بسم الله الرحمن الرحیم

معاینه فیزیکی سیستم تنفسی معاینه فیزیکی سیستم تنفسی دکتر زهره واسعي بیمارستان شهداي هفتم تير

برای ارزیابی سیستم تنفسی 1- بیماردروضعیت نشسته قرار گرفته ومعاینه میشود. .2- تمام قفسه سینه بدون پوشش باشد .3- از یک گوشی پزشکی دارای بل و دیافراگم استفاده شود برای ارزیابی سیستم تنفسی

روشهای معاینه قفسه سینه و ریه ها مشاهده لمس دق سمع

خطوط فرضی در تقسیم بندی قفسه سینه (قدامی ) خطوط فرضی در تقسیم بندی قفسه سینه (قدامی ) epigastric angle Infraclavicular fossa Midsternal line Suprasternal fossa Supraclavicular fossa Midclavicular line

خطوط فرضی (جانبی ) قفسه سینه Anterior axillary line Midaxillary line Posterior axillary line

خطوط فرضی در تقسیم بندی قفسه سینه (خلفی) خطوط فرضی در تقسیم بندی قفسه سینه (خلفی) Scapular line Posterior midline Infrascapular region Interscapular region Suprascapular region

Anterior view of lobes

Posterior view of lobes

Right lateral view of lobes

Left lateral view of lobes

Inspection مشاهده مشاهده قفسه سینه از نظر دفورمیتی و نامتقارن بودن ارزیابی قطر قدامی – خلفی قفسه سینه و مقایسه آن با قطر عرضی قفسه سینه یافته طبیعی: قطر قدامی خلفی 2/1 قطر عرضی است یافته های غیر طبیعی: گوژ پشتی Kyphosis) ) قفسه سینه بشکه ای Barrel chest) ) سینه قیفی ( (Pectus excavatum or Funnel chest سینه کبوتری Pectus carinatum) )

Thoracic deformity Kyphosis

Thoracic deformity Barrel chest

Thoracic deformity Pectus excavatum

Funnel chest

Pectus excavatum

قفسه سینه کبوتری

Pectus carinatum

Central cyanosis

Clubbing

مشاهده حرکات قفسه سینه یافته طبیعی: اتساع دوطرفه قفسه سینه بطور قرینه در هنگام دم تنفس شکمی در بچه ها ، تنفس سینه ای در بزرگسالان یافته غیر طبیعی: 1- غیر قرینگی ، حرکات پارادوکسیکال قسمتی از قفسه سینه 2- رتراکسیون (توکشیده شدن ) پوست در نواحی بالای ترقوه ، شکاف بالای جناغ و بین دنده ها در حین دم که بیانگر مشکلات تنفسی در بیماراست

قفسه سینه شناور

مشاهده تعداد، ریتم و الگوی تنفس یافته طبیعی: تعداد برحسب سن متفاوت است. تنفس منظم ،آسان و بدون کوشش و دیسترس یافته غیر طبیعی: تنگی نفس ، تاکی پنه ، برادی پنه ، تنگی نفس وضعیتی ، استفاده از عضلات فرعی تنفس و رتراکسیون پوست الگوی تنفسی: تند وسطحی ، تند وعمیق ، آهسته و عمیق

Patient should be unaware about checking of his Respiratory Rate Patient should be unaware about checking of his RR

Respiratory Rate Increased RR: Pulmonary or cardiac diseases Acidosis Anemia Fever Stress Drugs(stimulants & salicylates)

Respiratory Rate Contraindications to careful measurement of RR: Immediate Intervention Contraindications to careful measurement of RR: Respiratory distress Apnea Upper airway obstruction

Respiratory Rate Count for a full minute (most accurately)

Respiratory Pattern Cheyne – Stokes Respiration

Respiratory Pattern Biots (Cluster) Respiration

Kussmaul Respiratory Hyperpnea Respiratory Pattern Kussmaul Respiratory Hyperpnea

Apneustic Respiration Respiratory Pattern Apneustic Respiration

Respiratory Pattern Ataxic Respiration

Abnormal Respiratory Rate Respiration rates over 24 or under 16 breaths per minute (when at rest) may be considered abnormal in ED under 16 breaths over 24 breaths

Palpation لمس قفسه سینه نواحی قفسه سینه از نظر برآمدگی ،حساسیت به لمس ، حرکات غیر طبیعی وقابلیت انعطاف قفسه سینه ارزیابی میگردد. یافته طبیعی : قرینگی دو طرف ، قابلیت انعطاف ، عدم وجود حساسیت به لمس ، توده و برآمدگی ، فرو رفتگی و دفورمیتی

تست اتساع قفسه سینه روش انجام : کف دو دست برروی قسمت پایین قفسه سینه بطوریکه انگشتان شست دست نزدیک ستون فقرات قرار گرفته وبقیه انگشتان به سمت طرفین کشیده شده باشد قرار می گیرد و پس از انجام تنفس عمیق توسط بیمار ،حرکت دستان معاینه کننده مشاهده میشود. یافته طبیعی: در قسمت خلفی قفسه سینه در زمان دم انگشتان معاینه کننده همزمان 5-3 سانتی متر ازهم جدا میشوند . در قسمت قدامی قفسه سینه در زمان دم انگشتان معاینه کننده همزمان 5-4 سانتی متر ازهم جدا میشوند . یافته غیر طبیعی: عدم تغییر اندازه در بیماران آمفیزماتو ، آتلکتازی ، پنومونی و هیدرو توراکس ،

تست اتساع قفسه سینه

(tactil fermitus) لرزش لمسی لرزش لمسی وقتی ایجادمیشود که امواج صوتی حاصله در حنجره از راه برونش ها بطرف پائین رفته و جدار قفسه سینه را به ارتعاش در می آورد. شدت ارتعاشات در نواحی مختلف قفسه سینه با هم فرق دارد وبا مقدار هوای موجود در ریه تغییر می کند. روش انجام: با قرار دادن کف دست وانگشتان یا لبه دست بر روی قفسه سینه از بیمارخواسته میشود که صحبت کرده وکلمات یا یک عدد را مثلا 44 تکرا رکند. این کار از قله ریه ها شروع شده و تا قاعده ریه ها ادامه می یابدو ارتعاشات نواحی مختلف با هم مقایسه میشوند.

یافته های غیر طبیعی در لرزش لمسی کاهش یا فقدان لرزش لمسی : پنوموتوراکس تجمع مایع پلوربین ریه ها و جدار قفسه سینه ضخیم شدن پلور افزایش : در پنومونی بدلیل تراکم بیشتر بافت ریه

Percussion دق به منظور تعیین چگونگی پر شدن بافتهای ریه با هوا ، مایع یا مواد جامد و همچنین تعیین وضعیت ارگانهای زیرین وتعیین حدود ریه ها ودیافراگم انجام میشود. روش انجام : برای دق قسمت خلفی قفسه سینه ، بیمار در وضعیت نشسته قرار داده میشود بطوریکه سر ودستان او جلو باشد.وبرای دق نواحی قدامی و طرفی به بیمار می گوییم که بازوها را در دوطرف سر خود بالا ببرد. دق قدامی از بالای ترقوه شروع شده تا ناحیه دیافراگم ادامه می یابد. دق قفسه سینه با فواصل 5 سانتی متری در خط میدکلاویکولار از بالا تا به پائین انجام میشود. سپس صداهای حاصله هر سمت با سمت مقابل مقایسه میشوند.

دق قفسه سینه

یافته های طبیعی در دق Resonanceصدای رزونانس: صدای بلند و سونور ( زیر ) که در منطقه بالای ریه شنیده میشود Dullness :صدای گنگ ، مبهم یا خفه در بالای قلب (فضای سوم تا پنجم بین دنده ای ) و در بالای کبد Flatness : صدای خمیری ،مات وبم در نواحی بالای عضلات Tympani : بر روی معده

یافته های غیر طبیعی در دق عدم تقارن صدا در دوطرف قفسه سینه عواملی که سبب اختلال در انتقال ارتعاش صدا به خارج شوند یا تولید ارتعاش طبیعی ریه ها رامختل نمایند باعث کاهش سونوریته نواحی ریه میشوند: پنومونی وآتلکتازی ، تومور وفیبروز ریوی ، سل و آمبولی وسیع ریوی بعلت متراکم نمودن بافت ریه صدای گنگ یا مات تولید میکنند. پنوموتوراکس وآمفیزم ریوی بعلت زیاد بودن یامحبوس شدن هوا در ریه ها یا قفسه سینه سبب سونوریته شدید یا هیپررزونانس Hyperresonance در دق میشوند.

Auscultation سمع قفسه سینه و ریه : در این روش قفسه سینه با دیافراگم گوشی از راس به قاعده مورد بررسی قرار میگیرد. بیمار در وضعیت نشسته قرار گرفته و سه قسمت قدام ، طرفی و خلفی قفسه سینه سمع میشود. از بیمار خواسته میشود که آهسته و عمیق و از راه دهان نفس بکشد.

نواحی سمع قفسه سینه و ریه ها

صداهای تنفسی طبیعی 1- صدای وزیکولار vesicular breath sound: بطور طبیعی برروی قسمت اعظم ریه شنیده میشود ودر اثر هجوم هوا بداخل و خارج آلوئول در حال تهویه ایجاد میشود.صدای کم اتفاع (زیر ) ونرم وفش فش مانندی است که در دم و قاعده ریه بهتر شنیده میشود. 2- صدای برونکوویزیکولارbronchovesicular breath sound: : صدایی است که در اثر حرکت هوا در مجاری هوایی بزرگتر( برونش ها ) درفضای اول ودوم بین دنده ای در دوطرف استرنوم و بین استخوان کتف شنیده میشود. 3- صدای توبولار : الف - برونشیال: Bronchial breath sound)): این صدای بم و بلند در قسمت قدام قفسه سینه و برروی جناغ در اثر حرکت هوا از طریق تراشه شنیده میشود.این صدا از صدای وزیکولی بلندتر بوده و در بازدم بهتر شنیده میشود. ب - تراکیال: Tracheal breath sound ) ): این صدا خیلی بلند بوده ، برروی تراشه شنیده میشود ودر دم و بازدم برابر است.

صداهای تنفسی طبیعی Bronchial Bronchovesicular Bronchial صداهای تنفسی طبیعی Bronchial Bronchovesicular Bronchovesicular Bronchial

یافته های غیر طبیعی در صداهای تنفسی ضعیف شدن یا عدم سمع صدای وزیکولار: انسداد راه هوایی ،ضعف عضلات تنفسی ،پنوموتوراکس ،هیدروتوراکس طولانی شدن صدای وزیکولار در بازدم: برونشیت ، آسم و آمفیزم ریوی خشن شدن صدای وزیکولار : مراحل اولیه برونشیت یا پنومونی شنیده شدن صدای برونشیال در مناطقی که باید صدای وزیکولار سمع شود: پنومونی ، آبسه ریوی ، سل ،آتلکتازی

انواع صداهای غیر طبیعی: 1- کراکل crackles 2- رونکای Rhonchi 3- استریدور Stridor 4- ویز wheezes 5- صدای ملشی پلور Pleural friction rub

کراکل این صدا با سرفه پاک نمیشود علل ایجاد کننده: نواحی سمع کراکل: در اثر عبور هوااز درون مایع ، ترشحات رقیق یا سیستم مرطوب راه هوایی و در هنگام دم ومعمولا در قاعده ریه شنیده میشود. صدای ترق ترق وبدون آهنگی که شبیه به صدای ترکیدن است (صدای غلتاندن مقداری مو در نزدیکی گوش ). این صدا با سرفه پاک نمیشود علل ایجاد کننده: نارسایی بطن چپ وادم ریه برونشیت برونکوپنومونی نواحی سمع کراکل: کراکل موضعی : درپنومونی ، سل وبرونشکتازی کراکل در قاعده هردو ریه: در ادم ریه و برونکوپنومونی کراکل منتشر درتمام ریه : ادم حاد ریه ، برونشیت مزمن و برونکوپنومونی شدید

Rhonchi رونکای این صدا در اثر عبور هوا از لابلای ترشحات و تشکیل جریان گردابی هوا در راههای هوایی بزرگتر( تراشه و برونشها) ایجاد میشود. صدای ممتد ، بلند ،ناهنجار وشبیه خرناس یا جرنگ جرنگ بهم خوردن بطریها ست. در دم و بازدم شنیده میشود صدا در اکثر نواحی تراشه و برونش سمع میشود رونکای ممکنست با سرفه زدن از بین برود علل ایجاد کننده: برونشیت پنومونی ترشحات غلیظ مجاری هوایی بزرگ

Stridor استریدور صدای پر طنین که در اثر انسداد نسبی حنجره یا تراشه شنیده میشود صدا به قار قار تشبیه شده است عمدتا در دم شنیده میشود علل ایجاد کننده : احتقان و ادم مجاری هوایی اسپاسم مجاری هوایی فشاربر روی مجاری هوایی ناشی از تومور جسم خارجی

Wheezes ویز صدای ناشی از حرکت هوا در راههای هوایی کوچک که بطور نسبی بسته شده اند(انسداد نسبی راههای هوایی کوچک ) صدا پرطنین وموزیکال و شبیه سوت زدن است در تمامی نواحی ریه شنیده میشود در دم و بازدم شنیده میشود و در بازدم واضح تر بوده حتی ممکنست بدون گوشی سمع شود. ویزینگ با سرفه تغییر نمی کند علل ایجاد کننده : آسم برونکواسپاسم جسم خارجی

Pleural friction rub صدای مالشی پلور صدای غژ غژ مانند ی که براثر سائیده شدن و مالش دو لایه پلور برروی هم ایجاد میشود.در هنگامی که لای های پلور ملتهب شده وحالت لغزندگی خود را ازدست داده اند بوجود میآید. در قسمت طرفین و قاعده ریه ها بیشتر شنیده میشود در دم و بازدم شنیده میشود با حبس تنفس از بین میرود با سرفه پاک نمیشود علل ایجاد کننده: پلورزی سلی اورمی بدخیمی پلور آمبولی ریه

خسته نباشید