CHIA SẺ KINH NGHIỆM ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN SIÊU VI C BS.CKII HUỲNH THỊ KIM YẾN ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

Tỉ lệ VGSV C ở các quốc gia Châu Á - TBD Pakistan 5.9% India 1.5% Thailand 2.2% Malaysia 1.5% Singapore 1.0% Mongolia 10.7% China 3.2% (1992); 0.43% (2006) North Korea 1.0% South Korea 1.7% Japan 2.4% Taiwan 5.5% Vietnam 1.0% Cambodia 4.1% Australia 1.1% New Zealand 0.3% 1. Lavanchy D et al. Clin Microbiol Infect 2011;17:107–15; 2. Lee MH, et al. Gut 2011; 60: 688–94

Tỉ lệ nhiễm HCV và phân bố genotype tại Châu Á HCV genotype 6 lưu hành chủ yếu ở Việt Nam, Thái Lan và nam Trung Quốc Sievert et al. Liver International 2011:61-80

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNHVIÊM GAN VI RÚT C (Ban hành kèm theo Quyết định số 5012/QĐ-BYT ngày 20/09/2016 Của Bộ trưởng Bộ Y tế) KT. BỘ TRƯỞNG THỨ TRƯỞNG (đã ký)   Nguyễn ViếT Tiến

CẬN LÂM SÀNG Theo các anh chị chẩn đoán VGSVC cần làm XN nào ý nghĩa của các XN? Anti – HCV test nhanh Anti – HCV Elisa HCV RNA định tính HCV RNA định lượng

CẬN LÂM SÀNG Anti-HCV HCV RNA

CẬN LÂM SÀNG HCV RNA: Để xác định người bệnh đang nhiễm HCV. Tất cả người có anti – HCV (+) cần được làm xét nghiệm HCV RNA

Hiện nay trong điều trị viêm gan siêu vi C có cần làm xét nghiệm genotype không 1. Cần làm: Tại sao? 2. Không cần làm: Tại sao?

XN SÀNG LỌC VGSVC Định type virus viêm gan C: + Giúp lựa chọn phác đồ phù hợp. + Tiên lượng đáp ứng điều trị.

CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH VGSV C CẤP Thời gian nhiễm < 6 tháng Có tiền sử phơi nhiễm với nguồn bệnh. anti-HCV có thể (-) trong vài tuần đầu, hoặc dương tính sau 8 - 12 tuần phơi nhiễm. + HCV RNA (+) 2 tuần sau khi phơi nhiễm + AST, ALT thường tăng Có thể có biểu hiện lâm sàng hoặc không.

CHẨN ĐOÁN NHIỄM HCV CẤP Có chuyển đảo anti – HCV (-)  (+) Anti HCV (-) nhưng HCV (+)

CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH VGSV C MẠN Anti HCV (+), HCV RNA (+) Thời gian mắc bệnh > 6 tháng Không có / hoặc có xơ hóa gan, xơ gan.

Trong điều kiện thực tế bệnh viện của các anh chị, để chẩn đoán được BN VGSV mạn cần? a. Tiền sử b. Fibroscan c. APRI d. HCV RNA

Chẩn đoán xác định VGSV C mạn Bảng điểm Metavir FibroScan F0 – không xơ hóa F0: 1 -5 kPa F1 – xơ hóa khoảng cửa không có vách ngăn F1: 5 - 7 kPa F2 – xơ hóa khoảng cửa với vài vách ngăn F2: 7,1 – 9,5 kPa F3 – Nhiều vách ngăn nhưng chưa xơ gan F3: 9,6 – 12,5 kPa F4 – Xơ gan F4: > 12, 5 kPa

Chẩn đoán xác định VGSV C mạn APRI: AST x 100/ASTGHTBT APRI = …………………………. Tiểu cầu (109/l) F0- F1: APRI : < 0,5 F2 : APRI : 0,5 – 1,0 F3: APRI: 1,0 – 2 F4 : APRI: > 2

Chẩn đoán xác định VGSV C mạn Phân loại xơ gan theo Child Pugh TC đánh giá 1 điểm 2 điểm 3 điểm HC não gan không Mức độ I – II ( hoặc có thể kiểm soát với thuốc ) Mức độ III – IV ( hoặc không hồi phuc) Cổ chướng Không Nhẹ / Trung bình ( Đáp ứng với thuốc lợi tiểu) Nặng (Không đáp ứng với thuốc lợi tiểu) Bilirubin HT mg/dl (µmol / L) <2 (<34) 2 -3 ( 34-50) >3 (>50) Albumin HT (g/l) (µmol / L) >35 (>507) 28-35 ( 406 – 507) < 28 (< 406) Prothrombin (S) <4 4-6 > 6

Chẩn đoán xác định VGSV C mạn Bảng điểm Child Pugh Child A: 5-6 điểm Child B: 7-9 điểm Child C: 10 - 15 điểm Xơ gan mất bù: Child Pugh B hoặc C

CHẨN ĐOÁN VGSV C Ở TRẺ EM Trẻ em < 18 tháng tuổi: XN HCV RNA lúc trẻ 6 tháng và 12 tháng Trẻ được chẩn đoán nhiễm HCV khi có ít nhất 2 lần HCV (+)

CHẨN ĐOÁN VGSV C Ở TRẺ EM Trẻ ≥ 18 tháng tuổi Anti – HCV (+) và HCV RNA (+)

XÁC ĐỊNH CÁC BỆNH LÝ ĐI KÈM Đồng nhiễm VG A, B, D, E, Viêm gan tự miễn. Viêm gan do rượu. Viêm gan nhiễm mỡ không do rượu. Nhiễm HIV. Đái tháo đường, Bệnh lý tuyến giáp.

ĐIỀU TRỊ VGSV C CẤP Điều trị hổ trợ Điều trị đặc hiệu Không khuyến cáo điều trị người bệnh nhiễm HCV cấp Xem xét điều trị khi có biểu hiện nặng hơn. Đe dọa tính mạng TD HCV RNA ít nhất 12 tuần sau chẩn đoán

ĐIỀU TRỊ VGSV C CẤP Nếu HCV (+) sau 12 tuần theo dõi Điều trị bằng DAAs như VGSVC mạn

VGSVC ĐIỀU TRỊ NGAY KHÔNG CHỜ Cơ hội thành công cao. Giảm nguy cơ biến chứng Giảm lây lan trong cộng đồng

MỤC TIÊU Loại trừ HCV HCV RNA dưới ngưỡng phát hiện (< 15 IU/ml) W 12 sau khi kết thúc ĐT , gọi là SVR 12

SVR 24 phác đồ có Peg - Interfer MỤC TIÊU HCV dưới ngưỡng W 24 sau khi kết thúc ĐT SVR 24 phác đồ có Peg - Interfer Cải thiện mô học.

MỤC TIÊU Phòng ngừa các biến chứng và các bệnh liên quan HCV Dự phòng lây nhiễm HCV trong cộng đồng

ĐIỀU TRỊ VGSV C MẠN CHUẨN BỊ ĐIỀU TRỊ Khám lâm sàng toàn diện

Theo các anh chị trong thực tế khi chọn thuốc điều trị VGSVC mạn điều cần quan tâm a. Giá thành b. Chất lượng thuốc c. Tỉ lệ thành công d. Tác dụng phụ

ĐIỀU TRỊ VGSV C MẠN CHUẨN BỊ ĐIỀU TRỊ DAA + RBV CTM, CNGan, Thận SA bụng, AFP Đánh giá xơ hóa gan HCV RNA HIV, HBsAg, Genotype Trước ĐT X W4 W8 X* W12 12 W sau kết thúc ĐT 24 W sau kết thúc ĐT * Trường hợp HCV RNA trên ngưỡng phát hiện tại W4 của điều trị, cần làm HCV RNA tại W8, nếu HCV RNA tăng trên 1 log 10 UI / ml phải ngưng điều trị

ĐIỀU TRỊ VGSV C MẠN CHUẨN BỊ ĐIỀU TRỊ DAA CTM, CNGan, Thận SA bụng, AFP Đánh giá xơ hóa gan HCV RNA HIV, HBsAg, Genotype Trước ĐT X W4 W8 X* W12 12 W sau kết thúc ĐT 24 W sau kết thúc ĐT * Trường hợp HCV RNA trên ngưỡng phát hiện tại W4 của điều trị, cần làm HCV RNA tại W8, nếu HCV RNA tăng trên 1 log 10 UI / ml phải ngưng điều trị

ĐIỀU TRỊ VGSV C MẠN CHUẨN BỊ ĐiỀU TRỊ Tư vấn cho bệnh nhân + Đường lây nhiễm + Các biến chứng, khả năng tái nhiễm mới + Kiêng rượu bia

ĐIỀU TRỊ VGSV C MẠN CHUẨN BỊ ĐiỀU TRỊ Phác đồ điều trị + Hiệu quả + Tác dụng không mong muốn + Khả năng sinh quái thai.

ĐIỀU TRỊ VGSVC 2015 Sofosbuvir + RBV Sofosbuvir + ledipasvir (± RBV) 2,3 Sofosbuvir + ledipasvir (± RBV) 1,4,5,6 Ombitasvir / Paritaprevir / Ritonavir / + Dasabuvir (± RBV) 1 www.themegallery.com

ĐIỀU TRỊ VGSVC 2015 Sofosbuvir + Daclatasvir (± RBV) Ombitasvir / Paritaprevi r/ Ritonavir (± RBV) 4 Sofosbuvir + Daclatasvir (± RBV) ALL Sofosbuvir + Simeprevir (± RBV) 1,4 www.themegallery.com

WORLD HEALTH ORGANIGATION 04 2016 BN không xơ gan Daclatasvir / Sofosbuvir Ledipasvir / Sofosbuvir Sofosbuvir / RBV Genotype 1 12 Weeks Genotype 2 Genotype 3 24 Weeks Genotype 4 Genotype 5 Genotype 6 Treatment may be shortened to weeks in treament – naise persons without cirrhosis ì their baseline HCV RNA leved below 6 million ( 6,8 log ) UI / ml the duration of treatment should be shortened with caution

WORLD HEALTH ORGANIGATION 04 2016 BN xơ gan Daclatasvir / Sofosbuvir Daclatasvir / Sofosbuvir/ RBV Ledipasvir /Sofosbuvir Ledipasvir / Sofosbuvir / RBV Sofosbuvir RBV 1 24 Weeks 12 Weeks 2 16 Weeks 3 4 5 6 If the plaletet count is < 75 x 10 3 / µl then 24 Weeks treatment with should be given

WORLD HEALTH ORGANIGATION 04 2016 BN không xơ gan Simeprevir / Sofosbuvir Daclatasvir / Sofosbuvir Ombitasvir/ Paritaprevir/ Ritonavir / dasbuvir Ombitasvir/ Paritaprevir/ Ritonavir / RBV Sofosbuvir / Peg Inter / RBV 1 24 Weeks 12 Weeks 2 3 4 5 6

PHÁC ĐỒ ĐT VGSVC MẠN BN không xơ gan BỘ Y TÊ 2016 PHÁC ĐỒ ĐT VGSVC MẠN BN không xơ gan SOF/LDV SOF + DCV SOF +RBV GZR/ EBR SOF / VEL SMV + SOF PTV/OBV / r +DSV PTV / OBV / r PegIFN + RBV+SOF 1a 12 w khg 12 w + RBV 1b 2 12 W 3 4 5,6 r: Ritonavir , VEL : Velpatasvi , GZR : Grazoprev, EBR : Elbasvir, SMV : Simprevir, DSV : Dasabuvir, PTV : Paritaprevir, DCV : Daclatasvi, OBV : ombitasvi, LDV : Ledipasvir, SOF : sofosbuvir

PHÁC ĐỒ ĐT VGSVC MẠN BN xơ gan còn bù BỘ Y TÊ 2016 PHÁC ĐỒ ĐT VGSVC MẠN BN xơ gan còn bù SOF/ LDV SOF + DCV SOF +RBV GZR/ EBR SOF / VEL SMV + SOF PTV/OBV / r +DSV PTV / OBV / r PegIFN + RBV+SOF 1a 24 w/ 12 W( + RBV) 24 w/ 12 W (+ RBV) khg 12 w 24 w + RBV 1b 12 w + RBV 2 16 - 20 w 12 W 3 24 w ± RBV Khg 4 5,6 r: Ritonavir , VEL : Velpatasvi , GZR : Grazoprev, EBR : Elbasvir, SMV : Simprevir, DSV : Dasabuvir, PTV : Paritaprevir, DCV : Daclatasvi, OBV : ombitasvi, LDV : Ledipasvir, SOF : sofosbuvir

PĐ ĐT VGSVC MẠN BN CÓ XƠ GAN MẤT BÙ BỘ Y TẾ 2016 PĐ ĐT VGSVC MẠN BN CÓ XƠ GAN MẤT BÙ SOF + RBV SOF / LDV SOF / DCV SOF / VEL 1, 4,5,6 24 W / 12 W (+RBV) 2 16 – 20 w Không 3 không r: Ritonavir , VEL : Velpatasvi , GZR : Grazoprev, EBR : Elbasvir, SMV : Simprevir, DSV : Dasabuvir, PTV : Paritaprevir, DCV : Daclatasvi, OBV : ombitasvi, LDV : Ledipasvir, SOF : sofosbuvir

BỘ Y TẾ 2016 ĐIỀU TRỊ VGSV C MẠN Phác đồ có RBV thì khởi đầu với liều 600mg, tăng dần theo cân nặng nếu BN dung nạp tốt Điều trị DAAs cho BN xơ gan mất bù cần được theo dõi tại cơ sở chuyên khoa/ Đa khoa tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương

Điều trị VG C khởi đầu trong bảo hiểm y tế như thế nào như thế nào?

VẤN ĐỀ CỦA HCV 17.11.2014 40/2014/TT-BYT ≤17.11.2014 BHYT BV I & II Thuốc ĐT BHYT Nếu có BV I 28/11/2013 4817/QĐ-BYT PĐ ĐT VGSV C Thuốc ĐT BHYT? ≤28.11.2013 Thuốc ĐT Nổi lực CG & MSD

VẤN ĐỀ CỦA HCV 12.2016 BN được hưởng gì từ BHYT ≥20.9.2016 Thuốc ĐT DAA chưa BHYT

ĐIỀU TRỊ VGSVC HIỆN NAY Nhiều thành tựu: virus, SHPT, Thuốc, TN LS KẾT LUẬN Thay đổi, kế thừa, liên tục, phát triển

ĐIỀU TRỊ VGSVC HIỆN NAY Có nên ĐT cho tất cả các đối tượng BN Phác đồ nào là tối ưu KẾT LUẬN Thời gian ĐT ± RBV

ĐIỀU TRỊ VGSVC HIỆN NAY Vấn đề kháng thuốc Giải quyết như thế nào? KẾT LUẬN Giải quyết như thế nào?

CHÂN THÀNH CÁM ƠN