פאנל - שקיפות לאחר טעות מרכז המושב: פרופ' מאיר ברזיס המרכז לאיכות ובטיחות קלינית הדסה והאוניברסיטה העברית עו"ד אלונה סיגלר-הרכבי יועצת לחברת "ענבל" הקרן.

Slides:

Advertisements

Similar presentations

CURRENT SYSTEMS Patients Premium (100% health care dollar) 80% is Filtered Through the Following: Group A – 10%; Group B – 6%; Group C – 20%; Group D –

Advertisements

Prevention & Disclosure of Medical Error Dr. Ramadan Ibrahim Director Health Regulation Department Dubai Health Authority.

An Imperative for Performance Improvement

Safety Guidelines Illness and Injury Prevention Safety Guidelines Illness and Injury Prevention 2.01 Understand safety procedures 1.

Seeing safety through the patient’s eyes The trajectory of harm Charles Vincent Department of Experimental Psychology, Nuffield Department of Surgical.

Topics Impact of Managed Care on Medical Malpractice Hospital Exposure Base Policy Terms and Conditions Actuaries need to be aware of Medical Malpractice.

APOLOGISING FOR MEDICAL NEGLIGENCE The role of apology in Open Disclosure Professor Prue Vines, UNSW Law.

The Sorry Works! Coalition. Quotables “I would never introduce a doctor’s apology in court. It is my job to make a doctor look bad in front of a jury,

Explore the role of patient and family advisors Describe how to work with patients and family advisors Present tools to improve communicat ion among patients,

 For JMOs: a roadmap of capabilities expected by the end of prevocational training as the basis for safe independent practice  For educators: a map.

Ethics Committees and Medical Error Carol Bayley, PhD July 6, 2011 Ethics Champions Program.

Medical Malpractice: A Physician’s Perspective Kevin Biese, MD March 5 th, 2007.

1 Medical Errors and Patient Safety for Medical Educators Joseph L. Halbach, M.D., M.P.H. Associate Professor and Chairman Department of Family Medicine.

We Support! The Joint Commission’s National Patient Safety Goals Healthcare Technology Foundation The Joint Commission 2015 National Patient.

Tragedy Strikes – what next? Setting Up a Successful Patient Disclosure Program Timothy B McDonald, MD JD Professor, Anesthesiology and Pediatrics University.

Reporting on patient safety and medical errors Richard Smith Editor, BMJ

A DAY WITH THE JUDGES A Symposium Covering Medical,

Driving Better Safer Care 25 April Background Established May 2007 Independent – reporting directly to Minister for Health and Children Functions.

Learning about Safe Systems Dr. Maureen Baker CBE DM FRCGP Clinical Director for Patient Safety NHS Connecting for Health.

Leading a Patient Safety Program Madeleine Biondolillo, MD Massachusetts Department of Public Health Gordon Schiff, MD Brigham & Women’s Hospital; Harvard.

30 years of medical mistakes – what has changed? Miss J.E.Porter FRCS FCEM.

CONFIDENTIALITY The promise of NOT to share personal information inappropriately. Grounded in an individual’s right of privacy.  “DO NO HARM” Slide 2.

STRIMA Annual Conference, Lexington, KY Why Can’t State Risk Managers and University Risk Manager’s Be Friends? Louis Drapeau, University of Kentucky Scott.

Safety and Quality in Maternity Care

SAYING SORRY IN CLINICAL PRACTICE R. Gyaneshwar Combined UOF/Sathya Sai Service Organisations Fiji Medical Seminar August 16, 2009.

ADMINISTRATION SERIES: MEDICAL ERROR Jay Green Dr. Lisa Campfens March 11, 2010.

Negligence in Hospitals

Disclosure of Medical Errors AND Risk Management

Ethical Boundaries and Practices

Disclosing Medical Errors: 2008 and Beyond Wendy Levinson, MD Professor of Medicine University of Toronto.

Risk Communication: What is your experience in communication about risk?

The Royal College of Nursing Dolores McCormick Senior Professional Development Officer.

Ethical Boundaries and Practices Ethical issues and their implications in healthcare.

Essentials of Incident Reporting. An Incident (or Near Miss) is: “any unexpected or unintended event … that leads to (or could have led to) harm, loss.

LAUNCH: 12 November What is Open Disclosure? An open, consistent approach to communicating with patients when things go wrong in healthcare. This.

 The Quality Colloquiam at Harvard University Consumers as Partners in Advancing Patient Safety: We See Things You Don’t August 27, 2003 Cambridge,

Unit 2 Principles of Quality and Safety for HIT Improving Patient Safety Component 12/Unit21Health IT Workforce Curriculum.

ERNST & YOUNG LLP Improving Patient Safety and Protecting the Process April 2004.

What’s My Baby’s Bili? A New Take on Patient Partnership The Quality Colloquium On the Campus of Harvard University August 23, 2005 Cambridge, MA Marty.

Unit 3: Reliability, Culture of Safety, & HIT This material was developed by Johns Hopkins University, funded by the Department of Health and Human Services,

We Support! The Joint Commission’s National Patient Safety Goals Healthcare Technology Foundation The Joint Commission 2014 National Patient.

History of Health Information Technology in the U.S.

MPS: the world's leading medical defence organisation © MPS Litigation containment – apathy or affinity Graham Howarth:

Communication and Optimal Resolution (CANDOR) Toolkit Module 1: An Overview of the CANDOR Process.

Communicating with patients and/or carers about patient safety incidents - GOLD Workshop.

Just Culture. “Just Culture” aka “Blame- worthy” (Responsibility/Accountability)

Incident disclosure in the Netherlands: where do we stand? Arno Akkermans Berber Laarman Vrije Universiteit Amsterdam.

Clarifying "never events" and introducing "always events"

Patient Safety Take a little time to read through these slides, where a question is asked stop and consider it for a few moments before going on to the.

Value as an Organizing Strategic Framework Thomas H

Post Fellowship Skills Course

Critical Incident Management Team Peer Support Program

Incident handling and transparency Duty of candour

Developments in North America regarding Patient Safety – what the USA are doing?/what needs to be appraised? Professor Bob Phillips, MD MSPH FAAFP Vice.

Introduction to Insurance

Hadassah University Hospital

Patient and Families Following Medical Harm

Safety Guidelines Illness and Injury Prevention

Health Care Law and Compliance

Adverse events: Safe to report, safe to learn

Health Care Law and Compliance

Management and Communication

“the science and technologies involved in healthcare -- the knowledge, skills, care interventions, devices and drugs – have advanced more rapidly than.

Safety Guidelines Illness and Injury Prevention

Safety Guidelines Illness and Injury Prevention

A study of two UK hospitals found that 11% of admitted patients experienced adverse events of which 48% of these events were most likely preventable.

When the Swiss cheese aligns - Making a clinical error

Presentation transcript:

פאנל - שקיפות לאחר טעות מרכז המושב: פרופ' מאיר ברזיס המרכז לאיכות ובטיחות קלינית הדסה והאוניברסיטה העברית עו"ד אלונה סיגלר-הרכבי יועצת לחברת "ענבל" הקרן הפנימית לביטוחי הממשלה ומייצגת תובעים עו"ד דורון כספי משרד עו"ד כספי, סרור ושות', מייצג נפגעי רשלנות רפואית ד"ר יותם בנזימן, מרצה בכיר לפילוסופיה, מכללת ספיר והמח' למדע המדינה באוניברסיטה העברית מי צריך לקבוע מה היא איכות: מטפל? מטופל?, מנהל? מבטח? משרד בריאות? עתונאי? שופט? כנס "אתיקה ומשפט בבריאות: השראה, יריבות ודיאלוג" 18-19.12.11 U N E S C O Chair in Bioethics 1 1

עדות אימא שכולה מטעויות רפואיות

האם תרבות של שקיפות אפשרית? הטעויות שלאחר הטעות האשמת הקצה המבצע הטיה של ראיה למפרע הסתרת מידע מבושה ומחשש תביעה כל זה מונע תיקון המערכת למניעת הטעות הבאה שיקום הצוות שיקום אמון החולה והמשפחה Increasing mistrust and tension. We cannot stop this social trend. Perhaps it’s time to redesign medical training and practice. הבעת צער והתנצלות, שקיפות מלאה עם הבטחה לחקור ולתקן 4

לימוד מכשלים: מפתח לאמינות “High reliability systems are preoccupied with things that have gone wrong” U.S. Navy Nuclear Submarines Aircraft Carriers Becoming a High Reliability Organization: Operational Advice for Hospital Leaders Agency for HealthCare Research & Quality Publication 2008 כל כשל הוא אוצר למידה והזדמנות לשיפור

Tell the truth and tell it fast אמור את האמת ואמור אותה מהר N. Augustine. Crisis Management Harvard Business Review 2000 L. Leape. The Reporting of Adverse Events. NEJM 2002 6

MEDICALLY INDUCED TRAUMA SUPPORT SERVICES סיפורי הצלחה של שקיפות חולה שנותחה בבוסטון (ב-BWH) עברה החייאה במהלך הניתוח אבל לא דווח לה עד שבניגוד להנחית הנהלת בית החולים הרופא המרדים סיפר לה... הם הקימו ביחד ארגון תומך: MEDICALLY INDUCED TRAUMA SUPPORT SERVICES www.mitss.org

שלט גדול בכניסה לבית החולים: "אנחנו יכולים לטעות" הצלחת מדיניות של שקיפות שקיפות מלאה עם פיצוי הוגן לחולים הורידה כעסים, תביעות, ועלויות תביעות שלט גדול בכניסה לבית החולים: "אנחנו יכולים לטעות" “Legal damages went down” “You don’t loose money being honest” “Most patients understand doctors can make mistakes. What they can’t understand, is lying and covering up” Risk management: Extreme honesty may be the best policy Ann Intern Med 1999

ניסיון בארה"ב, קנדה, אוסטרליה ואנגליה Ann Intern Med 2010 JAMA 2006 A Better Approach to Medical Malpractice Claims? The University of Michigan Experience “…an honest, principle-driven approach to claims is better for all those involved—the patient, the healthcare providers, the institution, future patients, and even the lawyers” J Health & Life Sciences Law 2009 לאחר אירוע, שקיפות טובה לכל המעורבים: החולה, המטפל, הארגון, חולים עתידיים וגם עורכי הדין 9 9

נדרשת מנהיגות, עם צוות תומך, הכשרה וחינוך אתגרים וחסמים חשש מתביעה תרבות האשמה והסתרה בארגון העדר מיומנות תקשורת בקרב הצוות חשש הצוות שהגילוי יגרום לסבל לחולה ספקות שמדיניות שקיפות מועילה התנצלות לא כנה או לא מלאה נדרשת מנהיגות, עם צוות תומך, הכשרה וחינוך What Prevents Incident Disclosure, and What Can Be Done to Promote It? The Joint Commission Journal on Quality and Patient Safety. 2011 Patients’ & family members’ views on how clinicians enact and how they should enact incident disclosure. BMJ 2011

מה בישראל? "יתירה מכך: לעיתים קרובות, החולה שטופל אינו מבקש פיצויים. כל שמבקש החולה הוא לדעת מה אירע, תוך קבלת הסבר אישי ונטילת אחריות אישית על ידי האחראי למחדל; כן מבקש החולה לוודא שננקטו האמצעים הדרושים כדי שחולה בעתיד לא ייפגע באותו אופן שבו הוא נפגע. אכן, לעיתים דווקא הפתיחות והגילוי ביחסים שבין חולה ורופא, הבאים בעקבות בדיקה פנימית הוגנת ופתוחה, הם עשויים למנוע תביעות" פרופ' א. ברק הדסה נגד גלעד, רע"א 1412/94

פאנל - שקיפות לאחר טעות מרכז המושב: פרופ' מאיר ברזיס המרכז לאיכות ובטיחות קלינית הדסה והאוניברסיטה העברית עו"ד אלונה סיגלר-הרכבי יועצת לחברת "ענבל" הקרן הפנימית לביטוחי הממשלה ומייצגת תובעים עו"ד דורון כספי משרד עו"ד כספי, סרור ושות', מייצג נפגעי רשלנות רפואית ד"ר יותם בנזימן, מרצה בכיר לפילוסופיה, מכללת ספיר והמח' למדע המדינה באוניברסיטה העברית מי צריך לקבוע מה היא איכות: מטפל? מטופל?, מנהל? מבטח? משרד בריאות? עתונאי? שופט? כנס "אתיקה ומשפט בבריאות: השראה, יריבות ודיאלוג" 18-19.12.11 U N E S C O Chair in Bioethics 15 15

מן המקום שבו אנו צודקים לא יצמחו לעולם פרחים באביב יהודה עמיחי א-לוהים אינו מבקש מילדיו שלא לטעות. א-לוהים מבקש מאיתנו רק להכיר בשגיאותינו וללמוד מהן. הסליחה טבועה במבנה היקום. רב יונתן זקס לרפא עולם שבור - על אתיקה של אחריות מי צריך לקבוע מה היא איכות: מטפל? מטופל?, מנהל? מבטח? משרד בריאות? עתונאי? שופט? 16 16