدارك پزشكي): حل مشكل كمبود فضاي بايگاني تسهیل در بازیابی و دسترسی به مدارک پزشکی صرفه جويي در نيروي انساني و تجهيزات بايگاني ايجاد محيط كاري بهتر و افزايش رضايت شغلي كاركنان بخش مدارك پزشكي امكان دسترسي همزمان به پرونده هاي بيماران امكان تهيه نسخه پشتيبان از پرونده هاي بيماران و در نتيجه بهبود امنيت آنها بهبود محرمانگي اطلاعات بيماران امكان تهيه گزارشات مختلف براي اهداف پژوهشي، آماري و .... جواد زارعي

طراحی نقشه استاندارد مطابق با تعداد تخت بیمارستان و مداخله و نظارت معاونت درمان دانشگاه از مرحله طراحی تا ساخت بيمارستان طراحی نقشه استاندارد مطابق با تعداد تخت بیمارستان ، مداخله و نظارت معاونت درمان های دانشگاه از مرحله طراحی تا ساخت در پروژه های دفتر فنی و نظارت بر ساخت بيمارستان ها مي تواند تا حدود زيادي از مشكلات آينده پيشگيري كند. بنابراين بايد در پروژه هاي ساخت و توسعه بيمارستان ها از کارشناس مدارک پزشکی معاونت درمان نظر خواهي گردد. جواد زارعي

تخصیص ردیف های اختصاصی از محل های جذب بودجه و اجبار بیمارستان های قدیمی به بازسازی و استاندارد نمودن فضای فیزیکی يكي از راهكارهاي ديگر براي حل مشكل فضاي فيزيكي مي تواند مي تواند تخصیص ردیف های اختصاصی از محل های جذب بودجه و اجبار بیمارستان های قدیمی به بازسازی و استاندارد نمودن فضای فیزیکی بخش مدارك پزشكي باشد. اين راهكار بخصوص در مورد بيمارستان هاي دانشگاهي مي تواند كارساز باشد. جواد زارعي

الزام بيمارستان ها از طريق فرايند اعتباربخشي براي اختصاص فضاي مناسب و كافي براي نگهداري از مدارك پزشكي بخصوص در بيمارستان هاي غير دانشگاهي فرايند اعتباربخشي فرصت مناسبي براي معاونت درمان در استاندارد كردن بيمارستان ها فراهم مي كند. كارشناسان مدارك پزشكي معاونت درمان در دانشگاه هاي علوم پزشكي مي توانند از طريق الزامات فرايند اعتباربخشي بيمارستان ها را ملزم به رعايت استانداردها در زمينه مدارك پزشكي بكنند. جواد زارعي

2- مشكلات مربوط به فقدان آيين نامه ها و دستورالعمل هاي جامع در خصوص نگهداري مدارك پزشكي يكي از دستورالعمل هايي كه مشكلات زيادي را براي بخش هاي مدارك پزشكي ايجاد كرده، دستورالعمل مربوط به نگهداري مدارك پزشكي است. اين دستورالعمل كه بر اساس مصوبه سازمان اسناد ملي تدوين شده، داراي اشكالات زيادي بوده و با نيازهاي واقعي مدارك پزشكي همخواني ندارد. جواد زارعي

نواقص عمده قوانين فعلي نگهداري و امحاء مدارك پزشكي عدم توجه به كاربردهاي واقعي مدارك پزشكي (قانوني، ادامه درمان و علمی) در قوانين فعلي مغايرت قوانين ايران با كشورهاي ديگر عدم توجه به حقوق بیماران نابالغ غير تخصصي بودن بخشنامه ها و دستورالعمل هاي قبلي جامع نبودن قوانين فعلي در خصوص نگهداري و امحاء مدارك پزشكي عدم توجه به مدارك پزشكي الكترونيك در قوانين فعلي

راهكارها تشكيل كارگروهي ويژه در معاونت درمان وزارت بهداشت با همكاري كميته استانداردسازي مدارك پزشكي كشوري و دفتر اسناد وزارت به منظور تدوين آيين نامه ها و دستورالعمل هايي جامع در خصوص مدارك پزشكي و رفع نواقص قانون قبلی استفاده از نتايج مطالعات قبلي صورت گرفته در خصوص نگهداري مدارك پزشكي

عمر پرونده پزشكي ابقاء يا retention اشاره به عمر پرونده پزشكي دارد، هر پرونده داراي عمري معين است بر اساس سه نوع نياز زير تعيين مي گرددو ادامه درمان بيمار يا درماني clinical قانوني legal علمي (پژوهشي و آموزشي) scientific

انواع پرونده های پزشکی در بیمارستان های ایران پرونده های بستری پرونده های سرپایی پرونده های سرپایی اورژانس(تحت نظر)

برخي از مطالعات حبيبي محمدرضا. بررسي قوانین و رویه های نگهداری مدارک پزشكي در کشورهای منتخب وارائه راهکار پیشنهادی برای ایران. پایان نامه کارشناسی ارشد، دانشگاه علوم پزشکی اصفهان، دانشکده مدیریت و اطلاع رسانی پزشکی، 1390 زارعی جواد. مقایسه شیوه بایگانی الکترونیکی مدارک پزشکی با شیوه سنتی در بیمارستان های شهرهای منتخب و ارائه چارچوب مناسب. پایان نامه کارشناسی ارشد دانشگاه علوم پزشکی اصفهان، دانشکده مدیریت و اطلاع رسانی پزشکی، 1389. توكلي ناهيد. بررسي فرايند نگهداري و امحاي مدارك پزشكي و تدوين دستورالعمل هاي مربوط در بيمارستانهاي شهر اصفهان در سال 1386. طرح پژوهشي شماره 286187 ، دانشگاه علوم پزشكي اصفهان 1387.

نگاهي به قوانين قبلي نگهداري مدارك پزشكي الف)پرونده هاي بيماران بستري: 15 سال بعد از آخرین مراجعه (به جز پرونده بیماران قلبی، رواني، سوختگی، مجروحین جنگی و کاتاراکتی )

نگاهي به قوانين قبلي نگهداري مدارك پزشكي موارد استثناء شده پرونده هاي بستري: پرونده هاي بستري بيماران رواني- 25 سال پرونده هاي بستري بیماران سوختگی- 25 سال پرونده مجروحان جنگي براي هميشه پرونده هاي بستري بیماران قلبی- 15سال(مجوز سال 91) پرونده هاي بستري بیماران کاتاراکتی- 5 سال پرونده هاي بستري موارد زایمانی و سزارين- 10 سال

نگاهي به قوانين قبلي نگهداري مدارك پزشكي پرونده هاي بيماران سرپايي: 5 سال پس از آخرین مراجعه (مراجعین درمانگاه)

نگاهي به قوانين قبلي نگهداري مدارك پزشكي پرونده هاي سرپایی اورژانسی(بیماران تحت نظر): 3 سال در صورتیکه مسئله خاصی نداشته باشند. ولی موارد ضرب و جرح، تصادفات، خودکشی و سایر موارد قانونی همان 15 سال(مطابق نامه وزارتی)

نکات در نظر گرفته فعلي در خصوص پرونده هاي بستري توجه به مدارك پزشكي افراد نابالغ(زير 18 سال) پرونده هاي بيماران بستري فوت شده مدت زمان زياد و غيرمنطقي براي پرونده هاي سوختگي و رواني پرونده هاي بستري بيماري هاي نوظهور مثل بيماران مبتلا به ايدز يا HIV مثبت پرونده هاي بيماران داراي مسئله قانوني: بيماران تصادفي نزاع، تجاوز و آسيب هاي عمدي خودكشي پرونده هاي افراد نظامي و انتظامي كه در حين ماموريت دچار سانحه شده اند(شامل سربازان) پرونده هاي بستري مربوط به بيماري هاي شغلي و افراد حادثه ديده در حين كار

نقص هاي قانون فعلي در خصوص پرونده هاي بستري پرونده هاي سرپايي درمانگاه پرونده هاي سرپايي دندانپزشكي پرونده هاي اعمال جراحي سرپايي پرونده هاي سرپايي اورژانس داراي مسئله قانوني: بيماران تصادفي نزاع، تجاوز و آسيب هاي عمدي خودكشي پرونده هاي افراد نظامي و انتظامي كه در حين ماموريت دچار سانحه شده اند(شامل سربازان) پرونده هاي بستري مربوط به بيماري هاي شغلي و افراد حادثه ديده در حين كار

قوانين جديد

پرونده بیماران بستری پرونده بیماران بستری بالای 18 سال شامل: پرونده هاي سوختگي، زايمان، بيماران قلبي مدت زمان نگهداري:10 سال پس از آخرين پذيرش بيمار موارد استثناء: 1-بيماران رواني 2- كاتاراكت 3-مجروحان جنگي و افراد نظامي و انتظامي كه در حين ماموريت دچار سانحه شده اند 4- بيماران تصادفي 5- بيماران بستري در اثر نزاع، قتل و خودكشي، تجاوز، مسموميت و تمامي آسيب هاي عمدي 6-آسيب هاي شغلي و حادثه در محل كار 7-بيماري هاي نو ظهور مثل بيماران مبتلا به ايدز يا HIV مثبت 8- درصورت فوت بیمار 5 سال

پرونده های بستری بیماران سوختگی پرونده بیماران بستری پرونده های بستری بیماران سوختگی مدت زمان نگهداري:10 سال بعد از آخرين پذيرش بيمار موارد استثنا شده:در صورت فوت بيمار 5 سال

قوانين نگهداري جديد در يك نگاه 15 سال 10 سال پرونده هاي بيماران رواني پرونده هاي بيماران تصادفي پرونده های بیماری های نوظهور مانند بیماران مبتلا به ایدز و HIV مثبت پرونده بیماران بستری مربوط به موارد نزاع ،خودکشی ، تجاوز، مسمومیت و تمامی آسیب های عمدی پرونده هاي بيماران سوختگي پرونده هاي بيماران قلبي پرونده هاي زايماني پرونده های بستری دندانپزشکی پرونده هاي فوتي مربوط به موارد زير: پرونده هاي بيماران تصادفي پرونده های بیماری های نوظهور مانند بیماران مبتلا به ایدز و HIV مثبت پرونده بیماران بستری مربوط به موارد نزاع ،خودکشی ، تجاوز، مسمومیت و تمامی آسیب های عمدی 20 سال پرونده بیماران بستری فوتی نیروی انتظامی و نظامی از جمله سربازان در حین ماموریت

مدت زمان نگهداري: 10 سال پس از رسيدن به سن قانوني(18 سالگي ) پرونده بیماران بستری پرونده بیماران بستری زیر 18 سال بیمارستانهای سراسر کشور شامل: پرونده هاي سوختگي، بيماران قلبي مدت زمان نگهداري: 10 سال پس از رسيدن به سن قانوني(18 سالگي ) موارد استثناء شده: در صورت فوت بيمار 10 سال

پرونده بستری بیماران روانی پرونده بیماران بستری پرونده بستری بیماران روانی مدت زمان نگهداري:15 سال بعد از آخرين پذيرش بيمار

پرونده های بیماران بستری تصادفی پرونده بیماران بستری پرونده های بیماران بستری تصادفی مدت زمان نگهداري:15 سال بعد از آخرين پذيرش بيمار موارد استثنا شده:در صورت فوت بيمار 10 سال

مدت زمان نگهداري:15 سال بعد از آخرين پذيرش بيمار پرونده بیماران بستری پرونده بیماران بستر ی مربوط به بیماریهای شغلی و افراد حادثه دیده در حین کار مدت زمان نگهداري:15 سال بعد از آخرين پذيرش بيمار موارد استثنا شده:در صورت فوت بيمار 10 سال

مدت زمان نگهداري:15 سال بعد از آخرين پذيرش بيمار پرونده بیماران بستری پرونده بیماران بستری مربوط به موارد نزاع ،خودکشی ، تجاوز، مسمومیت و تمامی آسیب های عمدی مدت زمان نگهداري:15 سال بعد از آخرين پذيرش بيمار موارد استثنا شده:در صورت فوت بيمار 10 سال

مدت زمان نگهداري:15 سال بعد از آخرين پذيرش بيمار پرونده بیماران بستری پرونده های بستری بیماریهای نوظهور مانند بیماران مبتلا به ایدز و HIV مثبت مدت زمان نگهداري:15 سال بعد از آخرين پذيرش بيمار موارد استثنا شده:در صورت فوت بيمار 10 سال

پرونده بیماران بستری فوت شده بالای 18 سال مدت زمان نگهداري : 5 سال پس از فوت بيمار

پرونده هاي سرپايي پرونده هاي سرپايي درمانگاه 3 سال پرونده هاي سرپايي دندانپزشكي 5 سال پرونده هاي اعمال جراحي سرپايي

پرونده هاي اورژانس پرونده هاي سرپايي اورژانس عادي 3 سال موارد استثناء: 1- افراد نظامي و انتظامي كه در حين ماموريت دچار سانحه شده اند 2- بيماران تصادفي 3- موارد نزاع، خودكشي، تجاوز، مسموميت و تمامي آسيب هاي عمدي 4- حادثه در محل كار

موارد استثناء پرونده هاي سرپايي اورژانس مربوط به افراد نظامي و انتظامي كه در حين ماموريت دچار سانحه شده اند(شامل سربازان) 10سال پرونده هاي سرپايي اورژانس مربوط به تصادفات 5 سال پرونده هاي سرپايي اورژانس مربوط به موارد نزاع، خودكشي، تجاوز، مسموميت و تمامي آسيب هاي عمدي 5 سال پرونده هاي سرپايي اورژانس مربوط حادثه در محل كار 10 سال

امحاء مدارك پزشكي امحاء مدارك پزشكي يكي از فرآیندهای مهم ساماندهی مدارك پزشكي راكد می باشد که طی آن اوراق زائد و بلا استفاده، نسخه هاي اضافی و همچنین اسناد و اوراق راکدي كه حداقل مدت زمان قانوني نگهداري آنها سپري شده است، و مطابق با آئین نامه سازمان اسناد ملی ایران ارزش نگهداري نداشته باشد، به منظور آزاد­سازي فضا امحاء می­شوند.

امحاء مدارك پزشكي امحاء مدارك پزشكي يكي از فرآیندهای مهم ساماندهی مدارك پزشكي راكد می باشد که طی آن اوراق زائد و بلا استفاده، نسخه هاي اضافی و همچنین اسناد و اوراق راکدي كه حداقل مدت زمان قانوني نگهداري آنها سپري شده است، و مطابق با آئین نامه سازمان اسناد ملی ایران ارزش نگهداري نداشته باشد، به منظور آزاد­سازي فضا امحاء می­شوند.

نكته مهم طبق آيين نامه وزارتي و دستورالعمل سازمان اسناد ملي بيمارستان مكلفند قبل از امحا خلاصه اي از پرونده ها را نگهداري كنند. در مورد پرونده هاي بستري اين خلاصه بايد به مدت 15 سال نگهداري شوند.

انواع فرم ها فرم هاي اصلي : فرم هاي اصلي، فرم هايي هستند كه در تمامي پرونده ها قرار مي گيرند. فرم هاي مخصوص : فرم هايي هستند كه بسته به وضعيت بيمار در پرونده وي قرار مي گيرند.

نحوه انتخاب فرم ها فرم هايي كه بايد بصورت اجباري نگهداري شوند: فرم پذيرش و خلاصه ترخيص فرم خلاصه پرونده فرم شرح حال فرم شرح عمل (در بیماران دارای عمل جراحی) فرم گزارش پاتولوژی (در صورت وجود) فرم گواهی یا گزارش مبنی بر فوت(در بیماران فوت شده) فرم گواهی ولادت(در پرونده های زایمانی) فرم نمودار سطح سوختگی(در بیماران سوختگی) فرم اعزام بیمار(در صورت وجود)

نحوه انتخاب فرم ها ممکن است بیمارستان بسته به نوع بیماران خود از فرم های تخصصی دیگری نیز استفاده کند. و تجربه فعالیت گذشته بیمارستان نشان داده باشد که حتی پس از گذشت مدت زمان زیاد، نیز این فرم ها دارای اهمیت بوده، و دارای مراجعه می باشد. لذا بسته به تشخیص بیمارستان، بایداین فرم ها نگهداری شود.

جواد زارعي 09163230481 j.zarei27@gmail.com با تشكر از حوصله شما جواد زارعي 09163230481 j.zarei27@gmail.com