Aðalsteinn Hjörleifsson, Pétur Rafnsson, Steinþór Árni Marteinsson 22/11/12 EKG Lífeðlisfræði B Aðalsteinn Hjörleifsson, Pétur Rafnsson, Steinþór Árni Marteinsson

Útlit og taktur Stærð takkanna: Stefna takkanna: Fjöldi frumna sem afskautast/endurskautast Stefna spennumunarsins miðað við skaut Leiðni vefja milli skauta & hjarta Stefna takkanna: Bylgja afskautunar í átt að +  jákvætt gildi Í endurskautun er þessu öfugt farið Hvaða þrír meginþættir ráða stærð takkanna? Spennumunurinn, sem ræðst helst af fjölda frumna sem eru að afskautast (eða endurskautast); stefna spennumunarins miðað við skautin; og leiðni vefja sem liggja milla skauta og hjarta. Hvað er það sem ræður því hvort takkarnir fara upp eða niður í hjartarafritinu, þ.e. hvort þeir eru í jákvæða eða neikvæða stefnu? Bylgja afskautunar sem ferðast að jákvæðu skauti veldur jákvæðu gildi á rafritinu meðan afskautun í gagnstæða átt veldur neikvæðu gildi. Með endurskautun er þessu öfugt farið.

Skoðið gaumgæfilega allar 12 EKG skráningarnar hjá hverjum og einum. Berið saman takkana í mismunandi leiðslum. Athugið m.a. eftirfarandi atriði og reynið að Skýra út. Sést Q alls staðar? Sjást hinir takkarnir alltaf? Er P takkinn alltaf jafnstór? Eru P og T takkarnir alltaf jákvæðir? Eru einhvers staðar sérkennilegir takkar, t.d. Margfaldir QRS komplexar, tvöfaldir P takkar, tvífasa P eða T takkar? Er þetta allt eðlilegt? Alli: Q sést ekki alls staðar, p takkar alltaf, misstórir milli skauta. P er alltaf jákvæður nema í aVR en T er neikvæður bæði í aVR og V1.

12-leiðslu EKG – Aðalsteinn Alli: Q sést ekki alls staðar, p takkar alltaf, misstórir milli skauta. P er alltaf jákvæður nema í aVR en T er neikvæður bæði í aVR og V1. Það er alltaf QRS á eftir P, alltaf P á eftir T og aldrei tveir eða fleiri P takkar í röð. Hvergi má finna QRS án P. P á að vera biphasic í V1, sést ekki vel en hann er það hérna.

12-leiðslu EKG – Aðalsteinn (V1-V6) Alli: Q sést ekki alls staðar, p takkar alltaf, misstórir milli skauta. P er alltaf jákvæður nema í aVR en T er neikvæður bæði í aVR og V1. Það er alltaf QRS á eftir P, alltaf P á eftir T og aldrei tveir eða fleiri P takkar í röð. Hvergi má finna QRS án P. P á að vera biphasic í V1, sést ekki vel en hann er það hérna.

12-leiðslu EKG – Steinþór Steini: Q sést ekki alls staðar, p takkar alltaf, misstórir milli skauta. P er alltaf jákvæður nema í aVR en T er neikvæður bæði í aVR og V1. Það er alltaf QRS á eftir P, alltaf P á eftir T og aldrei tveir eða fleiri P takkar í röð. Hvergi má finna QRS án P.

12-leiðslu EKG – Steinþór Steini: Q sést ekki alls staðar, p takkar alltaf, misstórir milli skauta. P er alltaf jákvæður nema í aVR en T er neikvæður bæði í aVR og V1. Það er alltaf QRS á eftir P, alltaf P á eftir T og aldrei tveir eða fleiri P takkar í röð. Hvergi má finna QRS án P.

Tímalengd þátta út frá 12-leiðslu EKG Þáttur: Steinþór: Aðalsteinn: Eðlileg gildi: P takki 80ms 50-100ms P-R interval 140ms 180ms 120-200ms QRS bil 120ms 60-100ms ST segment 60-160ms T takki 130-170ms QT interval 380ms 360ms 250-430ms Steinþór Aðalsteinn Sokolow index 3,0 mV 2,7 mV Lewis index 0,0 mV 1,35 mV

Mynstrið í 3-leiðslu EKG Koma tveir eða fleiri P-takkar í röð? Kemur einhvers staðar nýtt QRS án P-takka? Hvað myndi það merkja í hvoru tilfelli fyrir sig, ef síðari tveir möguleikarnir ættu sér stað? Fleiri P takkar í röð gætu bent til atrial flutter eða 2°eða 3° atrioventricular block. QRS án P-takka gæti bent til PJC(premature junctional contraction), PVC(premature ventricular contraction) eða 3° atrioventricular block

Tíðni/púls

Öxulstefna Steinþór: Aðalsteinn: Útreiknuð stefna: 20° 70° 45° 60° 15° Vektorar í lóðréttu plani   P QRS T I 0,1 0,4 0,3 0,85 0,5 II 1 0,35 0,2 0,75 III -0,05 -0,3 Útreiknuð stefna: 20° 70° 45° 60° 15° 50° Vektorar í láréttu plani R S V1 -1,45 -0,5 V2 0,55 -1,55 0,7 -0,9 V3 0,95 -0,95 1,95 -1 V4 1,8 -0,65 2,6 -0,8 V5 1,55 2,15 -0,45 V6 1,15 -0,15 1,35

Áhrifaþættir

Aðalsteinn Hjörleifsson Pétur Rafnsson Steinþór Árni Marteinsson EKG Labtutor æfing Aðalsteinn Hjörleifsson Pétur Rafnsson Steinþór Árni Marteinsson

Pétur EKG skaut I Óeðlilegur P takki. Þörf á 12-leiðslu EKG til að staðfesta frekar hvort eitthvað sé að eða ekki.

Pétur EKG skaut II Eðlilegt

Pétur EKG skaut III Eðlilegt

Handahreyfingar

Útreikningar skaut II Ákváðum að notast við skaut II á Pétri bæði vegna óeðlilegs P takka og stærra útslags.

Samanburður Helst í hjartslætti. Næstu 3 glærur sýna EKG sem þessar mælingar koma frá. Mismunur í amplitudes, Aðalsteinn með hæsta P & T amplitude, Pétur með hæsta R. QRS duration Aðalsteins töluvert lengra en hjá hinum PR interval Péturs lægra en hinna

Pétur skaut II

Aðalsteinn skaut II

Steinþór skaut II

Hjartahljóð Fyrra hljóðið fylgir QRS og seinna T takkanum. Lub/dub

Púls Púlsinn er mældur í fingri sem útskýrir töf miðað við QRS complex.

Mæling á undanförnum 2 glærum.

Case studies Óvenjuleg EKG 22/11/12 Case studies Óvenjuleg EKG Lífeðlisfræði B Aðalsteinn Hjörleifsson, Pétur Rafnsson, Steinþór Árni Marteinsson

Jeffrey Jeffrey, a 58-year-old man, was found to have an irregular pulse on physical examination. He had no symptoms, and no history of heart disease. Apart from his irregular pulse, nothing abnormal was found on physical examination. His BP was 135/85 mm Hg. EKG abnormalities: Óreglulegar afskautanir, hjartslátturinn er óreglulegur, stundum kemur aukaslag og í kjölfarið er lengra í næsta slag. Þegar aukaslag kemur vantar P-takka. Púls: Það vantar öðru hvoru einn og einn púls, næsti á eftir er þá gjarnan aðeins stærri. Tengsl púls og EKG: Þegar aukaslag kemur í rafritinu vantar einn púls. Lífeðlisfræðileg útskýring: Ástæðan fyrir að púls vantar er ekki endilega sú að sleglarnir dragist ekki saman, heldur er líklegast að nógur tími er ekki liðinn frá síðasta samdrætti svo blóðmagn í sleglum er ekki nægt til að framkalla mælanlegan púls. Premature junctional contraction (PJC): Aukaslag verður vegna afskautunar sem á uppruna sinn að rekja til frumu í AV node eða nágrenni hans. Þessi afskautun dreifist svo til slegla og veldur ótímabærri afskautun þeirra. Þekkja má PJC í sundur frá PAC með því að PAC hefur eðlilegan P-takka, en í þau skipti sem PJC hefur P-takka er afskautun í þráðum fyrir ofan AV node, þá sést hann öfugsnúinn þar sem afskautun er að fara upp í gáttir frá AV node.

Christopher Christopher, a 28-year-old man, noticed that occasionally he felt a thumping feeling in his chest when he was sitting quietly at work. These episodes occurred sporadically but could last for several hours or more. On examination, he was found to have an irregular pulse. He had no history of heart disease. His BP was 115/75 mm Hg. EKG abnormalities: Hér koma fram aukaslög líkt og hjá Jeffrey en QRS complexinn er ólíkur öllum öðrum og töluvert víðari. Lítið R, stórt S. Þetta bendir til þess að afskautunin sé ekki í sömu stefnu og hin slögin. Í kjölfar aukaslagsins mælist ekki púls, líkt og hjá Jeffrey. Að öðru leyti er eðlilegur púls. - sama og hitt Afskautun verður sem á uppruna sinn í frumu sem getur verið staðsett nánast hvar sem er á eftir AV-node í hjartarafrásinni. Þar með talið í hjartavöðvanum. Í flestum tilfellum er stefna afskautunnar önnur en í venjulegri afskautun. Þessi afskautun berst ekki aftur á bak í gegnum AV node frekar en önnur afskautun, afskautun frá SA-node og í gegnum gáttir er því eðlileg, P-bylgjan kemur á réttum tíma en fellur líklega inn í T-bylgjuna og sést því ekki/illa. Premature ventricular contraction, hjartsláttur hefst venjulega vegna afskautunnar í purkinje fibers frekar en AV node, einstaklingur missir úr slag, finnur fyrir palpations.

Sally Sally, a 43-year-old woman reported that she was suffering from attacks of 'palpitations'. These she described as fluttering feelings in the centre of her chest. The attacks lasted a variable time. During an attack she felt 'light-headed'. Some 10 years ago, she had a mitral valve commissurotomy (a surgical incision to relieve constriction of the mitral valve). At the time of examination she had a regular pulse rate of 76 bpm. Her BP was 125/85 mm Hg. Atrial fibrillation. Sjáum enga P takka, hraður og óreglulega óreglulegur púls. Sáum einnig eitthvað sem líktist ectopic ventricular slagi á (1:15) Púlsinn er óreglulega óreglulegur, inn á milli koma fram mörg slög og þeim fylgir í fyrstu sterkur púls en þeir sem koma í kjölfarið eru veikari. Styrkur fyrsta púlsins virðist tengjast tímanum sem líður á milli QRS complexa. Atrial fibrillation eða gáttatif. Rafboð frá SA node eru yfirgnæfð af óskipulögðum púlsum sem eiga upptök sín í atria. Inn á milli berast boð í gegnum AV node til slegla, en óreglulegur hjartsláttur slegla bendir til gáttatifs.

Ath. Þetta eina slag, ectopic? Premature slag? Artifact?

Marshall Marshall, a 59-year-old man, has a history of central chest pain that comes on with exercise and disappears again with rest. The pain radiates into his left arm. He has had episodes of this pain for 3 years but lately they have become more frequent and severe. The doctor noted that Marshall's radial pulse was basically regular in force and rhythm, though there was an occasional 'missed beat'. The rate was, on average, about 60/minute. No other abnormalities were detected. His BP was 155/ 105 mm Hg. Afbrigði í EKG ST depression blasir við og QT lenging er greinilega við nánari skoðun. Tengsl púls og rafrits Þau eru eðlileg, einn púls fyrir hvert slag í ekg ST depression bendir oftast til blóðþurrðar í hjartavöðva, miðað við þá sögu sem fylgir tilfellinu er kransæðastífla okkur til huga. Til að staðfesta greininguna þyrftum við 12 eða hugsanlega 15 leiðslu EKG