Brynja Jónsdóttir Læknanemi 4.5.2005 Infantile spasmar Brynja Jónsdóttir Læknanemi 4.5.2005
Infantile spasmar Aldursbundinn krampasjúkd. í 0-3 (4) ára, byrjar oftast milli 2-7 mánaða en sjaldan eftir 10 mánaða Cryptogen – eðlilegur þroski, enginn fókus hypsarrythmia á ictal EEG, góðar horfur Symptomatic/West syndrome Idiopathískt – eðlilegur þroski, hypsarrythmia Ýmist talað um sem krampategund eða floga-syndrome Geta haft aðrar tegundir floga samhliða þessu 1,6-4,5/10.000 fæddra barna, líklega M=F Líklega óeðlilegt jafnvægi milli taugaboðefna, stundum truflun í hypothalamic-pitituary-adrenal axis Cryptogen: 4-42% af IS Heilaskemmdir geta verið til staðar, fer eftir ástæðu IS. Þegar sjúkdómurinn er í gangi verða bólgubreytingar og æðabreytingar í heilanum sem valda því að þroski stöðvast. Oft eru malformationir (West sx). Einhverjar rannsóknir benda til þess að kramparnir geti átt uppruna sinn í heilastofni þrátt fyrir að lesionirnar séu oftast í þekktar í berkinum. Etv. Hlutverk í basal ganglia.
Hypsarrythmia Einkennandi er hypsarrythmia á EEG Hypsarrythmia: High voltage, random, hægar bylgjur og spike í öllum kortikal svæðum. Spike eru mislangar og misstaðsettar og koma ekki eftir skipulögðu mynstri eins og t.d. Í petit mal krömpum, þannig bendir þetta til algerrar óreiðu varðandispennu í heilaberki og reglun hennar. Hypsarrythmia er oftast til staðar í upphafi krampa. Getur horfið ef hormónameðferð, þrátt fyrir að kramparnir sjálfir geti haldið áfram. Sést oftast í byrjun sjúkdómsins og er algengara hjá yngri börnum. Breytist síðar í modified hypsarrythmia sem er meira generaliserað.
Kramparnir Oftast í vöðvum háls, búks og útlima Fyrst skyndilegir, stuttir samdræddir í einum eða fleiri vöðvahópum – ca. 2 sekúndur Því næst lengri tónískur fasi – 2-10 sekúndur Hreyfingarleysi og ýkt svörun við áreiti kemur oft á eftir, varir ca. 90 sek., getur komið eitt og sér 55 % fá einnig nystagmus eða annars konar augnhreyfingar í krampanum Breyting á mynstri öndunar meðan á krampa stendur Oft öskur eða grátur eftir köstin Kemur oft í kringum svefninn (nýsofnuð/nývöknuð) Koma oftast í klösum, 2-125 saman, allt að 13/mín. Umfang krampans fer eftir því hversu margir vöðvahópar eru involveraðir hverju sinni, geta verið kippir í hálsi, bol og útlimum, eða eingöngu í rectur abdominalis vöðvanum til dæmis Klasarnir eru þannig að kramparnir ná oft hámarki innan hvers klasa og minnka svo aftur þar til þeir hætta
3 klínískar tegundir krampa Flexor krampar: Ca. 35% Skyndileg flexion á vöðvum háls, búks, handleggja og fótleggja, samdráttur kviðvöðva Extensor krampar: Ca. 20% Skyndileg extension háls og búks, ab- eða adducition handaleggja og fótleggja Blandaðir krampar: Ca. 45% Oftast flexion háls, búks og handleggja en extension fótleggja Flest börnin hafa blöndu þessara tegunda
Krampar – frh. Skyndilega kippist barnið til Fyrir krampann Tónískur fasi í flexion Slökun og grátur eftir kastið
Áhættuþættir Flest tilfelli sporadísk 3-6% með ættarsögu, einnig til sem X-tengdar erfðir Erfð encephalopathy, t.d. tub erous sclerosis Autosomal ríkjandi heilkenni með hamartoma og góðkynja æxli í ýmsum vefjum, oftast í MTK og húð Flogaveiki, byrjar oftast sem IS, þróast síðar Ýmis fleiri einkenni, t.d. þroskafrávik og einhverfa Þættir í fæðingu: Anoxia, trauma, asphyxia o.fl. TS: autosomal ríkjandi heilkenni, leggst á húð, MTK, augu, hjarta, nýru og lungu. Hamartoma og góðkynja æxli einkennandi. Hamartoma í cortex þal dysmorphia á lögum cortex og óreglulegar frumur. Umfang einkenna í samræmi við hversu mörg og stór hamartoma eru. Supependymal giant cell astrocytoma sem geta orðið malign. Flogaveiki sem byrjar sem infantile spasmar en getur síðar þróast yfir í myoklóníska flogaveiki. Þroskafrávik og einhverfa. Meðferð symptomatísk.
Tengdir kvillar og einkenni Þroskaröskun: 75-93% Há dánartíðni: 11-33% Svara illa flogalyfjum Svara oft hormónameðferð! West syndrome – Symptomatic IS, m.a.: Tuberous sclerosis Aicardi syndrome Miller-Dieker syndrome
West syndrome Frávik í þroskun miðtaugakerfisins Prenatal: Malformationir í MTK: Cortical dysplasia, Aicardi sx., Miller-Dieker sx. Litningagallar: Down syndrome o.fl. Neurocutaneus sjúkdómar: Tuberous sclerosis, Neurofibromatosis typa 1 Meðfæddir metabólískir sjúkdómar: PKU o.fl. Meðfæddar sýkingar: Toxoplasmosis, Syphilis, CMV o.fl. Perinatal: t.d. periventricular leukomalacia, fyrirburar Postnatal: Sýkingar, t.d. bakteríu-heilahimnubólga og veiru-encephalitis Fæðingartrauma Nærdrukknun Malformationir í MTK: algengast er cortical dysplasia, einnig cerebral dysgenesis – Aicardi syndrome, Miller-Dieker syndrome Litningagallar: Down syndrome Neurocutaneus sjúkdómar Meðfæddir metabólískir sjúkdómar Meðfæddar sýkingar
West syndrome Triad: Infantile krampar, hypsarrythmia á EEG, stöðvun andlegs og líkamlegs taugaþroska (psychomotor developement) Afbrigði í þroska oft komin fram áður en kramparnir byrja Slæmar horfur E-r erfðaþáttur, 1,8-6% líkur á að systkini séu bæði með heilkennið Aldur sem krampar byrja á fer eftir hvenær í þroska MTK skemmd eða frávik varð, kemur fram við 3,4 mán í occipital lesion, 6,3 mán í centro temporo-parietal lesion og 9,8 mán í frontal lesionum.
Útkoma West syndrome
Aicardi sx. og Miller-Dieker sx. Aicardi syndrome: X-tengdar ríkjandi erfðir Banvænn í strákum eingöngu í stelpum IS oft fyrstu einkennin Agenesis á corpum callosum, chorioretinopathy, anomalíur í hrygg, alvarl. MR Miller-Dieker syndrome: Galli í migration taugafrumna í þroska MTK lissencephaly MR, microcephaly, craniofacial frávik, nýrna- og hjartagallar, taugafræðileg frávik Oftast deletion á geni 17p13.3 Lissencephlay er gljúpur heili, sléttur, þykknun á cortex og 4 lög í stað 6, microcephaly – í MD sx. Craniofacial afbrigði í MD: bitemporal grooving, micrognathia, eyru óeðlileg, antiverteraðar nasir
Rannsóknir EEG: Hypsarrythmia MRI: CT: Sýnir malformationir, atrophiu, seinkaða myeliniseringu, staðbundnar lesionir – einkun gott fyrir lesionir subcorticalt CT: Sýnir atrophiu, víkkun heilahólfa, kalkútfellingar og encephalomalaciu
Meðferð Hormónameðferð: Flogaveikilyf – almennt ekki virk í meðferð: ACTH (42-87% svara) og barksterar (29-33% svara), verkun við að stöðva flog ekki þekkt ACTH virkar etv. beint bælandi á flogavirkni í heilanum, etv. með bælingu á CRH Aukaverkanir: ónæmisbæling, háþrýstingur, saltaójafnvægi, GI truflanir, vaxtarskerðing o.fl. Flogaveikilyf – almennt ekki virk í meðferð: Vigabatrin: getur verið gagnlegt sem fyrsta meðferð IS, Hindrar GABA transamínasa minnkar magn GABA 8-20% svara Aukaverkanir: m.a. retinal toxicity CRH = corticotropin releasing hormone, sem er taugapeptíð sem getur valdið flogum í óþroskuðum heila
Mismunagreiningar Mismunagreiningar: Pirringur, ýkt svar við áreiti, kólískir verkir, bakflæði, spasticitet, ýmsar tegundir flogaveiki Mikilvægt að greina frá: Beningn myoclonus of early infancy Sleep myoclonus Tonic reflex seizures of early infancy Stundum haldið að sé eitthvað af þessu í byrjun, flækir myndina BNOEI: Sjaldgæft, abnormal kippir í vöku, tónískt eða myoklónískt virkni á búk eða útlimum. Annaðhvort flexion, extension eða abduction handa og sjaldan eru fætur involveraðir. Oft líka í hálsi og þá flexor eða extension með jerky movements. Eðlileg taugaskoðun, EEG og þroskun, öfugt við IS. Hætta oftast fyrir 2 ára aldur og engin flog koma síðar. SM: Abnormal kippir í svefni, bilateral synchronus, repetitve og affecterar distal hluta efri útlima með flexion fingra, úlnliða og olnboga, stundum dorsoflexion rista um leið. Byrjar á fyrstu viku lífs, eðlileg taugaskoðun og EEG. Hættir á fyrsta árinu, oftast á fyrstu 3 mánuðum, engin sequele. TRSOEI: Nonepileptic, kemur fram 1-3 mánaða. Episóður generaliseraðs tónísks samdráttar með extension allra útlima, fylgir apnea og cyanosis, er í 3-10 sekúndur. Eðlilegt EEG. Hættir oftast eftir 2-3 mánuði.
Heimildir Uptodate.com: Clinical features and diagnosis of infantile spasms Etiology and pathogenesis of infantile spasms Management and prognosis of infantile spasms Behrman. Nelson Textbook of Pediatrics, 17th ed. Elsevier, 2004. Fanaroff. Neonatal-Perinatal Medicine: Diseases of the Fetus and Infant, 7th ed. Mosby Inc., 2002.