Revascularization of renal artery stenosis: so easy,so good ? הסיבה שהחלטנו לדבר על הנושא של פתיחת היצרות בעורק כלייתי הוא למעשה שורה של אשפוזים שראינו בשנה האחרונה, בעיקר במחלקות פנימיות של חולים שהסתבכו לאחר ניסיוניות רהוסקולריזציה של היצרות העורק הכלייתי . כמובן שסיבוכים הם חלק מהמשחק שכולנו משחקים כאן אבל מה שבלט לפחות לנו היה שההתוויות לפתיחה היו בחלק מהמקרים הללו קונטרוברסליות ובחלק אפילו על גבול ההתויות השערוריתיות. למה זה קורה? אפשר לנחש שמשולבים פה מספר גורמים כגון העובדה שהרבה יותר מקרים של RAS מתגלים ויותר אנשים מעורבים היום בעסק הזה שקרוי רהוסקולריזציה וזאת לא תמיד עם הידע לגבי המחלה . האם אנחנו יודעים מספיק? אני מביא כאן 2 ציטוטים שנכתבו ע"י 2 אנשים מכובדים (דוסטן שעסקה רבות בשנות ה 80 וה 90 במחלה הרנונסקולרית, מ 97) ואילו 3 שנים אח"כ אברהרד ריץ באדיטוריאל בניו אינגלנד לאחר המחקר ההולנדי הגדול כותב דברים שהם למעשה לוקחים אותנו לקוטב הנגדי. אז איפה האמת? האם אנשים שונים רואים אותו מידע ומפרשים אותו אחרת? ננסה לענות על זה. נציג אם כך היום שני מקרים שהגיעו לדיון בהחלטה האם לנסות לפתוח את העורק הכלייתי, נדון בהתוויות האפשריות, במידע המבוסס יותר או פחות על יעילות הפרוצדורות בהשוואה לטיפול שמרני הן בנוגע ללחץ דם, תפקוד הכליתי והפרוגנוזה הכללית כמו גם שורת הסיבוכים השונים. ננסה גם בסיום להציג את ההתייחסות שלנו לנושא, שאין בו כמו שהבנתם ממהקדמה, ממש תשובת בית ספר . רק לישור קו שיהיה ברור שמדובר פה במחלה אטרוסקלרוטית של עורקי הכלייה ולא במחלה הפיברומסקולרית, שמערבת כמובן חתך אחר של חולים ובעיקר חולות- שם העניינים יותר רגועים וקיים קונצנזוס דיי רחב שרהוסקולריזציה הוא טיפול הבחירה ברוב המכריע של המקרים. Gil Chernin Nephrology department TASMC

מקרה 1 גבר בן 68 הופנה לאיזון לחץ דם גבוה ברקע: אי ספיקת כליות יציבה Creat: 1.8 mg/dl מחלת לב איסכמית כרונית היפרכולסטרולמיה אוסטאוארטריטיס

מקרה 1 המשך 1 טיפול תרופתי: Metoprolol 200 mg Amlodipine: 10 mg Enalapril 20 mg Furosemide 40 mg Spironolactone 25 mg Aspirin + Statin

מקרה 1 המשך 2 US דופלר של הכליות הדגים שתי כליות בגודל תקין היפראקוגניות, בדופלר העלה חשד להצרות עורק הכליה השמאלי (RI=0.84). MRA : נמצאה הצרות של 90% משמאל

מקרה 2 גבר בן 63 הופנה לברור החמרה בתפקוד כיליתי ( עליה ברמת קראטינין בדם מ 1.7 ל 2.2 במהלך 4 החודשים טרם הפנייתו. ברקע מחלת לב איסכמית כרונית, עבר ניתוח מעקפים לפני 6 חודשים יתר לחץ דם כריתת שאת ממאירה מהמעי הגס לפני 10 שנים עישון כבד

מקרה 2 המשך 2 בשל הבדל בגודל הכליות בUS הופנה לMRA בבדיקה הודגמה כליה שמאלית קטנה (7.5 ס"מ) וכליה ימנית בגודל תקין עם הצרות קשה במוצא העורק הראשי.

מקרה 2 המשך 1 טיפול תרופתי: Nifedipine XL 60 mg Furosemide 40 mg Atenolol 50 mg Enalapril 10 mg

Issues in Renovascular disease Asymptomatic – “incidental RAS”

Issues in Renovascular disease Asymptomatic – “incidental RAS” Renovascular hypertension cardio-vascular complications “flash pulmonary edema”

Issues in Renovascular disease Asymptomatic – “incidental RAS” Renovascular hypertension cardio-vascular complications “flash pulmonary edema” Ischemic nephropaty

כמה הסיבוכים שכיחים- תראו כאן ממטה-אנליזה של קרוב ל 700 חולים – 9 אחוזים נראה לי שזה דיי הרבה. ומה שעוד יותר מדאיג זה שפה מדובר בחלק מהעבודות על דיווחים בימים או השבועות הראשונים. זאת אומרת שחלק גדול מהמקרים היותר מאוחרים- כולסטרול אמבוליות מאוחרות ויחסית "שקטות" – בלי ליבדו או מניפסטציות פריפריות הלך לאיבוד.

עוד נקודה שחייבת להיות ברורה וזה כמובן דיי אנלוגי למחלה הקורונרית-הקורנר סטון של הטיפול הוא שמרני גם אם כן מחליטים על רהוסקולריזציה. לא כתבתי כאן אבל הפסקת עישון במקום מאד גבוה בטיפול כמו לכל מחלה אטרוסקלרוטית.

נתחיל אולי בקבוצה שעלייה קיים הכי הרבה קונצנזוס- אלו עם RAS שהתגלה במקרה. כאן אני מביא איסוף נתונים ממיו קליניק, שם יושבת קבוצה שמתעסקת הרבה במחלה רנווסקולרית בראשות טקסטור . יש כאן 160 חולים שעברו אנגיו ל PVD בגפיים ונעשה כאן ניסיון לחלק אותם לתקופות שלפני ואחרי הכנסת חוסמי ה ACE כטיפול רוטיני. אפשר לראות שלקראת שנות ה 90 עם השיפור בתרופות האנטיהיפרטנסיביות יש גם שיפור באיזון לחץ הדם. ומה שיותר חשוב לענייננו זה הירידה בשעור הרהוסקולריזציה שנזקקו לה בהמשך או מיציאת איזון, FLASH PUL.EDEMA או התקדמות אס"ק כליות. יש עוד מספר עבודות דומות ועם מספרים דומים- סביב 10 אחוזים כלומר קצב התקדמות המחלה הוא ושוב תלוי איך אתם רואים את זה אך לי לפחות זה נראה לא מהיר. יש התקדמות אבל לא יוניברסלית. כך שכאמור כאן קיים די קוצנזוס שבחולים כאלו לא צריך לגעת.

“Outcome of atherosclerotic renal artery stenosis managed without revascularizatiom” cheoba at el, Mayo Clin Proc 2000 N= 68 mean age 71.8, F/U 39 months pre-angio post- angio SBP 157+3 155+3 DBP 83+2 79+2 meds 1.6+.1 1.9+.1 p<0.02 %>140/90 23.2 44.9 p< 0.05 creat 1.4+.1 2.0+.1 p<0.01

“Outcome of atherosclerotic renal artery stenosis managed without revascularizatiom” cheoba at el, Mayo Clin Proc 2000 Renal revascularization later: 5.7% ESRD: 7.4% (one due to progressive RAS) Mortality 20/69 (29%); mean age 79

אבל למעשה דעיכת ההתלהבות מרהוסקולריזציה באה מ 3 מחקרים בחולים שבבסיסם לא היו על חולים אסימפטומטים אלא עם ל"ד רזיזסטנטים. אפשר לדון רבות במחקרים הללו ולבקר- מתודולוגיה, אחוז הקרוס אובר הגבוה מהזרוע השמרנית לפולשנית והעובדה שסטנטים שהינם דיי מקובלים היום בודאי ללזיות אוסטאליות היו באחוז נמוך – (העבודה המקיפה ביותר ההולנדית מהניו אינגלנד רק 20 אחוזים עם סטנטים) בכל מיקרה השורה התחתונה מעבודות אלו היא שאין שינוי סיגניפיקנטי של לחצי הדם בטיפול שמרני טוב VS רהוסקולריזציה + טיפול תרופתי. כמובן ועוד נדבר על זה שכאן צריך לבוא השלב הפרטני- מיהם אלו שאולי כן יהנו מהפתיחה ועל כך בהמשך מול אלה שבבסיס לחץ הדם שלהם נמצאת אולי אטיולוגיה שכיחה עשרות מונים יותר – יל"ד ראשוני.

מה לגבי הישרדות- יש דאטה די קונסיסטנטי שמראה כי מחלה בילטרלית נושאת בחובה פרוגנוזה רעה יותר- לא הוכח יתכן שזה בגלל ל"ד פחות נשלט. סביר גם שמדובר בסמן לנוכחות אטרוסקלרוזיס יותר קשה מפושט.

מספר עבודות קטנות הראו גם שהשרדות ארוכה יותר במקבלי ACE-I ללא קשר לאיזון לחצי הדם ובהכירנו את כל העבודות על חולים קרדיווסקולרים עם ובלי מחלה כלייתית ועם ובלי יל"ד , הדבר בודאי אינו מפתיע. Losito et al: NDT 2005

אשר להשוואת פרוגנוזה . אלו עבודות קשות מאד לתכנון ובצוע ונזכיר בסוף מחקר שנמצא בתחילתו. בכל מקרה ממעט הידע הקיים והסדרות קטנות וכאן מדובר על התערבות כירורגית, מספרים קטנים של חולים ושוב ניתוח, לא צינטור מול טיפול שמרני- אם כי המעקב והרנדומיזציה היו טובים וארוכים – ושוב אין הבדל משמעותי בפרוגנוזה. זה נכון לרוב המכריע של הסדרות

אז אולי סטנטים ולא PTRA בלבד יהיו הפתרון - כאן יש מעקב 4 שנים עם פלמאז – סטנט דיי מקובל לטיפול בעורק הכלייתי . במעקב הזה רציתי להדגיש 3 דברים: האחד באמת אפקט יפה וממושך של הורדת ל"ד עם ירידהנ בצורך בתרופות. השני נוגע לאס"ק הכליות וההגדרה כאן היא שינוי של 0.2 לשנה (ואפשר תמיד להתווכך על זה) אבל רואים פה איזהשהיא חלוקה ל 3 – אלו שהשתפרו אלו ללא שינוי ואלו שהחמירו- שוב אנו נשארים עם השאלה איך מבדילים בינהם לפני הפתיחה.

הנקודה השלילישית היא 5 ישנות השרדות של 74% אז נכון שזה קצת בעייתי מחשבתית ומתודית אבל סה"כ זה דיי דומה למספרים בטיפול התרופתי- בעייתי אבל זה מה שיש לנו ביד

Stents after unsuccessful PTRA ASPIRE-2 study, JACC,2005 Non-randomized, n=208, F/O 24 months; Palmaz De-novo or restenotic > 70% aorto-ostial stenoses Angio/duplex F/O after 9 months Immediate success 182/227 (80%) Restenosis rate- 17.7% Cumulative major adverse events 19.7% לגבי סטנטים- כאן כאמור מחקר מהעיתונות הקרדיולוגית הטובה מלפני מס' חודשים - בעיקר כדאי להראות ולפחות שמעתי מצנטר אחד שהופתע מנתונים- ששעור הרהסטנוזיס אינו קטן – 17.7 אחוזים. כשרואים את כל העבודות הלונגטידונליות על קצב החמרת אטרוסקלרוזיס ברור שזה קצב הרבה יותר מהיר . שוב דימיון לקורונרים עם הפגיעה הוסקולרית שאנחנו משרים. ותראו גם את שעור הסיבוכים הגדולים – כאן בודאי כולל יותר אמבוליות כולסטרול וסטנט טרומבוסיס

ומה קורה בכליות? הפרדיגמה מדברת על לחץ קריטי והיפופרפוזיה כלייתית בשלב מוקדם עם שינויים עדיין הפיכים. הבעיה היא כאמור לזהות מי הפיך ומי התקדם למצב לא הפיך . ואופנתי היום בנפרולוגיה ואולי גם בקרדיולוגיה לדבר על לדבר היום כבר על נזק אינטרה-רנלי בכלי דם קטנים , כזה שרהוסקולריזציה לא תפתור. אלו הם פקטורים דיסטלים שונים שמדע בסיסי ובהמשך מחקר קליני צריכים לתת עליו עדיין תשובות טובות יותר ממה שיש לנו כעת.

אחד המרכיבים שנראים מבטיחים כפרדקויבים הוא הרזיסטנט אינדקס אחד המרכיבים שנראים מבטיחים כפרדקויבים הוא הרזיסטנט אינדקס. למעשה הוא מלמד אותנו בעיקר על הזרימה הדיאסטולית בכלייה. בעבודה מגרמניה שהופיע בניואינגלנד ב 2001 זה היה פרדיקטור חזק. חולים עם RI גבוה כלומר זרימה דיאסטולית חלשה הם כבר עם פגיעה פרנכימטוטית יותר קשה, זה נכון בדחיית שתל וגם במחלת כלייה ראשונית מכל סוג וזה נכון כבר כאן . RI גבוה דיי מלמד שהנזק כבר כאן ויש פחות מה להציל.

אם נחפש עוד פרדיקטורים לכך שרה וסקולריזציה לא טובה וגם זה מאותו מחקר בשקף הקודם\ מהמחקר הגרמני- אז גם חוסר תגובה ל מיפוי קפוטן, CCT נמוך ועוד מדדי פגיעה כלייתית ימשכו אותנו לדחות את הפרוצדורה, שוב זה ע"ס מחקר אחד טוב אבל מוגבל.

שקופית קצת קשה להבנה , אבל משמעותה שהחולים, שהכי נהנו מרהוסקולריזציה ושיפרו את התפקוד הכלייתי, היו אלו שהקריאטינין טיפס אצלהם , בשנה שטרם הפתיחה. בעוד שאלו עם קריאטינין יציב לא נהנו מהפתיחה.

So what do we think? Try not to touch the old patients - even with the cost of dialysis ACE-I / ARB’s, CCB’s, +diuretics Careful F/O of renal functions Risk reduction!!!! אז הגיע הזמן להציג את הקונספציה שלנו מין בית שמאי מרוכך . אנחנו מעדיפים לא לגעת בקשישים, הרושם שהם מסתבכים יותר ונהנים פחות זמן חוסמי ACE וגם במחלה בי -לטרלית. - רק 5% מהבילטרלים יחמירו משמעותית על ACE ו גם בחלקם הפסקת משתנים תמנע גם זאת שכן משתנים ומצב של היפוולמיה יחסית הופכים את המגנון הרגולטורי של מערכת הרנין-אנגיוטנסין לראשון במעלה . במידה ולא הולך- הקו הבא של חוסמי סידן עם השפעה פחותה על ההמודינמיקה הכלייתית. וגורמי סכון – כבר דיברנו . להפסיק לעשן!!!!!!!!!!

So what do we think? Revscularization: PTRA+stent is the procedure of choice Below the age 50-60 Flash pulmonary edema Resistant HTN: Need for ACE-I but with marked GFR reduction (probably < 5-10%) Possible salvageable kidneys with progressive renal failure: recent decline, low RI ,positive ACE-I scan, lack of significant proteinuria, size> 7-8 cm….. ולגבי רהוסקולריזציה וזאת כאמור דעתנו: ביתר חיוב בצעירים, באלו עם FLASH PUL.EDEMA, בל"ד רזיזטנטי שמגיב ל ACE אבל במחיר דרדור כלייתי ניכר ושאין הצלחה בטיפול תרופתי (נדיר היום מאד) , וחולים עם נפרופטיה איסכמית, בהם יש סמנים המעידים על פוטנציאל רורסיבליות – ירידה ריצנטית, עדות לזרימה דיאסטולית אולי מיפוי קפוטן חיובי ? היעדר סימניים לפגיעה כלייתית משמעותית פרוטאינוריה, גודל. שוב אלו קוים מנחים אך לא תורה מסיני .

מקרה 1 גבר בן 68 הופנה לאיזון לחץ דם גבוה ברקע: אי ספיקת כליות יציבה Creat: 1.8 mg/dl מחלת לב איסכמית כרונית היפרכולסטרולמיה אוסטאוארטריטיס כאן חשבנו שאין מקום להתערבות- קריאטינין יציב, לא ניסינו מספיק עוד להוריד ל"ד

מקרה 1 המשך 3 בוצעה הרחבה עם הטמנת תומך יומיים לאחר ההתערבות שוחרר המטופל לביתו כאשר לחץ דמו 140/80 ורמת הקראטינין בדם ללא שינוי. שלושה שבועות לאחר מכן פנה לרופאו בשל חולשה כאבי רגליים והרגשה כללית רעה. בבדיקה גופנית נמצאו כתמים סגולים כחולים בכפות הרגליים ללא העלמות דפקים הקפיים. בבדיקות המעבדה אי ספיקת כליות מתקדמת.

End stage renal disease secondary to Cholesterol emboli מקרה 1 המשך 4 החל טיפול בהמודיאליזה כרונית באבחנה של End stage renal disease secondary to Cholesterol emboli

מקרה 2 גבר בן 63 הופנה לברור החמרה בתפקוד כיליתי ( עליה ברמת קראטינין בדם מ 1.7 ל 2.2 במהלך 4 החודשים טרם הפנייתו. ברקע מחלת לב איסכמית כרונית, עבר ניתוח מעקפים לפני 6 חודשים יתר לחץ דם כריתת שאת ממאירה מהמעי הגס לפני 10 שנים עישון כבד וכאן חשבנו שכן – אם חשש בכ"ז שמדובר על החמרה חצי שנה אחרי CABG

מקרה 2 המשך 3 בוצעה הרחבה של העורק הימני והטמנת תומכן. שלוש שנים לאחר הפרוצדורה, רמת הקראטינין בדם הינה 2.6 מג/דל' לא הפסיק לעשן לדעתנו יש פה מההצלחה- אחרי 3 שניןם רק 2.6 אבל נקבל גם דעות אחרות....

המהפך החלקי של 77 אז כמעט לסיכום – אני חושב שהיום יש לנו פרספקטיבה שכנפרולוגים קצת מעציבה אותנו. ב 77 ביצע אנדראס גרונציג ז"ל את הצינטור הכלילי הראשון עם בלון אנגיופלסטיה (פרסם ב LANCET ב 78).. הפלא צופלא באותה שנה גרונציג מבצע את הבלון-אנגיופלסטי הראשון בעורק כלייתי (גם כן ב LANCET ב 78....). תראו לאיזה מהפך הוא הביא בקרדיולוגיה ומנגד העורק הכלייתי ( ואיתו הנפרולוגים האומללים ) נשאר דיי מאחורה.

Future Drug-eluting stents Medical Vs stents trial: Cardiovascular Outcome in Renal Atherosclerotic Lesions (CORAL) study: NHLBI sponsored- independent of B.P achieved ומה בעתיד? כמובן ששוב בצעד עוקב את זה של הצינטור הכלילי- תומכנים מצופים- סייפר של הכליות להורדת שעור הרה-סטנוזיס וחשוב מזה מחקר ה CORAL ממומן ה NIH שאמור לכלול יותר מ 1100 חולים מ 100 מרכזים באמריקה- המספר הגדול ביותר של חולים כשהשאלה המרכזית בבסיס המחקר היא האם לרהוסקולריזציה של העורק הכלייתי אלמנטים נוספים, מן הסתם נוירו-הורמונלים שאינם תלויים באפקט הורדת לחץ הדם ומיטיבים עם המערכת הקרדיוסקולרית. המחקר עוד בחיתוליו וברור שתוצאותיו יכולות להניע את המטוטלת שהצגנו פה מצד אחד לשני. תודה ................