www.themegallery.com

مدیریت خطر Risk Management فرناز مستوفیان وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی معاونت درمان دفتر مدیریت بیمارستانی و تعالی خدمات بالینی مدیریت خطر Risk Management فرناز مستوفیان کارشناس مسئول برنامه های کشوری ایمنی بیمار و کنترل عفونت www.themegallery.com

دکتر محسن خلیلی قائم مقام معاون انتظامی سازمان نظام پزشکی ایران: سالانه ۸۰۰ میلیون خدمات پزشکی به مردم ارائه می شود که در حدود ۱۲ تا ۱۳ هزار پرونده مربوط به خطاهای پزشکی در کشور تشکیل می شود. همچنین براساس آمارها میزان شکایات پزشکی در سال ۹۴ نسبت به سال ۹۳ رشد ۵ درصدی داشته و بیشترین خطاهای پزشکی مربوط به پزشکان زنان و زایمان، جراحان عمومی و دندانپزشکان بوده است. فرناز مستوفیان

وزیر بهداشت : یک بخشی از این خطاها واقعیت است و در همه کشورها حتی کشورهایی که سیستم ثبت و نظارت بسیار دقیقی دارند هم وجود دارد. این خطاهای پزشکی مربوط به دیروز و امروز نبوده و در همه زمان‌ها بوده است و باید مراقبت کنیم تا این موارد اتفاق نیفتد باید با وقت گذاشتن مسئله را بررسی کنیم. توصیه می‌کنم درباره خطاهای پزشکی جدی و مصمم باشید تا مردم مطمئن باشند که به این پرونده‌ها، با دقت، قاطعیت و انصاف رسیدگی می‌شود.

تعریف ایمنی بیمار پیشگیری ، اجتناب و یا ارتقاء پیامدهای ناخواسته یا جراحات ناشی ازفرآیند های خدمات سلامت.

Error : عدم توفيق درتکمیل وانجام هر گونه کار ویا فعالیت بر طبق برنامه پیش بینی شده /شکست در اجرای یک عمل برنامه‌ریزی شده به نحو دلخواه یا بکار بستن برنامه نادرست. Adverse event : حادثه ای که منجر به آسیب به بیمار می‌شود.

Safety : فقدان وجود هرگونه صدمه و آسيب اتفاقی/کاهش احتمال خطر آسیب غیر ضروری به حداقل قابل پذیرش. Preventable adverse event: صدمه قابل اجتناب ناشي از حادثه یا اتفاق نا خواسته و سایر انواع ضعف ها و نارسائی هاي موجود در سیستم ها و تجهیزات. Potential error: شرایط یا وقایعی که قابلیت ایجاد خطا را دارند.

Risk Management

Risk Management: فعالیت های بالینی و اجرایی انجام یافته برای شناسایی، ارزیابی و کاهش خطر صدمه به بیماران، کارکنان و مراجعه کنندگان و نیز خطر زیان به خود سازمان.

Risk Assessment: فرآیندی است که به درک سازمان از محدوده خطری که با آن مواجه است چه داخلی و چه خارجی کمک نماید. این محدوده میزان توانایی کنترل خطرها، احتمال وقوع و عواقب احتمالی آنها را شامل می شود.

Risk Assessment ارزیابی احتمال خطر شناسایی مخاطرات آنالیز احتمال خطرات توام با..... تعیین مداخلات متناسب برای حذف /کنترل خطرات

روش های ارزیابی احتمال خطرات روش واکنشیReactive approach روش پیشگیرانهProactive approach

Proactive Approach

Risk : احتمال آسیب ناشی از مخاطرات       Hazard: هرگونه تهدید ایمنی که می تواند سبب آسیب به دیگران یا خود شود/ شرایط، عامل یا عملی که دارای پتانسیل آسیب است.. برای مثال وجود هر گونه ارائه خدمات ، تجهیزات ، محیط، روش های اجرایی، بر چسب گذاری ویا اسامی دارویی غیرایمن. Risk : احتمال آسیب ناشی از مخاطرات Harm: اختلال موقت یا دائمی ساختار یا عملکرد فیزیکی ، احساسي و فیزیولوژیک و یا درد/ نقص ساختار یا عملکرد بدن و/یا هر اثر ناهنجار برخاسته از آن. آسیب این موارد را در برمی‌گیرد: بیماری، صدمه، رنج، ناتوانی و مرگ.

Three R’s: Risk Identification Risk Analysis Risk Control STEP 1: Look for the hazards STEP 2: Decide who might be harmed STEP 3: Evaluate the risks STEP 4: Record your findings STEP 5: Identify corrective action Risk Analysis Determine which risks need to be managed Frequency of the occurrence Numbers that might be affected Severity of likely injuries Effect of potential loss on the individuals or organization Risk Control

FMEA رويكردي است كه در صدد جستجو و شناسايي نارسایی‌ها و شکست‌های احتمالی سیستم و اجرای خط مشی‌هايي به منظور پیش‌گیری از وقوع آن‌هاست. ارزیابی احتمال خطر: شناسایی مخاطرات ـ شامل وزن دهی شواهد مبني بر آسيب ناشي از فرآيند مورد بررسي تحلیل سیستم‌ها ـ شامل ترسیم کامل فرآیند‌های مراقبتی موجود با استفاده از نمودار و ارزیابی هر گونه خطرات بالقوه احتمالي ناشی از آسیب می‌باشد. مشخصات احتمال خطر ـ یافته‌های دو مرحله قبلی ادغام و در این مرحله، فرضیات، عدم قطعيت‌ها و قضاوت‌ها شکل می‌گیرند. سپس بر اساس تاییديه‌ها، لیستی ازفعالیت‌ها و مداخلات، جهت كاهش خطر تهيه می‌گردد. اجرا ارزشیابی

Model of a Process making up a System Process Mapping Model of a Process making up a System Decision Start Step Document End Length of Time: 5 minutes Discussion Points: Each process has a series of steps. Ask the group what this chart reminds them of. (disease management algorithms) Flow charting, called process mapping, provides a means of looking at the steps being used to carry out an activity. There are many ways to carry out a process, sometimes there are too many steps in a process and by mapping it out, the team can see where improvements can be made. Process maps also help teams develop procedures. Circle = The beginning and the end Square = Steps of the process Diamond = Decision point Rectangle with curved bottom = document Use it when: analyzing or defining a process, to detail the actions and decisions within it looking for potential problem points in a process Take the group through steps of a common process, e.g. medication administration. (The example is on the next slide) Reference: To review a systems diagram and flow charts; 1)QAP’s “A Modern Paradigm for Improving Healthcare Quality”; Massoud et al 2001, 2) QAP’s “Monitoring the Quality of Hospital Care”:, Ashton

Risk Management

Types of Incidents Adverse Event Incident Near Miss Sentinel Event Several terms are used in RM that have varying degrees of impact on the patient. However, all are important in terms of identifying risks.

Near Missحادثه‌ای که از وقوع آن برای بیمار جلوگیری شد. Sentinel Event:واقعه ناخواسته ای که منجر به مرگ یا معلولیت پایدار شده است. Adverse event : عارضه یا آسیب ناخواسته منجر به مرگ یا معلولیت و یا افزایش طول اقامت بیمارناشی از فرآیند درمان و نه از خود بیماری/ حادثه ای که منجر به آسیب به بیمار می‌شود. Incident: حادثه یا شرایطی که بتواند منجر به صدمه غیرعمدی و غیرضروري به شخص یا زیان وآسیب به وی گردد/ واقعه یا شرایطی که می‌توانسته یا منجر به آسیب غیر ضروری به بیمار شده از جملع اتفاقات نزدیک به خطا. Near Missحادثه‌ای که از وقوع آن برای بیمار جلوگیری شد.

Active error/Sharp-end error: مشاهده اثر تقریبا" فوری خطای عمل کردی کارکنان صف در سیستم پیچیده درمانی.  Latent error/ latent failure: نقص در طراحی ، سازماندهی ، آموزش و یا نگه داری یک سیستم که منجر به خطاي عملياتي شده واثرات آن نیز معمولاً تأخیري است.

Policies, procedures, resource allocation systems Blunt and Sharp End Policies, procedures, resource allocation systems Blunt End Direct caregiver Sharp End ERROR Monitored Process Results

Error of commission: خطایی که حاصل انجام نادرست یک دستور یا اقدام می باشد. Error of omission: خطایی که حاصل عدم انجام یک دستور یا اقدام می باشد . Sentinel event: (وقایع دیده وری/ ناگوار) یک واقعه غیرمنتظره منجر به مرگ یا صدمه جدي فیزیکی یا فیزیولوژیک و یا خطر وقوع آن اگرچه منجر به مرگ یا صدمه جدی نشود.

Reactive Approach Incident reporting Measuring adverse events (triggers) Root cause analysis Implement solutions based on root causes

Incident reporting با علم بر این که می دانیم اغلب اشتباهات و نارسائی ها منتج از سیستم های ضعیف بوده و علل زمینه ای آنها یکسان می باشد ، نقش اساسی سیستم های گزارش دهی، ارتقاء ایمنی بیماران از طریق یادگیری از گزارش هاي پزشکان، پرستاران و سایركاركنان خدمات بهداشتي درماني از وقوع خطاها و اشتباهات ناشي ازنارسائی ها و ضعف هاي موجود در سیستم هاي بهداشتی درمانی و مشاركت آن در سطح منطقه ای ، ملی یا بین المللی مي باشد.

وجود یک سیستم گزارش ایمنی بیمار به تنهایی سبب بهبود وضعیت ایمنی بیماران نمی شود، بلکه در واقع بازخورد مناسب گزارش ها است که منجر به تغییر و ارتقاء سیستم ها و روش های موجود و بهبود می شود. www.themegallery.com

Measuring adverse events (triggers) Care Triggers C1–Transfusion of Blood or Use of Blood Products C2–Code, Cardiac or Pulmonary Arrest, or Rapid Response Team Activation C3–Acute Dialysis C4–Positive Blood Culture C5–X-Ray or Doppler Studies for Emboli or Deep Vein Thrombosis C6–Decrease in Hemoglobin or Hematocrit of 25% or Greater C7–Patient Fall C8–Pressure Ulcers C9–Readmission within 30 Days C10–Restraint Use C11–Healthcare-Associated Infections C12–In-Hospital Stroke C13–Transfer to Higher Level of Care C14–Any Procedure Complication

Cause - Effect Analysis Why Diagram Fishbone (Ishikawa)Diagram (Root cause analysis)

سوال کنید که چرا مشکل ایجاد شده است. The 5 Whys مشکل را بنویسید سوال کنید که چرا مشکل ایجاد شده است. در صورتی که علت ریشه ای/ دلیل اصلی مشکل بیان نشده است، دوباره سوال کنید . تا زمانی که اعضای تیم به توافق برسند که علت اصلی مشکل بیان شده است ، سوال را ادامه دهید.

Common Causes of Problems Machines: Test equipment, data bases. . . People: Physicians, nurses, technicians, patients. . . Methods: Procedures, protocols, techniques. . . Materials: Supplies, input information. . . Length of Time: 30 seconds Discussion Points: Remember the common causes to problems can be categorized into: people, machines, materials, methods, measurement. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Measurements: Bias, inaccuracy of data itself. . .

RCA بعد از وقوع يك حادثه و به منظور كشف علل ابتدايي وقوع حادثه انجام مي‌شودRCAفرآيند تعريف شده‌اي است كه با پرسش سؤالاتي نظير- چه اتفاقي افتاد، چرا اين اتفاق افتاد و براي اجتناب از تكرار مجدد وقايع مشابه چه کاری مي‌توان انجام داد، در صدد جستجوي تمامي عوامل احتمالي دخیل در وقوع يك حادثه مي‌باشد. .

Cause and Effect Analysis Helps Teams Brainstorm About Possible Causes Materials People The Effect or the Outcome Length of Time: 10 minutes Discussion Points: Cause and Effect diagram This Cause & Effect Diagram is often referred to as the “fishbone” diagram. The “head” of the fish identifies the outcome/problem being discussed and the “spines” are organized in categories of the most common variations. The Cause and Effect diagram is a visual illustration that clearly shows the relationship between a topic and the various factors related to it The tool is particularly useful in a group setting and for situations in which little quantitative data is available for analysis. Basically the team is looking for what is causing the problem to occur over and over and the cause and effect analysis helps to categorize the ideas into like groupings, which is helpful in finding strategies to mitigate the problem and achieve desired outcome. Steps for creating a Cause and Effect Diagram: The team agrees on a topic (or problem) to be analyzed. All team members need to be focused on the same problem collectively Brainstorm factors that may be the cause of the problem. The facilitator will list the causes under the most appropriate category (this is not an exact science) For each cause, ask “why” a particular cause has an effect on the outcome. This is an important step- identifying why a particular cause effects the outcomes Develop simple data collection tools to test the ideas. If the data reveals no effect, look for another cause. Review the Cause and Effect Analysis and then have the participants use it in their group CQI exercise. Reference: QAP, URC, “Modern Paradigm for Improving Healthcare Quality”, Massoud, et al cause why Methods Machines

www.themegallery.com