הפרעת אישיות גבולית ד"ר שרי אבני הפרעת אישיות גבולית = Borderline personality disorder הגדרה, שכיחות, מהלך ודרכי טיפול. נחבור לחוויות שעובר האדם המתמודד וחוויות בני המשפחה המלווים אותו ד"ר שרי אבני

הפרעת אישיות אישיות- המאפיינים , המודעים והלא מודעים, של תפיסה פנימית של חוויות האדם והתנהגותו החיצונית שמיושמים בדרך מיוחדת ומשתנה בהתאם לגירויים מהסביבה החיצונית והפנימית. הפרעת אישיות- תבנית קבועה בבגרותו של האדם של תפיסה פנימית של חוויות האדם והתנהגותו החיצונית ששונה מהנורמות החברתיות באופן משמעותי ומובילה לפגימה באושר וירידה בשניים לפחות מהתחומים הבאים: תפקוד הבינאישי, במצוי קוגניטיבי, מנעד אפקטיבי ושליטה בדחפים. ההבנה של האישיות מבדילה את הפסיכיאטריה משאר מקצועות הרפואה הגדרה של המושג אישיות- המאפיינים של תפיסה פנימית של חוויות האדם והתנהגותו החיצונית , המודעים והלא מודעים, שמיושמים בדרך מיוחדת ומשתנה בהתאם לגירויים מהסביבה החיצונית והפנימית. הגדרת המושג הפרעת אישיות- תבנית קבועה בבגרותו של האדם של תפיסה פנימית של חוויות האדם והתנהגותו החיצונית ששונה מהנורמות החברתיות באופן משמעותי ומובילה לפגימה באושר וירידה בשניים לפחות מהתחומים הבאים: תפקוד הבינאישי, במצוי קוגניטיבי, מנעד אפקטיבי ושליטה בדחפים. לדוגמא שימוש במנגנוני הגנה מקובעים , במיוחד עם מנגנונים 'פרימטיביים' יותר.

הפרעת אישיות 10%-20% מהאוכלוסייה. ל-50% מהסובלים מהפרעות פסיכיאטריות יש הפרעת אישיות בנוסף. קושי בטיפול. 10%-20% מהאוכלוסייה. ל-50% מהסובלים מהפרעות פסיכיאטריות יש הפרעת אישות בנוסף. בעצם הפרעת אישיות היא גורם סיכון להפרעות פסיכיאטריות אחרות. קושי בטיפול - החוויה אגוסינטונית, פחות מלווה בחרדה, לכן פחות פונים לטיפול . יש alloplastic- רצון לשנות את הסביבה ולא את עצמם , לכם יש מחסומים בטיפול.

הפרעת אישיות גבולית רשימה של הפרעות אישיות שמופיעות ב-DSM: אשכול A - הפרעת אישיות פרנואידית הפרעת אישיות סכיזואידית הפרעת אישיות סכיזוטיפלית  אשכול B -  הפרעת אישיות אנטיסוציאלית הפרעת אישיות גבולית הפרעת אישיות היסטריונית הפרעת אישיות נרקיסיסטית  אשכול C - הפרעת אישיות נמנעת הפרעת אישיות תלותית הפרעת אישיות טורדנית-כפייתית  רשימה של הפרעות אישיות שמופיעות ב-DSM: ה-DSM מונה עשר הפרעות אישיות, שמקובצות בשלושה אשכולות:  אשכול A - הפרעות מוזרות או אקסצנטריות הפרעת אישיות פרנואידית הפרעת אישיות סכיזואידית הפרעת אישיות סכיזוטיפלית  אשכול B - הפרעות דרמאטיות, אמוציונאליות או בלתי יציבות הפרעת אישיות אנטיסוציאלית הפרעת אישיות גבולית הפרעת אישיות היסטריונית הפרעת אישיות נרקיסיסטית  אשכול C - קרובות להפרעות חרדה או פחד הפרעת אישיות נמנעת הפרעת אישיות תלותית הפרעת אישיות טורדנית-כפייתית (שונה מהפרעה טורדנית-כפייתית) יש קומורבדיות וסימנים מעורבים בהפרעות אישיות

הימנעות מלדבר על הטראומה קשרים חברתיים לא יציבים הפרעות שינה שימוש בסמים ירידה במשקל תגרות אשפוז פסיכיאטרי ליקויי למידה התקפי חרדה הימנעות מלדבר על הטראומה היעדרות ממושכת מבי"ס חתכים וכוויות התפרצויות זעם עישון מגיל 11 קפיצה מול מכוניות צריכת אלכוהול כבדה גבול בין נוירוזה לפסיכוזה חוסר יציבות במצב רוח, התנהגות , יחסי אובייקט ודימוי עצמי קומורבדיות עם הפרעת אישיות גבולית: קשה למצוא הפרעות אישיות גבוליות טהורות. הן מתקיימות בדר"כ תמיד עם מחלות אחרות. לרוב יש MDD בנוסף הפרעת אישיות גבולית עשויה להתקיים ביחד עם: הפרעת דחק פוסט טראומטי. הפרעות מצב-רוח. הפרעות חרדה/פאניקה. התמכרות לחומרים ממכרים (54% מבעלי BPD סובלים גם מבעיית התמכרות לחומרים ממכרים). הפרעת קשב. הפרעות אכילה. הפרעת ריבוי אישיות. הפרעה אובססיבית-קומפולסיבית. ישיבה על קצה הגג חוסר יציבות במצב הרוח בליעת כדורים טיפול אנטידכאוני מצב רוח דכאוני קשרים חברתיים לא יציבים טיפול אנטיפסיכוטי

הפרעת אישיות גבולית על פי DSM5: חמישה (או יותר) מהבאים: חרדה מנטישה. חוסר יציבות ביחסים בין אישיים ופיצול. זהות בלתי יציבה. אימפולסיביות בשני תחומים לפחות המביאים לנזק עצמי אפשרי בזבזנות סקס התמכרות לסמים ואלכוהול נהיגה פרועה אכילה מוגזמת התנהגות אובדנית ו/או התנהגות של פציעה-עצמית. חוסר יציבות ראקטיבית במצבי-רוח. תחושת ריקנות כרונית. סף גירוי נמוך וקושי לשלוט בכעס. חשיבה פרנואידית חולפת ו/או דיסוציאציה. הפרעת אישיות גבולית על פי DSM5: דפוס קבוע של חוסר יציבות ביחסים בין אישיים, בדימוי-עצמי, וברגשות ובאימפולסיביות בולטת, המתחיל בראשית גיל ההתבגרות, ונוכח בהקשרים שונים, כפי שמצוין בחמישה (או יותר) מהבאים: מאמצים יוצאים מגדרם להימנע מנטישה אמיתית או מדומה. הערה: אין לכלול התנהגות אובדנית או התנהגות של פציעה-עצמית מום הנכללת ב-(5). דפוס בולט ובלתי יציב במערכות יחסים בין אישיות, הנע בין הקיצוניות של אידיאליזציה שלהן מצד אחד והפחתה בערכן מצד שני= דבלואציה. זה נקרא "פיצול". הפרעת זהות: דימוי-עצמי או תחושת ותפיסת העצמי בלתי יציבה באופן בולט ועקבי. אימפולסיביות בשני תחומים לפחות המביאים לנזק עצמי אפשרי (כגון: בזבזנות, סקס, התמכרות לחומרים ממכרים, נהיגה פרועה, אכילה מוגזמת). הערה: אין לכלול התנהגות אובדנית או התנהגות של פגיעה-עצמית הנכללת ב-(5). התנהגות אובדנית, כולל ברמיזות או באיומים, או התנהגות של פציעה-עצמית, החוזרות על עצמן. חוסר יציבות בשל ראקטיביות מוגברת של מצבי-רוח ואפקט (כגון: חוסר מנוחה עזה לפרקים, עצבנות או חרדה הנמשכות לרוב מספר שעות ולעתים נדירות בלבד למעלה ממספר ימים). תחושת ריקנות כרונית. כעס עז, שלא במקום, או קושי לשלוט בכעס (למשל: ביטויים תכופים של מצבי-רוח, כעס מתמיד, התקוטטויות פיזיות חוזרות ונשנות). חשיבה פרנואידית חולפת = 'גלישה פסיכוטית' הקשורה ללחץ או סימפטומים דיסוציאטיביים חמורים.

חוויות חיים בלתי מתקפות הפרעה בויסות הרגשי חוויות חיים בלתי מתקפות פגיעות רגשית (חוסר יציבות במצב הרוח, כעס) הפרעת אישיות גבולית בבסיסה היא הפרעה התפתחותית שעדיין לא נקבע כמה ממנה הוא ביולוגי וכמה הוא תוצר של הסביבה (טראומה, סביבה לא מתקפת). הדעה הרווחת היא שמדובר בשילוב של פוטנציאל עם סביבה "המגשימה" את אותו פוטנציאל ברמה זו אחרת. עפ"י התיאוריה הביוסוציאלית הא"ג היא הפרעה במערכת הויסות הרגשי. הפרעה בויסות הרגשי כוללת פגיעות רגשית גבוהה יחד עם חוסר יכולת לווסת את הרגשות המקור לפגיעות הגבוהה ולחוסר יכולת הויסות היא בנטייה ביולוגית המוחמרת ע"י חוויות סביבתיות מסוימות Invalidating Environment :סביבה שמגיבה בצורה קיצונית ו/או בלתי תואמת לתגובות הרגשיות של הילד מצב תמידי של משבר. התנהגות לא צפויה. הסובלים מהפרעת אישיות גבולית חסרים את מנגנוני ההתמודדות הבסיסיים ביותר עם החיים, כאלה הנחוצים לנו לחיים הממלאים אותנו תחושות טובות של אושר וסיפוק. כמו כן, מחסורים במנגנונים המתוארים מובילה לכך שאינטראקציה פשוטה ויומיומית עם אנשים עלולה לגרום לסובל מהפרעה זו מתח בלתי נסבל השוחק את עצביו ומביא אותו לעתים להתקפות זעם בלתי מוסברות לכאורה וצורך בשיכוך כרוני כלשהו. סיטואציות פשוטות המהוות נועם ושגרה עבור אחרים, עשויות לגרום לו חרדות ומאבקים פנימיים. יש הססנות מרובה. הישגים נמוכים בהרבה מפוטנציאל. החלקים שנעצרים בהתפתחות אישיותו של הסובל מההפרעה אינם אינטלקטואלים אלא רגשיים. אותו אדם לרוב יהיה מודע עד כאב לבעיותיו ויכולת הניתוח שלו את מצבו תהיה גבוהה מן הממוצע, אך לא תוכל לפצות על אותו פער רגשי ולכן תותיר אותו מתוסכל וכואב. הדימוי העצמי איננו יציב גם הוא כתוצאה מכך. לוקים בין היתר בשכיחות גבוהה יותר בדיכאון ובהפרעות חרדה, מתקשים להלחם בדחפים (אימפולסיביות) (מתבטא ביחסי מין כאוטים לפעמים) ונוטים לזעם המתבטא לעתים בתוקפנות של ממש (כפי שתואר לעיל), כמו כן מעל למחצית מהם סובלים מסוג זה או אחר של התמכרות וחלק אף פוגעים בעצמם פיזית - למשל, פוגעים בעצמם (חותכים עצמם) ואף שמים קץ לחייהם. כל אלה ועוד אינם מפתיעים בלשון המעטה בשל רמת המצוקה הגבוהה והתמידית בה הוא נתון. חוסר יציבות בהתנהגות (התנהגות של פגיעה עצמית, אימפולסיביות) חוסר יציבות בקשרים בינאישיים (יחסים כאוטיים, חרדת נטישה) חוסר יציבות בזהות העצמית (בלבולב זהות, תחושת ריקנות) חוסר יציבות קוגניטיבית (דיסוציאציה, מחשבות פרנואידיות)

שכיחות הפרעת אישיות גבולית: 1%-2% מהאוכלוסייה. 11% מהמטופלים במרפאות פסיכיאטריות. 19% מהמטופלים במחלקות סגורות. נשים 1:2 גברים מהלך: תסמונת יציבה. סימפטומים מופיעים בגיל הנוער. לרוב מאובחנת עד 40 . קושי בהתמודדות עם אירועי חיים. רבים עברו טראומה. שכיחות הפרעת אישיות גבולית: 1%-2% מהאוכלוסייה. 11% מהמטופלים במרפאות פסיכיאטריות. 19% מהמטופלים במחלקות סגורות. נשים 1:2 גברים מהלך: תסמונת יציבה. סימפטומים מופיעים בגיל הנוער. אבחון מגיל 18 והילך של התמנות יציבה. לרוב מאובחנת עד 40 . קושי בהתמודדות עם אירועי חיים. רבים עברו טראומה.

טיפול טיפול תרופתי פסיכותרפיה דינאמית טיפול התנהגותי טיפול מבוסס מנטליזציה טיפול מבוסס העברה טיפול דיאלקטי התנהגותי טיפול בעבר, נהוג היה לחשוב שאין ביכולתם של הסובלים מההפרעה להחלים ומדובר בקרב חסר טעם מבחינת הפרוגנוזה אך היום ישנן דרכי טיפול אפשריות הדורשות זמן ומאמץ מאחר שלא פשוט לשנות דפוסי חשיבה שנקבעו במשך שנים ארוכות. איכות חייו של המטופל יכולה להשתפר מאוד כשמטרתו להפוך את דרכי ההתמודדות הבריאות יותר לנגישות עבורו ובזאת להפחית את המצוקה הנפשית. טיפול תרופתי - יש הטוענים שההפרעה בבסיסה פיזיולוגית ולכן מייחסים חשיבות רבה לדרך טיפול זו כעיקרית. מטפלת בסימפטומים ספציפיים ולא בהפרעה בכללותה. נוגדי פסיכוזה – להטבה בסף גירוי ובשליטה על כעס, ל'גלישות הפסיכוטיות'. נוגדי דיכאון – במיוחד SSRI’s לדיכאון וחרדה. MAOIs , באופן ספציפי – לשליטה באימפולסיביות במטופלים מסוימים. BZ - להרגעה. נוגדי פרכוס – הטיבו עם חלק מהמטופלים. פסיכותרפיה דינאמית - יש הטוענים כי אין טעם להתמקד בסימפטומים של ההפרעה באופן פיזיולוגי בלבד. בעיניהם חשוב להבין את שורש הבעיה כעיקר ולטפל בו כגורם היכול לשנות את ההשלכות הללו. הרבה פעמים מכוונת למציאות, לכאן ועכשיו. ל טיפול התנהגותי - שיטה זו מתבססת על התאוריה כי ההפרעה היא בבסיסה תוצאה של שילוב בין הפרעה ביולוגית להפרעה סביבתית. הביולוגי כפגם המנגנון האחראי על ארגון ושליטה ברגשות טובים כרעים והסביבתי כמערכת נסיבות היוצרת ענישה קשה, טראומה או הזנחה של אותה פגיעות רגשית. מכאן שלהפרעה יש שני מוקדים אליהם יש להתייחס בטיפול: פגיעות רגשית ומחסור בכישורים הדרושים לפיקוח על הרגשות המתעוררים, חיוביים כשליליים. השיטה עוסקת בשינוי אך תוך הימנעות מביטולו של הסובל. זאת במטרה לקבלו ועם זאת ללמדו טווח רחב יותר של כישורים התנהגותיים. התמודדות עם התפרצויות כעס ועם הרגישות לביקורת ודחייה. אפשר להקנות כישורים חברתיים. טיפול מבוסס מנטליזציה (MBT - Mentalization Based Treatment) - שיטה שפותחה על ידי פיטר פונגי ואנתוני בייטמן, על בסיס מושג המנטליזציה. על פי הגישה, הלוקים בהפרעת אישיות גבולית מתקשים בעיסוק תקין במנטליזציה, בייחוד בהקשרים בין-אישיים טעונים רגשית, ויכולת זו נפגעה בעקבות טראומה, התעללות או יחסים לא-מיטיבים עם ההורים בילדות המוקדמת. טיפול מבוסס מנטליזציה מוגדר כפסיכותרפיה דינמית, המתמקדת בקשר המתקיים בין המטופל לבין המטפל ומטרותיו הן חיזוק השליטה העצמית והיכולת לוויסות רגשי, והגברת היכולת ליצירת קשרים בין-אישיים אינטימיים מספקים. טיפול ממוקד העברה (TFP - Transference Focused Psychotherapy) שיטה שפותחה על ידי אוטו קרנברג, הממוקדת ביחסי ההעברה הטיפוליים. טיפול דיאלקטי התנהגותי (DBT - Dialectical behavioral therapy) - שיטה שפותחה על ידי פרופ' מרשה לינהאן מאוניברסיטת וושינגטון בראשית שנות התשעים. השיטה מבוססת על פסיכותרפיה מודרנית בשילוב אלמנטים מתורת הזן ומדת הבודהיזם. פרופ' לינהאן אשר סבלה בעצמה מן ההפרעה פיתחה את השיטה לאחר שחשה כי טיפול קונבנציונלי אין בכוחו להושיע. הטיפול מוצע על ידי פסיכותרפיסטים, פסיכולוגים קליניים אחים מוסמכים ועובדים סוציאליים אך אינו מוסדר בחוק בישראל. שיטות אלו ניתנות לשילוב זו בזו, בעיקר פסיכותראפיה ותרופות, משום שתוצרי המחסור באותם כלי התמודדות מדוברים מותירים את הסובל מהפרעה זו במצב העלול לפגוע ביעילות השיחות ומכריח אותו להתענות בזמן ההמתנה לשיפור. דבר שהוא מיותר וניתן למניעה על ידי טיפול תרופתי מקביל. לפעמים יש צורך באשפוז לטיפול אינטנסיבי קצר טווח עד לשנה אשפוז.

DBT= אפליקציה של סטרטגיות טיפוליות שונות התייחסות מרכזית להתנהגות אובדנית שימוש באלמנטים של טיפול דינמי שימוש בהכלה ,אמפטיה, תמיכה והדרכה אלמנטים התייחסותיים (אינטרסובייקיבים) שיטות קוגניטיביות התנהגותיות : פיתרון בעיות, חשיפה, לימוד מיומנויות חברתיות עמדה דיאלקטית: קבלת הפציינטית כמו שהיא בתוך קונטקסט של שינוי טיפול פרטני+ טיפול קבוצתי+ שיחות טלפון+ קבוצת מטפלים

האלמנטים העיקריים המגדירים DBT CBT MINDFULNESS פילוסופיה דיאלקטית גישה סיסטמית ומאורגנת הנחות יסוד ברורות התייחסות מרכזית להתנהגות אובדנית מהי דיאלקטיקה: האומנות של קירוב בין ניגודים (לדוג' – שינוי וקבלה של מצב). סינתזה של דברים שנראים כהפכים (לדוג' – עבודה ומנוחה). איזון בין צרכים מתנגשים. (לדוג' – צורך לאכול ורצון להיות רזים). מתן ביטוי לכך שהמציאות היא בשחור, בלבן, וגם בגוונים שונים של אפור. האמת אינה אבסולוטית ואינה יחסית אלא נוצרת ומשתנה במהלך הזמן. לאף אחד אין אף פעם פרספקטיבה מלאה לגבי נושא מסוים (כמו העיוורים הנוגעים בפיל וכל אחד בטוח שכל הפיל נראה כמו החלק שהוא ממשש - כולם אומרים אמת וכל אמת היא חלקית) .הקרוב, הסינתזה והאיזון יכולים להיות בין עמדותיהם של אנשים שונים או בין רעיונות מנוגדים בתוך אותו אדם.

SKILLS TRAINING SKILLS TRAINING SOCIAL SKILLS TRAINING SKILLS TRAINING DBT TEAM DBT TEAM DBT TEAM תרופות אשפוז שיקום INDIVIDUAL THERAPIST INDIVIDUAL THERAPIST PATIENT PATIENT PATIENT PATIENT PATIENT TELEPHONE CONSULTATION TELEPHONE CONSULTATION TELEPHONE CONSULTATION TELEPHONE CONSULTATION TELEPHONE CONSULTATION TELEPHONE CONSULTATION

הנחות יסוד ב- DBT הפציינט משתדל ככל יכולתו. הפציינט רוצה להשתפר. הפציינט צריך להשתדל יותר. הפציינט אינו אשם בבעיותיו. החיים של החולים הגבוליים הם בלתי נסבלים. הפציינט צריך ללמוד התנהגויות חדשות. הפציינט אינו יכול להיכשל בטיפול. המטפלים בפציינטים גבוליים צריכים תמיכה. 8. המטפלים בפציינטים גבוליים צריכים תמיכה. – גם המשפחה.

מטרות ראשוניות ב-DBT סינטיזה דיאלקטית בשלב השלישי בשלב השני בשלב הראשון לפני הטיפול הכנה והסכמה על המטרות

המחויבות היא תנאי פורמאלי לטיפול וגם מטרה בפני עצמה חוזה טיפולי Orienting Strategies מתן מידע, פירוט, הבהרת תפקידים וציפיות Commitment Strategies התחייבות לשנה עבודה על הפחתת התנהגות אובדנית לימוד מיומנויות המחויבות היא תנאי פורמאלי לטיפול וגם מטרה בפני עצמה

מטרות ראשוניות ב-DBT סינטיזה דיאלקטית בשלב השלישי בשלב השלישי בשלב השני בשלב השני בשלב השני בשלב הראשון לפני הטיפול לפני הטיפול לפני הטיפול לפני הטיפול הפחתת התנהגות אובדנית הפחתת התנהגויות המפריעות לטיפול הפחתת התנהגות הפוגמת באיכות חיים שיפור כישורים התנהגותיים: CORE MINDFULNESS SKILLS INTERPERSONAL EFFECTIVENESS EMOTION REGULATION DISTRESS TOLERANCE

מטרות ראשוניות ב-DBT סינטיזה דיאלקטית בשלב השלישי בשלב השלישי בשלב השני בשלב השני בשלב השני בשלב הראשון לפני הטיפול לפני הטיפול לפני הטיפול לפני הטיפול חשיפה ועיבוד טראומה. הפחתת סימפטומים של PTSD

מטרות ראשוניות ב-DBT סינטיזה דיאלקטית בשלב השלישי בשלב השלישי בשלב השני בשלב השני בשלב השני בשלב הראשון לפני הטיפול לפני הטיפול לפני הטיפול לפני הטיפול עבודה על מטרות אישיות. שיפור הדימוי העצמי והכבוד העצמי.

אסטרטגיות הליבה ולידציה: בהתנהגות הפציינטית יש הגיון והיא מובנת בקונטקסט הנתון פתרון בעיות: כל ההתנהגויות הדיספונקציונליות בתוך ומחוץ לטיפול הן בעיות שצריך לפתור רמות של ולידציה: רמה 1: הקשבה והתבוננות ולידציה המדגישה למטופל שקיומו, נוכחותו וגם דבריו ותגובתו ראויים לתשומת לב וקבלה עמוקה. מתקיים מתח דיאלקטי בין עמדה של קבלה בלתי מותנית לבין עמדה טיפולית המסתמכת על ההיסטוריה של המטופל ועל תיאוריות פסיכולוגיות. רמה 2: הכרה מדויקת בחוויה של המטופל המטרה היא להגיע להבנה של החוויה של המטופל, תוך הקשבה ומתן ביטוי מילולי להבנה זו דרך שיקוף. המטפל מרבה בשאלות, תוך בדיקה עם המטופל אם הבין נכון. רמה 3: ביטוי מילולי למה שלא נאמר שימוש ב"קריאת מחשבות". המטפל מנסה להבין את מה שלא נאמר אך סביר שהמטופל התכוון לכך. המטפל מציג את הבנתו כהיפותזה ולא כעובדה. רמה 4: ולידציה בהתייחס לעברו של המטופל זיהוי גורמים אפשריים שהביאו לתגובה של המטופל. התמקדות בחוויות ילדות כבעלות חשיבות בהתפתחות בעיות, כולל פרושים של העברה, לצורך זיהוי גורמים אפשריים שהביאו להתנהגות של המטופל בהווה ותקוף רגשות ונסיבות שהביאו להתנהגות בעייתית. רמה 5: ולידציה ונורמליזציה בהתייחס לנסיבות בהווה למצוא את גרגר הזהב בתוך ערימת החול. למצוא את העובדות הרלוונטיות במציאות הנוכחית המאפשרות הבנה ונורמליזציה של החוויה של המטופל. התנהגות יכולה להיות תקפה כי היא נורמטיבית מבחינה ביולוגית או כי היא נורמטיבית ושכיחה בנסיבות מסוימות. רמה 6: להיות אמיתי באופן מוחלט ורדיקלי המטפל מאמין במטופל, ביכולתו לעשות שינוי ולהשיג את מטרותיו בחיים. מדובר יותר בוולידציה של האדם עצמו ולא של התנהגות. התייחסות לאדם כאדם ולא כאל הפרעה או פציינט. אנליזה פונקציונאלית של בעיה: אירוע מקדים -> גורמי פגיעות -> חוליות בשרשרת -> התנהגות הבעיה -> השלכות אירוע -> פירוש -> רגש -> תגובה מודל אפר"ת הינו מודל שכיח בתחום התקשורת הבן- אישית, והוא מאפשר לנו לחקור אירועים משמעותיים בחיינו. מודל זה מאפשר לנו בעצם לנתק את המציאות מהפרשנות שיצקנו לתוכה, ולבחון פרשנויות אלטרנטיביות לאותה מציאות. למודל ארבעה שלבים, ולכל שלב מספר שאלות משלו. שלב ראשון: אירוע מה קרה במציאות? מה הייתה השתלשלות האירועים? שלב שני: פרשנות מה הפרשנות שנתתי לאירוע? מה אמרתי לעצמי במהלך, או בתום האירוע? האם האירוע היה טוב, רע או ניטראלי? שלב שלישי: רגש איזה רגש התעורר בי בעקבות האירוע? איך הרגשתי אחריו? כמה זמן הרגשתי כך אחרי האירוע? שלב רביעי: תגובה מה עשיתי בעקבות האירוע? כיצד פעלתי? איך השפיע עלי האירוע? אסטרטגיות לאנליזה של פתרונות: ייצור פתרונות: במהלך האנליזה ההתנהגותית יש לשים לב לתגובות אלטרנטיביות אפשריות. "סיעור מוחות", "כמות מולידה איכות". הערכה של פתרונות: הערכת היעילות והמכשולים האפשריים. התייחסות לפסילת פתרונות ע"י המטופלת, העדר מיומנויות או קיום עכבות. בחירת פיתרון ליישום: בחירת הפיתרון עם הסיכוי הטוב היותר ומכשולים אפשריים ביישומו.

קבוצת מיומניות ארגז הכלים: מטרה כללית: ללמוד מיומנויות חיים כדי לשנות דפוסים של התנהגות, רגשות וחשיבה הגורמים לסבל ומתח בחיים ארגז הכלים: קשיבות ולידציה עצמית יעילות בין אישית ויסות רגשי עמידות במצוקה

דוגמה לחווית חוסר תיקוף, מבית היוצר של יהודה אטלס: ילדה: אבאל'ה, בוא, שב על ידי, שים את היד שלך על ידי, ועד שאני אירדם ואישן. ספר לי, ספר, סיפור ישן. אבא: אז פעם אחת הייתה ילדה שיותר מידי אהבה גלידה, אז מרוב שאכלה ימים ולילות היו לה שיניים מקולקלות. ילדה: לא, אבא, את זה גם אימא מספרת ספר לי סיפור על ילדה אחרת ! אבא: טוב. אז פעם אחת הייתה ילדה שישבה בכיתה וחשבון לא למדה, אז מרוב שעשתה כל פעם טעות תמיד היא שילמה יותר בחנות. ילדה: די, אבא, תמיד אתה מקלקל, אני רוצה סיפור בלי מוסר השכל.

אבא: מה כבר אפשר לספר, נו טוב אבא: מה כבר אפשר לספר, נו טוב. אז פעם אחת הייתה ילדה שלא אמרה אף פעם סליחה ותודה, אז מרב שהדודות היו מעוצבנות יותר לא קיבלה מהן מתנות. ילדה: אוף, אבא, למה אתה כזה גועלי, ומספר לי רק מה לא בסדר אצלי ! אבא: לאבא יפה להגיד גועלי ?! וככה מדברת הבת שלי !!! אז פעם אחת הייתה ילדה שדיברה לא יפה אל אבא שלה, אז בגלל שדיברה כאלה דיבורים אבא לא סיפר לה יותר סיפורים. ילדה: אז פעם היה אבא שתמיד חשב איך לספר סיפורים שיוכלו לחנך, ומה שקורה איתי רק מראה מה כבר יוצא מחינוך שכזה !

אם מה , אנחנו בני המשפחה, מתמודדים? רב האנשים אינם יודעים מהי הא"ג ואינם חושבים שהגבולית במשפחתם סובלת מבעיה ולכן פעמים רבות יש אי הסכמה בין בני משפחה שונים לגבי הצורך בחיפוש עזרה מקצועית ההורים מתוסכלים, חסרי אונים ומיואשים הם כועסים על ילדיהם, מכנים אותם שקרנים, מניפולטיביים, נצלנים, עצלנים ושלל כינויים אחרים הסיבה להאשמת הילדים היא אותו תסכול וחוסר אונים ובנוסף גם חוסר הבנה וידע לגבי הפרעה מתעתעת זאת רבים חווים ביקורת נוקבת על הדרך בה הם מתייחסים לגבולית במשפחה, כך שגם תמיכה בתוך המשפחה אינה דבר מובן מאליו רבים מההורים חווים את אנשי המקצוע ביקורתיים ומאשימים אותם בבעיות של ילדיהם בכך שלא יצרו קשר מספק עם הילדים למשל או שגרמו להם לטראומה

שכיחות גבוהה בקרובי משפחה מדרגה ראשונה של: דיכאון מאג'ורי, שימוש בחומרים ממכרים (כולל אלכוהול).

תגובת ההורים נעה בין שני קטבים: האינטראקציה בין תגובות ילדים לא מווסתים לתגובות הוריהם: ילד המפגין תגובות עוצמתיות יכול להסעיר מאד את הוריו, הם עלולים לחוש מבולבלים מעוצמת התגובות ולהתפתות לפקפק בהן או לבטלן הורים יכולים לנסות לעזור לילד להרגיש טוב יותר מבלי להכיר בכך שבהיסח הדעת הם מפחיתים את משמעות רגשותיו ("זה שום דבר..") במקרה של ילד עם נטייה לרגשות עוצמתיים, חוסר הכרה או חוסר תיקוף מצד הסובבים עלול להשאיר אותו עם תחושה של בלבול, ואף עם מצוקה גדולה יותר. הוא לא יודע כיצד עליו להרגיש, ומדוע ההורה אינו מבין אותו. זהו תהליך אינטראקטיבי אשר בו "אף אחד לא אשם" ההורים גם כועסים על עצמם, מרגישים אשמה ובושה וכנהוג גם מאשימים זה את זו בתרומה גנטית, בפינוק יתר, או הזנחה. הזדהות השלכתית.

העקרונות המנחים לצורך שינוי במשפחה שאחד מבניה סובל מהא"ג הם: העקרונות המנחים לצורך שינוי במשפחה שאחד מבניה סובל מהא"ג הם:  כדי לעזור לבן/בת שלכם עליכם קודם כל לעזור לעצמכם. 2. אתם יכולים לשפר את חייכם גם אם ילדכם לא משתנה. 3. צריך רק אדם אחד על מנת לשנות קשר באופן משמעותי. 4. המחשבות, רגשות והתנהגות של ילדכם הסובל מהא"ג אינם שונים, אלא רק מוגזמים. העקרונות המנחים לצורך שינוי במשפחה שאחד מבניה סובל מהא"ג הם:  1. כדי לעזור לבן/בת שלכם עליכם קודם כל לעזור לעצמכם. האינטואיציה אולי מכוונת לכיוון ההפוך, כלומר, שעליכם להתעלם מהצרכים שלכם ולהתרכז בטיפול בבנכם/בתכם. לא נכון! היחסים עם הילד נחווים כלא טובים ואף משפילים. הבריאות של הקשר עם ילדכם לטווח ארוך, תלויה בנכונות שלכם לדאוג לצרכים שלכם, כמו לדעת לקחת מרחק, לקחת חופש, לדעת לבקש דברים ברורים בצורה יעילה ולדאוג לחיים בריאים משלכם בנפרד מילדכם. 2. אתם יכולים לשפר את חייכם גם אם ילדכם לא משתנה! ברגע זה אתם אולי מרגישים מבולבלים, לכודים או חסרי כוחות. אולי קשה להאמין אבל, כאשר תסיימו את הקבוצה תדעו טכניקות ודרכים שיאפשרו לכם להרגיש טוב יותר ויותר בשליטה בחיים שלכם, בלי קשר למה שישתנה אצל ילדכם. 3. צריך רק אדם אחד על מנת לשנות קשר באופן משמעותי! לצורך קשר צריך שניים, אך לכל אחד יש אחריות על 50% מהקשר. ברגע זה אתם אולי מרגישים שלילדכם יש שליטה עליכם והם גורמים לכם להרגיש ולעשות דברים שאינכם רוצים להרגיש ולעשות. אם תרכשו שליטה על תגובותיכם ותעשו החלטות שמתאימות לכם, הדינאמיקה של הקשר עם ילדכם תשתנה. 4. המחשבות, רגשות והתנהגות של ילדכם הסובל מהא"ג אינם שונים, אלא רק מוגזמים! מידי פעם רגשותינו גוברים על ההיגיון, לעיתים אנחנו מתפרצים או מסתגרים, לעיתים אנחנו "מאבדים פרופורציות". מצב הרוח שלנו יכול להשתנות וכך גם הדרך בה אנו תופסים את עצמנו או אחרים. לעיתים נראה לנו שיש בנו משהו מאד שלילי, לעיתים אנו מאד שופטים אחרים. אם לא היו לנו התנהגויות אלה, לא היינו אנושיים. ההבדל בין התנהגות נורמטיבית להתנהגות שכלולה בטריטוריה של הפרעת אישיות הוא בעוצמה ובתדירות. כאשר קווי התנהגות, מחשבה ורגשות אלה הם בעוצמה ובתדירות כה גבוהה, עד שהם מפריעים לתפקוד בעבודה ו/או בחברה ואספקטים אחרים של חיי היומיום, לאורך שנים, כנראה שמדובר בהפרעת אישיות.

מה נדרש לצורך ולידציה של ילדכם? (עוד לפני שפותחים את הפה..)   להאט את הקצב ולהשהות תגובה. לשים לב לתחושות ולמידת העוררות הרגשית שלכם. לשים לב לרצונות ולמטרות שלכם לטווח הרחוק. להזכיר לעצמכם שאת האדם מולכם אתם אוהבים והוא אוהב אתכם לשים לב אם ראשכם מלא בשיפוטיות ("איזה חצופה/אגואיסטית.."). לשים לב אם ראשכם מלא ב"צריך" ("היא צריכה להתבגר/לקחת אחריות/ללכת לטיפול.."; "אני צריכה לשים לו גבולות/להראות שלא אכפת לי/שאני חזק.."). לשים לב למה שאתם מבטאים באופן לא מילולי.

It's a long hard way to the top but life up there is worth it